Aterosclerosi

Definició

L’aterosclerosi constitueix un trastorn vascular molt freqüent que es caracteritza pel desenvolupament de lesions elevades en la paret interna de les artèries, formades bàsicament per acumulacions de lípids i anomenades plaques d’ateroma, que donen lloc a un engruiximent i un enduriment progressius de les artèries afectades.

Aquestes plaques d’ateroma es poden localitzar en qualsevol artèria, per bé que es detecten més sovint en l’aorta, les artèries coronàries, les cerebrals i les renals, les de les vísceres digestives i les de les extremitats. L’existència d’aquestes lesions pot provocar una estretor de la llum arterial capaç de causar una reducció del flux sanguini o isquèmia dels teixits irrigats per les artèries afectades. Durant les primeres fases d’aquest trastorn, que sol durar alguns decennis, l’alteració sol ésser asimptomàtica. Més endavant, però, quan les plaques d’ateroma atenyen un volum considerable, és habitual que s’alteri la circulació arterial i que s’originin símptomes diversos segons la localització i la grandària de les lesions. Igualment, quan les plaques d’ateroma són grans poden generar complicacions diverses com ara una oclusió sobtada o bé l’esquinçament d’una artèria, o el despreniment d’un segment d’una placa d’ateroma cap a la circulació sanguínia. La presentació d’aquestes complicacions en les artèries cerebrals i coronàries es manifesta respectivament amb accidents vasculars cerebrals i infart de miocardi, i constitueix la causa de mort més freqüent en les societats occidentals.

L’aterosclerosi és una de les alteracions que s’inclouen en la denominació genèrica d’arteriosclerosi, i podria ésser considerada una exageració del procés involutiu que s’esdevé en les artèries amb l’edat i que provoca un enduriment i un engrossiment de les parets arterials.

Aspectes anatòmics i fisiològics

Les artèries són uns conductes tubulars d’un diàmetre que oscil·la entre 1 mm i 3 cm que actuen com a canal de circulació de la sang des del cor fins als diversos teixits de l’organisme.

Les parets arterials es componen de tres capes: la més interna, anomenada túnica íntima, és constituïda per cèl·lules epitelials, és a dir, de revestiment, envoltades de fibres longitudinals elàstiques; la intermèdia, la túnica mitjana o groga, es compon de fibres musculars i elàstiques disposades transversalment. La més externa, la túnica adventícia, és una membrana prima formada per teixit conjuntiu i fibres elàstiques.

Segons les característiques morfològiques i fisiològiques que presenten, hom diferencia tres tipus d’artèries: les artèries elàstiques, les musculars i les arterioles. Les artèries elàstiques són els grans vasos arterials que surten del cor, és a dir, el tronc arterial pulmonar i l’aorta, la més voluminosa de l’organisme, com també les nombroses ramificacions aòrtiques que irriguen diversos sectors de l’organisme com ara les artèries carotídies, les coronàries, les abdominals, les renals o les ilíaques. Aquestes artèries es caracteritzen per l’alt contingut de fibres elàstiques que tenen llurs parets, gràcies al qual es poden distendre considerablement quan reben el flux sanguini procedent del cor i tornar després a llur diàmetre habitual, i transformen així un flux intermitent en un flux continuat. Les anomenades artèries musculars són vasos sanguinis de diàmetre mitjà, distribuïts àmpliament per tots els teixits orgànics, les parets dels quals contenen una gran proporció de fibres musculars disposades en forma d’espiral. Les fibres musculars tenen la capacitat de contreure’s i de relaxar-se, sota la regulació del sistema nerviós autònom, de manera que el seu diàmetre és modificable i, per tant, també ho és el flux de sang que arriba als teixits que irriguen. Les arterioles són vasos arterials de diàmetre més reduït, i es troben a tots els teixits, entre les artèries musculars i els capil·lars arterials. Proporcionalment, les parets de les arterioles tenen una túnica mitjana ampla, sota la regulació del sistema nerviós autònom, que controla el pas de sang cap als capil·lars.

Les lesions

La placa d’ateroma, o placa ateromatosa, constitueix una lesió circumscrita que es localitza a l’interior de la túnica íntima de les artèries elàstiques i musculars. Aquesta placa, d’un color groguenc i grisos, es compon bàsicament de susbtàncies grasses com àcids grassos i colesterol, cèl·lules musculars, teixit conjuntiu immadur i restes cel·lulars, i és coberta per una capa gruixuda de fibres de col·lagen, coberta al seu torn per una capa prima de cèl·lules endotelials o de revestiment.

