Definició

L’estrabisme consisteix en la desviació d’un ull, és a dir, la pèrdua del paral·lelisme que normalment mantenen els eixos visuals d’ambdós ulls gràcies al qual s’adrecen al mateix objecte. Segons el cas, es manifesta amb visió doble o amb ambliopia, que consisteix en la pèrdua d’agudesa visual de l’ull desviat.

La direcció de la mirada d’un ull, l’eix òptic, es pot modificar gràcies a l’acció dels sis músculs extrínsecs que s’insereixen en la superfície externa del globus ocular. L’acció coordinada dels músculs extrínsecs d’ambdós ulls permet que llurs eixos òptics s’adrecin cap al mateix objecte que hom vol veure, cosa que s’anomena paral·lelisme ocular. Així, a cada retina es formarà gairebé la mateixa imatge. Al cervell, ambdues imatges es fonen en una de sola i s’aconsegueix una visió binocular, és a dir, la percepció d’una sola imatge produïda amb l’aportació dels estímuls rebuts dels dos ulls. Quan per alguna raó l’acció dels músculs oculars no és la correcta, el paral·lelisme ocular es perd, i es manifesta l’estrabisme. Per tant, s’esdevé l’alteració de la visió binocular.

Freqüència

L’estrabisme és una alteració molt freqüent. Afecta aproximadament un 4% de la població. En la majoria dels casos, la desviació ocular es presenta en la infància, durant els primers anys de vida.

Tipus

Hi ha diferents tipus d’estrabisme que poden ésser classificats d’acord amb criteris diversos. Descriptivament, hom en pot diferenciar segons la direcció en què s’orienta l’ull desviat en relació amb l’ull que es fixa en un objecte determinat. Així, si es desvia cap endins, es parla d’estrabisme convergent o esotropia. Si es desvia cap enfora, rep el nom d’estrabisme divergent o exotropia. I es parla d’estrabisme vertical quan es desvia cap amunt —hipertropia— o cap avall —hipotropia—.

Tanmateix, però, la classificació més important es basa en l’angle de la desviació existent entre els dos ulls, segons si roman constant o varia d’acord amb les diferents direccions que adopti la mirada. Així, es parla d’estrabisme concomitant, quan l’angle de desviació dels ulls es manté constant en totes les direccions de la mirada, i d’estrabisme paralític o no concomitant, quan l’angle de desviació ocular depèn de la direcció de la mirada. La diferència està en el fet que en l’estrabisme concomitant, el més comú, els músculs oculars mantenen llur funcionalitat, mentre que en el paralític n’hi ha algun de desactivat. Així, en l’estrabisme paralític, la desviació ocular és més accentuada quan la mirada es dirigeix al camp d’acció del múscul afectat.

D’altra banda, quan l’estrabisme és concomitant, hom en pot diferenciar diversos tipus. Així, quan sempre es desvia el mateix ull, hom parla d’estrabisme monolateral o unilateral. En canvi, si unes vegades es desvia un ull i altres vegades l’altre, s’anomena estrabisme alternant. Igualment, la desviació de l’ull pot ésser permanent o bé intermitent, quan hi ha èpoques en què es presenta una desviació ocular i d’altres en què es manté el paral·lelisme ocular. En darrer lloc, hom pot diferenciar entre l’estrabisme manifest, quan la desviació ocular és notable en tot moment, i l’estrabisme latent o heterofòria, quan només s’esdevé en unes circumstàncies determinades, com per exemple després d’haver llegit molta estona.

Causes

La causa de la desviació ocular és diferent segons el tipus d’estrabisme de què es tracti. En el cas de l’estrabisme paralític la causa pot consistir en la fallada funcional d’algun múscul extrínsec, en l’alteració d’algun dels nervis que regeixen els moviments musculars de l’ull, o bé en alguna alteració del tronc encefàlic, on tenen el nucli d’origen els nervis oculars. Les paràlisis congènites, presents des del naixement, poden ésser degudes a un traumatisme obstètric o a una malformació anatòmica. Les paràlisis adquirides, que es poden presentar en qualsevol època de la vida, poden ésser causades per traumatismes cranials, encefalitis, meningitis, esclerosi múltiple, miastènia greu, tumors intracranials o accident vascular cerebral.

