Definició
S’anomena aneurisma arterial una dilatació permanent i anormal d’un segment de paret arterial. El terme aneurisma es relaciona amb el grec antic, en què aneurynein significa ‘dilatar’.
Els aneurismes es poden establir en qualsevol artèria de l’organisme, però les seves localitzacions més importants, bé per la freqüència o per la possibilitat d’un esquinçament eventual i l’hemorràgia consegüent, són l’aorta i les artèries cerebrals.
Anatomia, tipus, localitzacions, formes i causes
Les parets arterials es componen de tres capes o túniques de teixits diferents. La més interna, anomenada túnica íntima, és formada per cèl·lules de revestiment envoltades de fibres elàstiques. La intermèdia, o túnica mitjana o groga, es compon de fibres musculars i elàstiques que es disposen transversalment. La més externa, la túnica adventícia, és una membrana prima formada per teixit conjuntiu i fibres elàstiques. Gràcies a la presència de fibres musculars i elàstiques, les parets arterials es poden dilatar i contreure, i augmenten o disminueixen llur diàmetre. L’aneurisma arterial es produeix quan un segment de la paret del vas es troba alterat i, per tant, no es pot contreure correctament i es manté anormalment dilatat d’una manera indefinida. Aquesta alteració és possible bé a causa d’una malformació congènita o bé per una lesió adquirida.
Segons la localització, hi ha diversos tipus d’aneurismes arterials. Els més freqüents o importants són els aneurismes aòrtics i els aneurismes arterials cerebrals.
Els aneurismes aòrtics poden tenir diverses localitzacions: unes petites dilatacions que descriu l’aorta en emergir del ventricle esquerre, o aneurismes dels sins de Valsalva; el trajecte intratoràcic de l’aorta, o aneurismei aòrtics toràcics; o bé el trajecte abdominal d’aquesta artèria, o aneurismes aòrtics abdominals.
Els aneurismes arterials cerebrals se solen situar en punts estratègics de la circulació encefàlica, com ara bifurcacions arterials on la sang fa impacte amb més pressió i contribueix així a l’aparició o el creixement d’un aneurisma o bé el provoca.
Les causes i els mecanismes pels quals es presenten els aneurismes poden ésser molt variables, i sovint actuen conjuntament. Els aneurismes congènits existeixen ja en el moment del naixement, i són deguts a una debilitat constitucional de la paret arterial, arran de la qual alguns dels seus segments cedeixen a la pressió efectuada per la sang, i es dilaten. La majoria dels aneurismes cerebrals tenen aquest origen. Els aneurismes aòrtics, en canvi, solen aparèixer a causa d’una lesió prèvia de la paret arterial, com ho pot ésser el desenvolupament de plaques d’ateroma o aterosclerosi, a conseqüència de la qual la paret arterial esdevé més fràgil i les capes que la formen perden l’elasticitat que les caracteritza.
D’altra banda, els processos infecciosos que es localitzen en la paret arterial també poden deixar com a seqüela un aneurisma. Aquest és el mecanisme que dóna origen als anomenats aneurismes sifilítics, que se situen especialment en diverses porcions de l’aorta i es manifesten en els estadis més avançats de la malaltia. És el mateix cas dels aneurismes micòtics, deguts a infeccions de diversos tipus de fongs i que es poden localitzar en qualsevol artèria.
Segons la forma que presenten, els aneurismes arterials són classificats en diversos tipus. Els més freqüents són els saculats, els fusiformes i els dissecants. Els aneurismes saculats constitueixen dilatacions circumscrites d’un segment de paret arterial que adopten la forma d’un sac o un globus; són els més habituals en les artèries cerebrals. Els aneurismes fusiformes són dilatacions de llargs segments de la paret arterial, que de vegades inclouen fins i tot diverses desenes de centímetres del trajecte d’una artèria; es localitzen especialment en les porcions abdominal o toràcica de l’aorta. Els aneurismes dissecants es presenten a causa d’un esquinçament de les capes íntima o mitjana de les parets arterials, a conseqüència del qual es forma un conducte anormal dins la paret arterial mateixa, on la sang pot penetrar; es localitzen habitualment en artèries sotmeses a pressions sanguínies importants com l’aorta, i poden comprendre segments molt llargs, com tot el trajecte abdominal o tot el trajecte toràcic, incloent també els segment? inicials de les artèries que emergeixen de l’aorta.