Les plaques ateromatoses solen evolucionar molt lentament, durant dècades. En un primer moment, la lesió, anomenada placa jove, és microscòpica i provoca només un relleu suau de la túnica íntima. Més endavant, en el que s’anomena placa adulta, la lesió genera una excrescència notable cap a l’interior de l’artèria i alhora causa la destrucció i la fragmentació de la túnica mitjana.

Causes

Actualment, si bé se saben d’una manera més precisa o menys quins són els fets seqüencials de la formació i el desenvolupament de les plaques d’ateroma, l’origen íntim n’és encara desconegut. En certa mesura, hom considera que l’engruiximent de les parets arterials és un esdeveniment natural en totes les persones amb el pas del temps. Tanmateix, però, hom no sap amb precisió per què en algunes persones es desenvolupen lesions voluminoses, capaces de provocar alteracions en la circulació arterial, ni quin és el motiu que en algunes persones es presentin en edats joves.

En aquest sentit, han estat proposades diverses teories sobre l’origen de les lesions. Així, s’ha afirmat que el dipòsit i l’acumulació de lípids en la capa íntima de les artèries podria ésser deguda a un excés de permeabilitat de les parets arterials envers els lípids o a la fabricació de substàncies lípides per part d’algunes cèl·lules de la paret arterial a causa d’una alteració genètica, o a un defecte en l’activitat d’unes estructures intracel·lulars anomenades lisosomes, la funció de les quals, entre d’altres, és de degradar químicament el colesterol. Una altra hipòtesi destaca la importància que podria tenir l’existència prèvia de petites lesions a la paret vascular, com clivelles o trombes; en aquest cas, les cèl·lules sanguínies que reparen les lesions, les plaquetes i els glòbuls vermells, en degradar-se, originarien la formació i el dipòsit de lípids a la paret arterial.

Segons altres teories, el dipòsit de colesterol i el desenvolupament de les plaques d’ateroma és degut a una alteració morfològica de les fibres elàstiques de la paret arterial, que, en trobar-se més separades entre si del que és normal, permetrien l’entrada i l’acumulació de substàncies lípides; o bé a la presència de lesions petites en la paret arterial, degudes a una alteració en les característiques del flux sanguini, com ara s’esdevé en cas d’hipertensió arterial.

En les últimes dècades, i a causa de la dificultat que hi ha hagut a establir exactament les causes d’aquest trastorn, s’han efectuat nombrosos estudis estadístics, a partir dels quals hom ha pogut determinar una sèrie de malalties, hàbits i circumstàncies que per un mecanisme o per un altre afavoreixen el desenvolupament de les plaques d’ateroma i que s’anomenen globalment factors de risc de l’aterosclerosi. Entre aquests, els més importants són l’edat, el sexe, els factors genètics, el tabaquisme, la inactivitat física, l’estrès, el consum d’anticonceptius orals, les dietes excessives en continguts de calories i greixos, la hipertensió arterial i diversos trastorns metabòlics com ara dislipèmies, diabetis i obesitat.

L’edat és un dels factors de risc més importants. Segons dades estadístiques, aproximadament un 65% dels casos d’aterosclerosi afecten persones d’entre 50 anys i 70. Per sota d’aquesta edat només n’és afectada a prop d’un 20% de la població.

D’altra banda, el sexe té també un paper important, perquè, segons les estadístiques, aquesta malaltia afecta tres vegades més els homes que no pas les dones. Aquesta desproporció, tanmateix, és molt més pronunciada abans de cinquanta anys, edat en què el trastorn és gairebé exclusivament masculí, mentre que a partir de seixanta anys la incidència en ambdós sexes tendeix a igualar-se.

Segons dades estadístiques, l’aterosclerosi és notablement més freqüent entre els membres d’algunes famílies que en la resta de la població. Per això, actualment es considera probable l’existència d’un factor genètic que afavoreixi l’aparició i el desenvolupament d’aquest trastorn, per bé que de moment no s’ha pogut identificar cap alteració o característica genètica específica que pugui ésser-ne responsable. Igualment, 1 alt nombre de casos d’aterosclerosi en unes famílies determinades pot també ésser degut al fet que d’altres factors de risc de la malaltia com ara diabetis, obesitat o dislipèmies són causats també per característiques genètiques específiques que es transmeten de pares a fills.