Si es tracta d’un estrabisme concomitant, hom sol diferenciar entre l’essencial i el funcional.

La causa de l’estrabisme concomitant essencial no és coneguda íntimament. En aquest cas, tots els músculs oculars mantenen llur funcionalitat, però hi ha una fallada de la coordinació, de manera que n’hi ha algun de més contret o relaxat del que hauria d’ésser perquè la mirada fos paral·lela. S’ha determinat una tendència hereditària en aquest tipus d’estrabisme, i per això afecta diversos membres de la mateixa família.

D’altra banda, la causa de l’estrabisme concomitant funcional està en l’existència d’un defecte de la retracció ocular, com ara la hipermetropia o la miopia. En el cas de la hipermetropia, com que hi ha una dificultat de visió propera, es força el mecanisme de convergència ocular per tal de fixar la mirada a prop dels ulls. Així, com s’esdevé quan hom intenta de fixar la mirada en apropar excessivament algun objecte a l’ull, es produeix una desviació ocular cap endins, és a dir, que es presenta un estrabisme convergent. En el cas de la miopia, com que no es requereix un ús excessiu dels mecanismes d’adaptació i convergència, no és estrany que els músculs oculars estiguin debilitats per aquesta raó. Per això, de vegades un ull es desvia cap enfora, i es presenta un estrabisme divergent.

Manifestacions i evolució

Les manifestacions de l’estrabisme són molt diferents segons el moment d’aparició, perquè depenen del grau de maduració neurològica de la persona que n’és afectada.

L’estrabisme paralític es pot presentar en qualsevol edat, bé que en general afecta persones adultes. En aquest cas, en la retina de cadascun dels ulls es forma una imatge diferent que el cervell no pot fondre en una de sola. Per tant, es manifesta una visió doble, molt molesta, que de vegades s’acompanya de vertigen, nàusees i vòmits. La persona que n’és afectada tendeix a tancar un ull per evitar la molèstia, o bé inclina el cap per tal d’afavorir la mirada en la direcció en què no pot fer-ho l’ull desviat. Segons l’origen de l’alteració, l’estrabisme pot persistir indefinidament. En molts casos, però, és degut a una alteració transitòria que se soluciona al cap d’uns mesos, de manera que desapareix la paràlisi ocular i, per tant, l’estrabisme.

L’estrabisme concomitant es manifesta en els primers anys de vida, en general entre 2 anys i 3, però és possible que no sigui gaire evident i que passi inadvertit durant un temps, que de vegades és prolongat. Cap a sis mesos d’edat, el sistema neurològic és encara molt immadur, i és del tot normal que algun ull presenti una desviació esporàdica. Això no obstant, quan és permanent sempre posa de manifest una anormalitat, perquè significa que hi ha un estrabisme paralític. Igualment, quan després de sis mesos d’edat hom observa la desviació d’un ull, sempre significa l’existència d’un estrabisme. En alguns casos és possible que es desviï un ull i de vegades l’altre, si l’estrabisme és alternant, o bé que es desviï sempre el mateix, quan l’estrabisme és unilateral. Però si l’afecció és intermitent, l’ull només es desviarà durant unes èpoques determinades, i quan és latent es desvia solament en uns moments determinats. De totes maneres, independentment del tipus de desviació i la forma de presentació, sempre cal efectuar una revisió oftalmològica que n’efectuï la diagnosi.