Símptomes, evolució i complicacions
Els aneurismes arterials de vegades no provoquen cap símptoma. En els altres casos solen mantenir-se asimptomàtics fins que generen una manifestació, bé perquè en el seu creixement comprimeixen les estructures i els teixits veïns, o bé perquè en un moment determinat experimenten un esquinçament. Els símptomes i l’evolució d’aquestes complicacions depenen bàsicament de la localització, el tipus i la grandària de l’aneurisma.
Entre les complicacions, la més greu és l’esquinçament de l’aneurisma. El risc d’esquinçament és especialment elevat en els aneurismes dissecants, els d’una grandària considerable i en cas d’hipertensió arterial. Els símptomes i les conseqüències de l’esquinçament depenen de la localització de l’aneurisma i del volum de l’hemorràgia.
Els aneurismes dels sins de Valsalva són, en el 90% dels casos, de tipus congènit, incideixen més en els homes que en les dones i gairebé sempre adopten la forma d’un dit de guant estret i profund, on la sang pot entrar i sortir des de l’aorta. A causa d’aquesta localització adjacent al cor, molts d’aquests aneurismes, en llur creixement progressiu en profunditat, van foradant la paret superior de l’aurícula dreta, fins que finalment penetren a l’interior d’aquesta cavitat, s’esquincen, i estableixen una comunicació anormal, a causa de la qual una part de la sang es desvia envers l’aurícula dreta. L’esquinçament d’un aneurisma dels sins de Valsalva a l’interior de l’aurícula dreta és força freqüent i provoca una alteració greu, bàsicament caracteritzada per una intensa sensació de manca d’aire i dificultat a respirar. Després de produït l’esquinçament, el pronòstic és greu, i en la majoria dels casos s’esdevé una insuficiència cardíaca progressiva, el desenllaç de la qual pot ésser mortal abans d’un any.
Els anomenats aneurismes aòrtics toràcics solen presentar-se com una complicació de l’aterosclerosi aòrtica, per bé que igualment, amb una freqüència menor, són originats per una sífilis molt evolucionada. En general són bastant circumscrits i tenen la forma d’un sac, d’un diàmetre que pot oscil·lar d’alguns mil·límetres a diversos centímetres. Aquest trastorn és més habitual en els homes, i se sol mantenir asimptomàtic durant alguns anys fins que, a causa de la grandària progressivament superior que ateny l’aneurisma, els nervis situats prop de l’aorta en són comprimits. En aquests casos, i segons els nervis que en siguin afectats, es poden manifestar ronquera i tos, dificultats de la deglució o pèrdua de la igualtat de diàmetre de les pupil·les o anisocòria. De vegades l’aneurisma erosiona les vèrtebres toràciques, la qual cosa es manifesta amb un dolor molt intens i gairebé constant localitzat a l’esquena. Un altre símptoma freqüent, que de vegades és el primer que es manifesta, és l’aortàlgia, o dolor de l’aorta, que es percep amb una intensitat variable en la cara anterior del tòrax, i s’irradia cap al coll, les extremitats superiors i, ocasionalment, cap a l’abdomen. L’esquinçament d’aquests aneurismes és molt poc freqüent, llevat dels que són de tipus dissecant, però quan es presenta sol ésser fatal, ja que provoca una sortida de sang massiva cap a la cavitat toràcica.
Els aneurismes aòrtics abdominals també solen aparèixer com a complicació de l’aterosclerosi aòrtica. Són cinc vegades més freqüents en els homes que en les dones, i es produeixen més sovint entre 55 anys i 70. En la majoria dels casos són de tipus fusiforme i es localitzen per sobre de la bifurcació final de l’aorta. Aquests aneurismes solen passar desapercebuts durant molts anys, ja que en general són asimptomàtics o bé generen molèsties vagues i difuses com ara dolor abdominal, sensació de plenitud i inflor després dels àpats, nàusees o vòmits. De vegades es pot detectar, amb la palpació de l’abdomen, la presència d’una massa anormal, la característica més important de la qual és que s’expandeix i es contreu seguint el ritme dels batecs cardíacs. Els aneurismes aòrtics abdominals s’esquincen amb més freqüència que els toràcics, fins i tot quan no són de tipus dissecant. L’esquinçament d’aquests aneurismes sol ésser precedit per episodis freqüents de dolor abdominal, a causa de la compressió o fins i tot perforació de la musculatura abdominal per part de l’aneurisma, i origina un quadre agut molt greu, sovint mortal, caracteritzat per un dolor molt intens, contracció reflexa de la musculatura abdominal, sudació profusa, febre i vòmits.