La relació entre el tabaquisme i l’aterosclerosi ha pogut ésser plenament contrastada en els estudis estadístics. Segons aquests estudis, les persones que fumen fins a trenta cigarrets diaris tenen aproximadament el doble de risc d’aterosclerosi que les persones no fumadores; i les persones que encara en fumen més, al voltant de quatre vegades. Hom considera actualment que l’acció nociva del tabac és deguda a diversos factors. Així, d’una banda, la nicotina que conté, entre d’altres efectes, provocaria un increment de la concentració de lípids en la sang, cosa que augmentaria el risc que es dipositin en les parets arterials. D’altra banda, en el fum produït en fumar hi ha una concentració notable de monòxid de carboni, gas que té una gran afinitat amb l’hemoglobina dels glòbuls vermells i desplaça l’oxigen que aquests transporten normalment. De manera que el monòxid de carboni seria responsable d’una oxigenació inadequada de les parets arterials i generaria l’aparició de petites lesions en les parets internes, per les quals s’introduirien els lípids que formen les plaques ateromatoses.

L’estrès és considerat un factor de risc, entre d’altres raons, perquè una de les complicacions més greus de l’aterosclerosi, l’infart de miocardi, és notablement més freqüent entre persones sotmeses assíduament a tensions emocionals. Si bé no es coneixen amb exactitud els mecanismes a través dels quals aquest factor de risc influeix, actualment se sap que en estat d’estrès o de tensió emocional s’alliberen cap a la circulació sanguínia grans quantitats d’unes hormones anomenades catecolamines, que poden modificar les característiques de les parets arterials i, per tant, afavorir el desenvolupament de les lesions.

El sedentarisme constitueix un altre factor de risc. El mecanisme d’acció tampoc no ha estat determinat clarament, bé que se sap que l’exercici físic, realitzat regularment, contribueix a la normalització dels valors sanguinis de diverses substàncies lípides com el colesterol i els triglicèrids. Per tant, cal suposar que les persones molt sedentàries presenten concentracions sanguínies de lípids més elevades, que es dipositen en les parets arterials. A més, la inactivitat física afavoreix un altre factor de risc, l’obesitat.

També segons dades estadístiques, aquest trastorn és més freqüent entre les dones que han pres anticonceptius orals durant alguns anys que en la resta de les dones. Aquest efecte nociu és degut al contingut d’estrògens d’aquests fàrmacs. Els anticonceptius orals que s’elaboren actualment, però, tenen una reduïda quantitat d’estrògens i amb això s’ha aconseguit de reduir de manera significativa la importància d’aquest factor de risc. Tanmateix, sempre que una dona es troba sotmesa a d’altres factors de risc, es considera que l’ús d’anticonceptius orals els pot potenciar.

Un altre factor de risc és l’anomenada hipertensió arterial. Així, segons estudis estadístics, el risc de patir d’aterosclerosi en les artèries coronàries es duplica en presència d’hipertensió arterial moderada i es multiplica per quatre en cas d’hipertensió greu. El motiu d’aquesta relació es basa en el fet que quan la sang es desplaça per l’interior de les artèries impulsada per grans diferències de pressions, com s’esdevé en cas d’hipertensió arterial, hi ha un fregament considerable entre la paret arterial i els elements sòlids de la sang, com els glòbuls vermells i les plaquetes. Així, hom suposa que es causen petites lesions en la paret interna de les artèries, que constitueixen el punt d’entrada de les substàncies lípides que originen les acumulacions d’ateroma. Potser per aquest motiu, les bifurcacions i els segments més corbats de les artèries, per on la sang circula amb més turbulència, constitueixen localitzacions habituals de les plaques ateromatoses.

