Definició
La miopia és un defecte de la refracció ocular en què les imatges procedents dels objectes distants són enfocades davant la retina, la capa sensorial de l’ull, i que es manifesta essencialment amb una visió llunyana borrosa.
Freqüència i edat
La miopia és una alteració molt freqüent. Es calcula que més del 15% de la població n’és afectada.
Aquest defecte se sol presentar a la fi de la infància i es va accentuant progressivament fins que s’estabilitza cap a 20 anys o 25. També és possible, però, que es presenti en altres edats o que evolucioni durant períodes més prolongats.
Causes
La miopia és un defecte de la refracció ocular, és a dir, una alteració dels mecanismes gràcies als quals, en condicions normals, els raigs de llum que penetren per la pupil·la s’enfoquen en la capa retinal i possibiliten una visió nítida dels objectes. En el cas de la miopia, els raigs lluminosos procedents dels objectes distants convergeixen davant la retina, en algun punt de l’humor vitri. Aquest defecte pot ésser degut a causes diverses.
La causa més freqüent de miopia és que el globus ocular tingui un diàmetre anteroposterior superior al que és comú. Així, per bé que les estructures oculars tenen un poder de refracció normal, els raigs lluminosos procedents dels objectes llunyans convergeixen en el punt en què normalment se situaria la retina, però en aquest cas es localitza més enrere del que és habitual. En canvi, els raigs lluminosos procedents dels objectes propers són enfocats en la superfície de la retina, gairebé sense que calgui el mecanisme d’adaptació del cristal·lí, necessari quan l’ull té les dimensions acostumades.
En condicions normals, quan acaba el creixement del globus ocular, el diàmetre anteroposterior és d’uns 24,3 mm. Així, gràcies al poder de refracció del globus ocular, d’unes seixanta diòptries, els raigs lluminosos procedents dels objectes llunyans convergeixen en la superfície de la retina. Tanmateix, però, la grandària de l’ull és variable, perquè depèn de condicionants genètics, i, en certa mesura, es poden modificar per una sèrie de factors ambientals. Així, doncs, l’origen d’un ull allargat pot ésser divers. Habitualment, l’origen consisteix en una alteració genètica per la qual l’ull ateny una dimensió superior a la normal. Com que l’alteració genètica és hereditària, la miopia és habitual entre els membres d’una mateixa família. Entre els factors ambientals involucrats destaca l’excés d’esforç visual, especialment l’efectuat durant la infància, com ara el que representa la realització dels deures escolars durant períodes prolongats en unes condicions d’il·luminació precàries i amb unes postures inadequades.
Una altra causa de miopia, molt menys habitual, consisteix en un excés del poder de refracció de les estructures oculars, com ara la còrnia o el cristal·lí. Així, els raigs lluminosos procedents dels objectes llunyans seran concentrats davant la retina, per bé que aquesta es trobi situada en la seva posició normal. Entre d’altres possibles orígens de la miopia, destaca una curvatura de la còrnia superior al que és habitual, un espasme del múscul ciliar que regeix el mecanisme d’adaptació del cristal·lí o les modificacions del teixit del cristal·lí que generalment es presenten en el desenvolupament de la cataracta.
Tipus
La miopia pot ésser classificada segons el grau del defecte visual que es pot determinar d’acord amb el poder de refracció d’una lent esfèrica còncava que, situada davant l’ull, corregeixi el defecte i permeti que les imatges s’enfoquin en la superfície de la retina. La unitat de mesura de la potència d’un sistema òptic és anomenada diòptria, i correspon al poder de refracció d’una lent que desvia els raigs de llum que hi arriben paral·lelament i els concentra en un punt situat a un metre darrere ella mateixa. Per tant, els graus de miopia són estipulats en diòptries. Es considera miopia lleu o baixa el defecte que requereix una correcció no superior a les tres diòptries; miopia moderada o mitjana quan requereix una correcció entre tres diòptries i sis, i miopia elevada quan la correcció ha d’ésser superior a sis diòptries.
D’altra banda, hom classifica també la miopia segons l’evolució del defecte. En la majoria dels casos, la miopia es desenvolupa en la infància i es va accentuant fins a l’acabament de la pubertat, o poc després, fins que arriba a un grau moderat en què es manté estable. Aquest tipus de miopia és anomenada miopia simple o estacionaria, i també rep el nom de miopia escolar. En un percentatge molt inferior, l’alteració es va accentuant al llarg dels anys, amb més o menys intensitat, però sense interrompre’s en cap moment. Aleshores s’anomena miopia progressiva, i, si és molt elevada i afavoreix complicacions, és anomenada miopia degenerativa o maligna.
Manifestacions
En la majoria dels casos, l’única manifestació de la miopia és una visió imperfecta a distància, és a dir, una percepció borrosa dels objectes llunyans a l’ull. En canvi, la visió propera és perfecta, fins i tot superior al que és considerat normal en algunes ocasions.