Els anomenats aneurismes dissecants d’aorta són més freqüents en els homes que en les dones. Gairebé en un 90% dels casos afecten persones que passen de quaranta anys i que pateixen d’aterosclerosi i hipertensió arterial. L’aneurisma es comença a formar a partir de l’esquinçament de la túnica íntima de la paret arterial, en una zona prèviament lesionada. La sang, aleshores, entra en contacte amb la túnica mitjana i la va erosionant a poc a poc fins que excava un canal longitudinal al llarg de la paret arterial, que igualment s’expandeix de manera progressiva. L’aneurisma es pot localitzar inicialment en qualsevol trajecte de l’aorta, però l’expansió sol tenir lloc en el sentit de la circulació. La longitud de l’aneurisma és variable, i de vegades arriba a tenir algunes desenes de centímetres, per exemple des de la porció ascendent intratoràcica fins a la bifurcació terminal. L’evolució pot variar considerablement. De vegades, per exemple, en la boca d’entrada de l’aneurisma es forma un coàgul de sang o trombe que impedeix l’accés de la sang, i per tant el trastorn s’interromp espontàniament. Igualment, són possibles les perforacions en sentit invers, és a dir, des del canal aneurismàtic envers la llum arterial, cosa que redueix la pressió de la sang que circula a l’interior de l’aneurisma i, per tant, el risc d’esquinçament. Durant les primeres fases, i mentre no es produeix l’esquinçament, no hi solen haver símptomes o bé són vagues, com ara molèsties o dolors abdominals o toràcics difusos. L’esquinçament dels aneurismes dissecants d’aorta és freqüent i en general afecta persones de més de cinquanta anys. Es produeix de manera sobtada, sovint després que hom ha realitzat un esforç físic intens o bé ha menjat molt. Els símptomes més característics de l’esquinçament són el dolor i el xoc o col·lapse per pèrdua massiva de sang. El dolor és molt intens, es manté hores o dies, i se sol comparar qualitativament al provocat per les ferides incisives; es pot localitzar en la cara anterior del tòrax, a l’esquena o a l’abdomen, i des d’aquestes zones s’irradia cap al coll, els braços o els membres inferiors. El xoc es manifesta amb una sudació intensa i pal·lidesa cutània, sensació d’angoixa, visió borrosa, sensació de mareig, pèrdua de l’equilibri postural i de la força muscular, caiguda i pèrdua de la consciència. L’episodi se sol acompanyar d’elevació de la temperatura corporal per sobre de 38°C, nàusees, vòmits i sensació de manca d’aire. En aproximadament el 65% dels casos d’esquinçament s’esdevé la mort deguda a la pèrdua de sang i la manca persistent d’una irrigació sanguínia cerebral adequada.