D’altra banda, la incidència manté una estreta relació amb la concentració de colesterol en la sang, o colesterolèmia. El colesterol és un tipus de greix o lípid que, en part, és sintetitzat per l’organisme, i en part passa a formar-ne part amb la dieta. En condicions normals, circula per la sang en una concentració inferior als 220 mg per 100 ml, o 220 mg%. Quan la colesterolèmia sobrepassa aquest valor, és anomenada hipercolesterolèmia. Segons dades estadístiques, el risc de patir d’aterosclerosi es duplica quan la colesterolèmia se situa entre 220 mg % i 250 mg %, es multiplica per tres o quatre quan els valors se situen entre 250 mg % i 300 mg % i esdevé progressivament superior quan supera aquesta darrera xifra. De totes maneres, l’acció perjudicial del colesterol i d’altres lípids, com els triglicèrids, no depèn solament de la seva quantitat, sinó també dels compostos en què es troben continguts, ja que aquestes substàncies són insolubles i solament poden circular en la sang unides a d’altres elements que formin complexos solubles. Així, el colesterol circula per la sang acoblat a diversos tipus de proteïnes, i formen complexos lipoproteics, d’entre els quals destaquen les anomenades lipoproteïnes d’alta densitat o HDL i les lipoproteïnes de baixa densitat o LDL. De fet, les més perjudicials són les LDL, ja que aquests compostos són els que amb més facilitat penetren en la paret arterial i aporten el material lípid per als ateromes; en canvi, les HDL exerceixen, en una certa manera, una activitat protectora contra l’aterosclerosi, perquè capten el colesterol i el duen fins al fetge, on és metabolitzat i eliminat de l’organisme a través de la bilis. Així, doncs, no es considera tan nociu l’augment en termes absoluts de la colesterolèmia, sinó l’increment de les lipoproteïnes considerades perjudicials, les LDL; i, encara més, no es considera com a factor de risc l’elevació dels valors absoluts de la colesterolèmia si té com a base l’increment de les lipoproteïnes que exerceixen una acció protectora, les HDL.

La hipercolesterolèmia pot ésser deguda a una dieta excessivament rica en colesterol o bé a un trastorn en el metabolisme dels lípids, o dislipèmia. Els aliments més rics en colesterol són els ous, les vísceres d’animals —fetge, ronyons o cervell—, la carn —especialment la de porc i xai, que contenen molt greix—, la mantega i el marisc. Al contrari, la carn magra de vedella, el pollastre, el peix —especialment el blanc—, els vegetals, les fruites i els cereals són pobres en colesterol. Per aquesta raó, als països industrialitzats, on la dieta es basa fonamentalment en aliments càrnics, la incidència de l’aterosclerosi és molt més elevada que en els països pobres, o en els que els vegetals i els cereals constitueixen la base de la dieta. La hipercolesterolèmia deguda a un trastorn en el metabolisme dels lípids és una afecció provocada per una alteració genètica que es transmet de pares a fills. En aquests casos, és habitual que la majoria dels membres d’una mateixa família presentin índexs de colesterol molt elevats, en general superiors als 300 mg%, fins i tot de joves, i que l’aterosclerosi o les complicacions que la caracteritzen, com ara infart de miocardi o accidents cerebro-vasculars, es manifestin en algun moment de la vida.

Un altre factor de risc de l’aterosclerosi, molt rellevant, és el fet de patir d’una diabetis mellitus, una malaltia deguda a un conjunt de factors hereditaris i ambientals que provoca diverses alteracions vasculars, d’entre les quals destaca l’anomenada microangiopatia diabètica, un engruiximent de les parets de les artèries petites i els capil·lars sanguinis. En els vasos de diàmetre gran i mitjà, la diabetis s’acompanya de lesions indiferenciables de les causades per l’aterosclerosi, d’origen no gaire ben conegut. De fet, la incidència de l’aterosclerosi és més elevada entre els diabètics, i, igualment, les lesions es desenvolupen en edats més joves. Així, hom ha constatat que les lesions ateroscleròtiques localitzades en les artèries perifèriques és deu vegades superior en els diabètics que en la població general i que es presenten com a mitjana uns deu anys abans. D’altra banda, el risc de desenvolupament de plaques ateromatoses és més alt en persones diabètiques que no mantenen un control estricte de la malaltia de què pateixen.

L’obesitat constitueix un altre factor de risc unànimement acceptat. Segons diversos estudis estadístics, l’aterosclerosi és més freqüent entre les persones obeses o fins i tot entre els qui presenten un excés de pes corporal. Actualment, hom considera que això és degut, bàsicament, als trastorns en el metabolisme dels lípids i la vida sedentària que caracteritzen la majoria d’aquestes persones.

Repercussions globals i complicacions

Les plaques d’ateroma, per si mateixes, no comporten complicacions. Tanmateix, però, a mesura que es van desenvolupant, poden generar una sèrie de trastorns i complicacions.