La dificultat en la visió llunyana és senzilla d’identificar quan la persona que n’és afectada és adulta. Això no obstant, quan es tracta d’infants no és tan senzill, perquè els nens no tenen una referència clara del que és lògic de veure nítidament, de manera que estranyament s’adonen ells mateixos que hi veuen malament. Així, és molt habitual que siguin els adults els qui detectin el defecte visual de l’infant, especialment els pares i els mestres. Per exemple, és freqüent que els mestres s’adonin que l’infant no copia correctament el que hi ha escrit a la pissarra, cosa que fins i tot pot ésser l’origen d’un endarreriment escolar, i no és estrany que hom descobreixi aquest defecte en efectuar una revisió mèdica. Entre els signes que poden orientar els pares, hi ha el fet que l’infant s’acosti exageradament a la pantalla del televisor o bé que s’atansi massa els llibres a la cara. D’altra banda, un signe molt habitual en la persona miop és que corrugui les celles i acluqui una mica els ulls per tal de distingir amb més precisió un objecte llunyà. Aquest signe, justament, és el que originà el nom de l’alteració, la miopia, expressió que prové d’una paraula grega que significa tancar l’ull. Aquest gest, que es realitza voluntàriament, però que també s’esdevé de manera reflexa, inconscient, és degut al fet que en mantenir les parpelles semitancades hom evita l’entrada a l’interior de l’ull dels raigs lluminosos procedents dels objectes situats a la perifèria del que es vol distingir. D’aquesta manera, la visió se centra més en un objecte determinat que pot ésser vist més clarament, i en certa mesura el defecte s’atenua.
Quan la miopia és accentuada, habitualment hi ha d’altres manifestacions a més del defecte de visió llunyana. Així, per exemple, l’esforç excessiu que representa per als músculs de les parpelles i el front el fet de mantenir els ulls mig aclucats, que pot causar mal de cap. Fins i tot és possible que al vespre les parpelles estiguin irritades, que la conjuntiva s’irriti i s’envermelleixi i que sorgeixi un cert grau de fotofòbia o rebuig de la claror.
En alguns casos de miopia elevada, a causa de la grandària exagerada del globus ocular, els músculs extrínsecs de l’ull s’aprimen i són febles. Per tant, la capacitat de moviment del globus ocular experimenta una certa limitació i, a més, es troba per sota de la posició que ocuparia normalment. Així, es pot observar una major part de l’escleròtica en la fenedura palpebral.
Una altra característica de la miopia és que l’ull no ha de recórrer, en una mesura superior, al mecanisme d’adaptació del cristal·lí pér tal d’enfocar els objectes propers. Com que el mecanisme d’adaptació va lligat directament al mecanisme de convergència ocular, gràcies al qual els músculs extrínsecs forcen la mirada per tal de centrar-la en un objecte proper, aquests músculs són poc eficaços. Per tant, no és estrany que la coordinació dels músculs extrínsecs no sigui perfecta i que n’hi hagi algun que falli en un moment determinat, de manera que un dels ulls es desvia cap enfora. Aquesta alteració és anomenada estrabisme divergent.
El defecte de visió llunyana, especialment en els casos greus, se sol acompanyar de l’aparició de taques visuals, el tipus i l’origen de les quals és divers. Un tipus de taques visuals són els anomenats punts foscos que es desplacen pel camp visual, deguts generalment a petites hemorràgies o enterboliments de l’humor vitri. Aquestes taques no tenen cap repercussió desfavorable, de manera que cal no fixar-s’hi i evitar que pertorbin la vida quotidiana. D’altres taques, com ara els centelleigs lluminosos, poden ésser degudes a una possible complicació de la miopia, el despreniment de retina.
Evolució i complicacions
L’evolució de la miopia és variable d’un cas a un altre. Això no obstant, hom diferencia dos tipus d’evolució característics. La miopia estacionaria se sol accentuar fins a 20 o 25 anys, sense causar més alteracions que el defecte visual, o si de cas molèsties com ara mal de cap, i es manté estable al llarg de tota la vida. En la miopia progressiva, però, l’evolució és constant, perquè l’ull continua creixent indefinidament, de manera que s’afavoreixen les complicacions.
Quan l’ull ha crescut molt, les capes del globus ocular es troben molt disteses i poden patir diverses alteracions. Així, és possible que els vasos sanguinis coroides o retinals estiguin tan allargats que s’esquincin i provoquin hemorràgies, en general de poca intensitat. De totes maneres, aquestes alteracions vasculars generen una desnutrició de les estructures, que es poden debilitar. Si una porció de la retina no rep una irrigació adequada, se’n pot alterar la capacitat perceptiva, cosa que provoca la pèrdua d’un sector del camp visual. De vegades, es tracta d’una porció de camp visual perifèric que pot passar inadvertida durant molt de temps, mentre que, en d’altres casos, es tracta de la regió macular de la retina, de manera que s’esdevé una notable disminució de l’agudesa visual.