En l’infant, l’estrabisme no provoca una visió doble, perquè el sistema nerviós, encara immadur, reacciona d’una manera especial pel fet que el mecanisme de fusió de les imatges procedents dels dos ulls es desenvolupa en els primers anys de vida i tan sols funciona normalment quan les imatges que es formen en ambdues retines és similar, sobretot les que es formen a la zona de màxima visió, la màcula lútia. Quan arriben dues imatges diferents al cervell s’esdevé una supressió, és a dir, que la imatge procedent de Full desviat no és captada i solament es percep la que procedeix de l’ull no desviat. Quan l’estrabisme és alternant, se suprimeix de vegades la imatge que prové d’un ull i, en alguns casos, la de l’altre. Així, ambdós ulls mantenen una agudesa visual normal. Tanmateix, però, quan l’estrabisme esdevé unilateral i permanent, la imatge que prové de l’ull desviat és suprimida sempre i es presenta una ambliopia, és a dir, una pèrdua d’agudesa visual permanent en l’ull desviat. De vegades, la correspondència normal entre les diverses parts de les dues retines es modifica, i es produeix una correspondència retinal anòmala. En aquest cas, en l’ull desviat hi ha una pèrdua completa de visió a la zona de la màcula lútia, que és la de més visió, i es capta la imatge en una zona perifèrica de la retina, amb la disminució consegüent de l’agudesa visual. Aquests mecanismes, en un primer moment, són reversibles, és a dir que amb un tractament adequat es poden modificar, i hom pot recuperar per tant la visió normal en l’ull desviat. Quan no s’hi aplica un tractament fins a vuit anys, la pèrdua visual sol ésser definitiva. Per això les persones adultes que en són afectades des que eren infants no tenen una visió doble, perquè l’ull desviat és ambliop, ha perdut l’agudesa visual que li correspon. Així, aquestes persones només tenen la visió de l’ull no desviat.

És habitual que l’infant no adverteixi cap molèstia, perquè es pot haver acostumat a veure-hi amb un sol ull. De vegades, la desviació ocular no és gaire manifesta, i els adults la detecten per algun signe indirecte; per exemple és possible que l’infant inclini molt el cap quan ha de realitzar alguna tasca en què és important la visió, com ara llegir, escriure, dibuixar o mirar la televisió. Així, intenten de reduir els inconvenients que la desviació ocular comporta.

Diagnosi

La diagnosi de l’estrabisme és molt evident i senzilla quan es tracta d’un estrabisme paralític en un adult. En els infants ja és més complexa, però sempre es pot determinar si hi ha una desviació ocular. En tots els casos, hom efectua un examen de l’agudesa visual amb optotips especials si es tracta d’un infant petit. Així, hom pot detectar l’existència d’una disminució de l’agudesa visual o bé si hi ha un defecte de refracció com és la hipermetropia, que podria ésser l’origen de l’estrabisme.

L’avaluació de la capacitat de moviment ocular és efectuada a partir de l’observació del manteniment del paral·lelisme ocular en les diverses direccions de la mirada. Igualment, hom recorre a la prova de fixació o covertest. Es tracta d’un examen senzill que es realitza tapant un ull i observant els moviments que realitza el que queda destapat. Per a la determinació de l’angle de desviació ocular, hom recorre a diversos procediments. Per exemple, es mesura segons les imatges reflectides en la còrnia que provenen d’un aparell anomenat creu de Maddox, una escala graduada en forma de creu al centre de la qual hi ha una font lluminosa. La persona que se sotmet a la prova s’asseu a una distància determinada i fixa la mirada en la llum. El metge s’asseu davant per davant i observa el reflex de la llum en les còrnies del pacient. A continuació, desplaça un dit cap a un costat de l’escala i demana a la persona que el segueixi amb la mirada. Quan la llum de l’aparell es reflecteix al centre de la pupil·la de l’ull que no és emprat en la fixació, queda determinat l’angle de la desviació, segons la graduació on es manté en aquest moment l’índex del metge. Igualment, l’angle de desviació pot ésser estipulat anteposant a l’ull desviat vidres prismàtics de graduació diferent fins a comprovar quin és el que corregeix el defecte.

En els infants, a partir de quatre anys, es pot emprar un aparell anomenat sinoptòfor. Aquest instrument té dos braços articulats, cadascun dels quals porta un visor que ofereix una imatge diferent. Un d’ells, per exemple, mostra un lleó i l’altre una gàbia. L’infant ha de mirar a través dels dos visors i, movent els braços de l’aparell, ha d’arribar a veure ambdues imatges foses; en aquest cas, el lleó dins la gàbia. L’angle de desviació ocular s’obté partint del grau en què el nen ha hagut de girar els braços del sinoptòfor.