El desenvolupament de plaques d’ateroma provoca una obstrucció progressiva de la llum arterial, ja que obstaculitza el pas de la sang cap als teixits irrigats per l’artèria afectada. Així, s’origina una isquèmia, un terme que deriva del grec antic, llengua en què aschein significa ‘retenir’ i haima, ‘sang’, i que consisteix en una reducció o interrupció del flux sanguini en un teixit determinat. La importància de l’obstrucció varia sensiblement segons la magnitud, la localització i el nombre de les lesions. Així, per exemple, una petita placa d’ateroma localitzada en una gran artèria abdominal gairebé no altera les característiques del flux sanguini, mentre que una o diverses plaques ateromatoses de volum considerable situades en diverses artèries coronàries poden ocasionar una reducció del flux sanguini coronari important.

En el cas d’isquèmia, s’esdevé una reducció de l’aportació d’oxigen o hipòxia en un teixit determinat. Segons el grau d’hipòxia, els teixits afectats patiran una fallada més accentuada o menys en llur metabolisme i funció, i poden fins i tot morir si la supressió d’oxigen és prou accentuada i prolongada. Si es tracta d’una obstrucció parcial del flux sanguini arterial, la hipòxia causarà una fallada en l’activitat del teixit pobrament irrigat. Les manifestacions poden ésser molt variades, perquè depenen de la identitat del teixit privat d’oxigenació suficient, de la durada i de la magnitud del trastorn. Així, pot originar una gran diversitat de símptomes com ara dolor, molèsties abdominals, sensació de mareig, vertigen o fins i tot pèrdua transitòria de la consciència. Aquests trastorns se solen incrementar quan augmenten les necessitats d’oxigen de l’organisme, com s’esdevé per exemple durant l’exercici físic,.les emocions intenses o la digestió. D’altra banda, solen ésser intermitents, ja que en la majoria de vegades el flux sanguini adequat es restableix al cap d’alguns segons o minuts, bé a través del repòs o amb un canvi de la posició corporal.

Quan es produeix una obstrucció total d’una artèria, el flux de sang als teixits que irrita s’interromp completament. Així, s’origina una isquèmia i aquests teixits són privats d’oxigen. Davant una manca completa i prolongada d’oxigen, les cèl·lules moren o es necrosen i s’esdevé el que s’anomena infart isquèmic, és a dir, la mort d’un sector de teixit deguda a la manca d’irrigació sanguínia. Aquesta repercussió és més evident en les cèl·lules dels teixits vitals com el cor i el cervell, que necessiten una aportació continuada d’oxigen per a poder mantenir les funcions que els corresponen. Aquests òrgans, però, tenen una xarxa d’artèries rica, moltes de les quals comparteixen un sector de teixit determinat. Gràcies a aquest fet, en molts casos en què es produeix una obstrucció d’una artèria cerebral o coronària, el teixit afectat pot mantenir una aportació d’oxigen indispensable. Però quan l’obstrucció afecta una artèria molt important o més d’una al mateix temps, s’esdevé la mort cel·lular, com ocorre en els casos d’infart isquèmic de miocardi o de cervell.

L’obstrucció de la llum d’una artèria ateromatosa pot ésser causada per diverses circumstàncies. Així, pot ésser deguda simplement a un desenvolupament de les plaques que de manera progressiva obstrueixi completament l’artèria. De vegades, però, és causada per mecanismes que impliquen una obstrucció sobtada, com per exemple la formació d’un coàgul de sang en la placa d’ateroma o trombosi. La trombosi és una complicació relativament habitual en cas d’aterosclerosi, ja que la mateixa placa ateromatosa constitueix un obstacle per a la circulació de la sang que, per a vèncer-lo, ha de circular amb més turbulència de la que és habitual. En aquestes circumstàncies, alguns elements sòlids de la mateixa sang, com les plaquetes, tendeixen a dipositar-se i acumular-se sobre la lesió formant un coàgul sanguini adherit a la paret arterial que, si és voluminós, n’ocuparà la llum sencera.

De vegades, un segment d’una placa ateromatosa o un coàgul de sang que s’hi ha adherit es desprenen de la paret arterial i es desplacen amb la circulació sanguínia fins a inserir-se en una artèria de menor diàmetre de la qual han partit. Aquests elements circulants s’anomenen èmbols, i la situació d’un èmbol en un vas sanguini determinat rep el nom d’embòlia. En el cas d’una embòlia, com també succeïa en una trombosi, es pot presentar una obstrucció sobtada i completa d’una artèria determinada i, per tant, un infart isquèmic.