Els aneurismes arterials cerebrals són, en la majoria dels casos, de tipus congènit i saculat. Hom avalua que aproximadament un 4% de les persones presenten aneurismes cerebrals des del naixement. Aquest trastorn és gairebé sempre’ asimptomàtic tota la vida, ja que els aneurismes solen ésser bastant petits. Els símptomes poden ésser deguts a la compressió de les estructures nervioses properes, o bé a l’esquinçament sobtat de l’aneurisma. En el primer cas poden consistir en mals de cap insistents, trastorns intermitents de la visió com ara paràlisi dels globus oculars, dolors de la meitat esquerra o dreta de la cara, o bé pèrdues transitòries de la força muscular o la sensibilitat cutània de la meitat dreta o esquerra del cos. L’esquinçament d’un aneurisma arterial cerebral només s’esdevé en pocs casos, per bé que de fet és la causa més freqüent d’accidents vasculars cerebrals en persones joves. L’esquinçament sol constituir la primera manifestació d’aquest trastorn i en general es produeix de manera sobtada i inesperada, després de la realització d’un esforç físic intens o bé per un sobtat augment de la pressió arterial. L’episodi pot ésser precedit de pal·lidesa, sudació, vòmits i pèrdua de la consciència, i en la majoria dels casos la persona afectada entra en estat de coma. En un 15% o 20% dels casos s’esdevé la mort en menys de quaranta-vuit hores, per manca de flux sanguini en una zona vital del cervell. En la resta dels casos solen quedar diverses seqüeles com ara paràlisi o insensibilitat d’una zona corporal, bé que sovint són transitòries, i la persona que n’és afectada es recupera al cap d’un temps.
Diagnosi
La diagnosi d’aneurisma arterial se sol efectuar únicament en els casos simptomàtics o d’esquinçament. Per a establir-lo, hom té en compte especialment els eventuals antecedents d’aterosclerosi, sífilis no tractada de molt anys d’evolució i hipertensió arterial; s’estudien les característiques dels símptomes originats per compressió, com ara dolor, trastorns visuals o ronquera; es procedeix a una exploració física gràcies a la qual hom pot detectar per exemple masses anormals a l’abdomen o alteracions en el flux sanguini de les artèries branques de l’aorta i se sol·liciten diverses proves complementàries. Entre aquestes proves, les més emprades són les radiografies simples de tòrax i abdomen, en què es poden posar de manifest les dilatacions anormals de l’aorta; les radiografies contrastades d’artèries o arteriografies de les artèries cerebrals i l’aorta; i l’ecografia i la tomografia axial computada, que permeten de veure els aneurismes arterials i determinar-ne la grandària, la localització i l’evolució. En els casos d’esquinçament aquestes exploracions se solen efectuar si l’estat del pacient ho permet.
Tractament
El tractament és fonamentalment quirúrgic, i pot ésser efectuat com a mesura preventiva de l’esquinçament, o bé com un acte terapèutic en els casos simptomàtics o quan s’ha produït l’esquinçament.
La cirurgia com a mesura preventiva o per a atenuar els símptomes només és emprada en els casos d’aneurismes amb un risc elevat d’esquinçament, bé per la grandària, la localització o el tipus d’aneurisma de què es tracta. A més, es pot dur a terme sempre que no es determinin contraindicacions generals, com ara una edat molt avançada o la coexistència de trastorns cardíacs greus. Així, per exemple, hom intenta de practicar la cirurgia en els casos d’aneurismes dissecants, abdominals en general, dels sins de Valsalva i dels cerebrals que, per llur localització, es poden tractar quirúrgicament sense el risc de lesionar els teixits propers.
Quan es produeix un esquinçament l’estat físic del malalt sol ésser molt compromès, bé per la pèrdua massiva de sang o per lesió cerebral. En aquests casos, doncs, la cirurgia en si mateixa constitueix un risc; tanmateix, molt sovint és l’única opció que pot permetre de salvar la vida del pacient.
D’altra banda, les tècniques quirúrgiques són molt diverses. Per exemple, en els aneurismes saculats poden ésser suficients la col·locació de clips per a tancar la boca de l’aneurisma; quan els aneurismes són dissecants o fusiformes de vegades cal extreure el segment arterial afectat i reemplaçar-lo posteriorment amb una pròtesi de material sintètic; i en els casos d’aneurismes cerebrals esquinçats, de vegades cal extreure, a més, l’hematoma que es forma a partir de l’hemorràgia, la persistència del qual pot determinar la irreversibilitat de les lesions.
Sovint s’indiquen diverses mesures generals que tendeixen a atenuar els símptomes i a evitar un eventual esquinçament. Aquestes mesures inclouen fonamentalment la normalització i el control de la pressió arterial, i en alguns casos el repòs moderat.
En el cas d’un esquinçament, el malalt ha d’ésser hospitalitzat immediatament per tal de controlar l’hemorràgia i per si cal procedir a la cirurgia d’urgència que permeti de reparar o bé extreure els segments arterials afectats.