D’altra banda, és possible que es produeixi un despreniment de retina. Aquesta complicació és deguda al fet que, a causa de la grandària considerable del globus ocular, l’humor vitri situat davant la retina en fa tracció i pot provocar un esquinçament, cosa que possibilita la separació de les capes retinals. El despreniment de retina, l’evolució del qual pot ocasionar la ceguesa completa de l’ull que n’és afectat, és afavorit sovint per traumatismes que provoquen un esquinçament retinal.
Una altra complicació possible, que s’esdevé en els infants que presenten una miopia de grau molt diferent en un ull i l’altre, és que perdin agudesa visual. En aquest cas, com que el cervell rep imatges molt diferents d’un ull i de l’altre, no les pot fusionar i suprimeix la menys nítida, és a dir, la de l’ull més miop. Aquesta alteració funcional, anomenada ambliopia, es manifesta quan l’afectat és un infant i el seu sistema nerviós no ha madurat del tot. Si el defecte no és corregit de la manera adequada, la pèrdua visual pot passar a ésser definitiva.
Diagnosi i tractament
La diagnosi de la miopia és simple, perquè es posa de manifest a partir de l’examen de l’agudesa visual. Quan es tracta d’infants petits que no poden col·laborar en aquesta prova, que és subjectiva, el defecte visual és detectat a través d’una altra prova, en aquest cas objectiva: l’esquiascòpia. Així, el metge observa els desplaçaments d’un raig lluminós en la retina a través de l’oftalmoscòpia, que permet de deduir d’una manera força precisa el grau del defecte. De vegades cal efectuar altres exàmens complementaris, com l’oftalmoscòpia o l’examen del camp visual, per tal de precisar l’origen de la pèrdua visual o bé per determinar l’existència de complicacions.
El tractament de la miopia és efectuat amb l’ús de lents esfèriques còncaves de poder divergent, és a dir, que separen els raigs lluminosos que les travessen. Així, col·locades davant l’ull, separen prou els raigs lluminosos perquè els elements de refracció de l’ull, amb llur poder de convergència, aconsegueixin d’enfocar-los correctament en la superfície de la retina. La determinació del grau de correcció necessari per a aconseguir una visió perfecta és efectuada amb el mateix procediment de l’examen de l’agudesa visual. Així, la persona que se sotmet a la prova observa un optotip i assenyala els símbols que no pot discriminar perquè són petits. Aleshores hom procedeix a col·locar lents davant l’ull de l’afectat amb diversos poders de refracció, de manera que es pot determinar quina és la més convenient per a aconseguir una agudesa visual superior.
D’altra banda, les lents poden consistir tant en cristalls muntats en unes ulleres com en lents de contacte, per bé que la indicació d’una modalitat o l’altra varia segons el cas. Quan la miopia és inferior a cinc diòptries, la millora de l’agudesa visual s’aconsegueix tant amb les lents de contacte com amb les ulleres, de manera que l’elecció té una base del tot estètica. En canvi, quan es tracta de miopies més elevades, les lents de contacte milloren més l’agudesa visual perquè se situen gairebé en contacte amb la superfície ocular, mentre que les ulleres s’han de situar més lluny. D’altra banda, l’ús de lents còncaves genera una disminució de la grandària en què es percep la imatge dels objectes. Quan la diferència de diòptries necessàries per a la correcció dels ulls no sobrepassi les tres diòptries, això no representa cap problema, ja que la diferència de grandària de les imatges transmeses pels dos ulls al cervell no en dificulta la fusió. En canvi, si la diferència és superior a tres diòptries, l’ús d’ulleres no permet una fusió adequada de les imatges al cervell, de manera que cal emprar lents de contacte. Independentment del fet que hom utilitzi ulleres o lents de contacte, en general es recomana d’emprar-les de manera continuada, tant per a mirar de lluny com de la vora.
D’altra banda, la miopia pot ésser també corregida amb procediments quirúrgics. Hi ha diverses tècniques que poden ésser útils en la correcció del defecte. Entre d’altres, hi ha l’anomenada queratotomia radiada, una operació que consisteix en la realització d’una sèrie de talls en la superfície de la còrnia, amb una disposició radial. Quan aquests talls cicatritzen, la curvatura de la còrnia disminueix i s’aplana, de manera que minva el diàmetre anteroposterior de l’ull, l’excessiva longitud del qual és l’origen de la miopia. L’operació, que pot ésser efectuada amb anestèsia local, és emprada especialment per a intentar de corregir la miopia que arriba a sis diòptries. El resultat varia en cada cas, bé que no es pot garantir una correcció completa del defecte. Una altra tècnica quirúrgica és l’epiqueratofàcia. En aquest cas, hom empra una còrnia procedent d’un donant, que es congela i modela per tal que actuï com a lent. Després que hom ha modelat també convenientment la còrnia de la persona que se sotmet a l’operació, hom hi aplica el botó corni preparat com si fos un empelt. Una tècnica recent és l’anomenada lamel·lar. En aquest cas, amb un instrument especial hom extirpa una làmina de còrnia, com si fos un tall. Després es modela l’estroma cornial i se li dóna una forma adequada. Posteriorment, hom torna a col·locar la làmina extreta en primer lloc.