Hi ha també altres exploracions per a determinar el grau de fusió d’imatges, de visió binocular i de visió estereoscòpica. S’efectuen amb diversos aparells i dispositius i, bé que la interpretació de les dades que se n’obtenen és complexa, no representen cap incomoditat per a l’infant que s’hi sotmet.

Tractament

El tractament d’aquesta alteració varia segons el cas, perquè depèn de l’edat de la persona que n’és afectada i del grau de pèrdua visual. En primer lloc, l’objectiu és de procurar una recuperació de la visió perduda i, després, la correcció de la desviació ocular.

Quan l’origen està en un defecte de refracció, com és ara la hipermetropia, hom pot recórrer a l’ús de lents apropiades. Així, sovint és possible de solucionar l’estrabisme, perquè la musculatura ocular recupera la seva funcionalitat normal.

Quan hi ha una ambliopia, el defecte es pot corregir segons l’edat en què s’inicia el tractament. En general, quan es comença abans de vuit anys, hom pot recuperar la visió adequada en l’ull ambliop. A partir d’aquesta edat, els resultats són menys favorables, i, quan es tracta d’adults, la visió es considera perduda de manera definitiva.

Per tal de recuperar una visió normal en l’ull ambliop, hom recorre al tractament d’oclusió, a través del qual s’impedeix la visió d’un ull o de l’altre, amb l’ús d’un pegat que cobreixi l’ull o que s’adapti a unes ulleres.

L’ull que ha d’ésser tapat, com també la durada de l’oclusió, varia segons el cas. Així, per exemple, en primer lloc es tapa l’ull no desviat, el que té una agudesa visual normal. D’aquesta manera, en no poder comptar amb la visió d’aquest ull, el cervell es veu forçat a recuperar la imatge de l’ull desviat que havia suprimit. D’altra banda, per tal de no afavorir una pèrdua visual de l’ull no desviat durant alguns períodes es tapa l’ull desviat. Per tant, hom tapa un ull i l’altre alternativament, d’acord amb les característiques concretes del cas que es presenta.

Per tal d’estimular la visió de l’ull ambliop, hom recorre també a un tractament anomenat pleòptica. Aquest procediment consisteix a estimular la zona de màxima sensibilitat de la retina, la màcula, amb una sèrie de llums especials. Alhora, les llums enlluernen les zones en què es formen les imatges anormalment. El tractament requereix diverses sessions diàries durant uns quants dies; per això, de vegades, cal l’ingrés hospitalari de l’infant una temporada breu.

Quan la visió de l’ull ambliop ha estat recuperada, hom procedeix a la correcció de la desviació ocular. De vegades, això s’aconsegueix amb l’ortòptica, és a dir, la realització d’uns exercicis especials que desenvolupen la capacitat de fusió de les imatges. Així, es pot recórrer al sinoptòfor, descrit anteriorment.

En aquest cas, un cop l’infant aconsegueix de veure superposades les imatges que rep d’ambdós ulls, es mouen els braços de l’aparell progressivament fins que ho pot fer mantenint la mirada paral·lela. Si amb aquests exercicis visuals no se soluciona la desviació, hom recorre a la cirurgia. En la intervenció quirúrgica, és modificada la inserció d’algun múscul extrínsec, de manera que la seva acció permeti un paral·lelisme ocular. En els infants més grans i els adults, la cirurgia només té un objectiu estètic, perquè la visió de l’ull ambliop és irrecuperable.

En el tractament de l’estrabisme paralític hom pot emprar lents prismàtiques, que desvien la direcció dels raigs lluminosos i permeten que incideixin de manera adequada en l’ull desviat. Quan la desviació no se soluciona espontàniament o si es presenta un estrabisme paralític congènit, hom recorre a la cirurgia.