Un altre mecanisme que afavoreix l’obstrucció del flux de sang arterial és la calcificació de les lesions. Aquest fenomen, que consisteix en el dipòsit de calci en les plaques ateromatoses, s’esdevé per mecanismes no gaire ben coneguts. El dipòsit de mineral en les plaques, a més, es tradueix en un augment de la rigidesa del segment arterial afectat i, per tant, en una dificultat per part d’aquest segment per a dilatar-se o contreure’s en relació amb les necessitats fisiològiques, la qual cosa incrementa els trastorns deguts a l’obstrucció.

Una complicació relativament habitual en cas d’aterosclerosi avançada és l’esquinçament arterial, que es pot presentar quan la lesió ja s’ha estès fins a la túnica mitjana de la paret arterial, ja que el vas es manté unit solament per la túnica adventícia. Així, és habitual que la paret arterial s’esquinci definitivament, per exemple quan s’esdevé un augment sobtat de la pressió arterial. L’esquinçament de l’artèria és un fenomen especialment freqüent en el cas d’aterosclerosi de les artèries cerebrals. En aquests casos es produeix una sortida de sang sobtada cap al teixit cerebral circumdant, que queda literalment amarat a causa de l’hemorràgia i sovint es necrosa per manca d’aportació d’oxigen, és a dir que s’estableix un infart hemorràgic de cervell.

En algunes circumstàncies, la placa d’ateroma, en el seu creixement, s’infiltra en la paret arterial de manera que separa progressivament la túnica íntima de la túnica mitjana. Aquest fenomen, que s’esdevé amb més freqüència en l’aorta que en les altres artèries, és anomenat aneurisma dissecant, i permet que la sang circuli o s’acumuli a l’interior de la paret arterial. El risc més important que planteja un aneurisma dissecant és que en un moment determinat, per exemple a causa d’un increment sobtat de la pressió arterial, la paret arterial s’esquinci i es produeixi una hemorràgia intensa.

Localització, símptomes i evolució

Les plaques d’ateroma es poden desenvolupar en qualsevol artèria, i de fet se solen presentar en més d’una al mateix temps. En la pràctica, però, és habitual que alguna de les seves possibles localitzacions es manifesti abans d’una manera més pronunciada que d’altres. En aquests casos, les localitzacions més habituals són les artèries cerebrals, les artèries supraaòrtiques, l’aorta, les artèries coronàries, les renals, les abdominals i les de les extremitats inferiors.

L’aterosclerosi cerebral és una de les afeccions més freqüents en el nostre medi, i la causa més habitual d’accidents vasculars cerebrals, és a dir, de trombosi, embòlia i hemorràgia cerebral. Aquest trastorn es pot manifestar amb una gran varietat de símptomes, segons la localització i la magnitud de les lesions, bé que de vegades aquestes lesions no són gaire importants i romanen asimptomàtiques durant tota la vida. Quan provoquen símptomes, l’aterosclerosi cerebral té diverses formes de presentació. Així, es pot tractar d’una aterosclerosi cerebral difusa o bé d’un accident vascular cerebral, transitori o complet.

En el cas d’aterosclerosi cerebral difusa, una bona part de les artèries cerebrals presenten plaques d’ateroma que, si bé no són gaire voluminoses, disminueixen el diàmetre dels vasos arterials i pertorben globalment la circulació sanguínia encefàlica. Aquest trastorn, molt habitual entre persones d’edat, es caracteritza per la sobtada aparició i desaparició de diversos símptomes que es relacionen amb la localització de les lesions més intenses i que, en general, tendeixen a augmentar llur intensitat d’una manera lenta i progressiva. En aquests casos, els símptomes més habituals són disminució de la memòria, sobretot la que es relaciona amb els fets més recents, i també de la capacitat d’atenció, de la comprensió i l’elaboració del llenguatge, sensació de vertigen, zumzeigs, sensació de mareig, somnolència i episodis de pèrdua transitòria de la consciència. El trastorn pot romandre estacionari o bé evolucionar cap una altra forma de presentació. En l’accident vascular cerebral o AVC alguna artèria cerebral prèviament tapada de manera parcial per plaques d’ateroma és obstruïda sobtadament, la qual cosa origina una minva de sang oxigenada al sector que irriga. És possible que l’obstrucció sigui momentània i que el teixit afectat es recuperi completament, de manera que les alteracions que es presenten són reversibles.

L’AVC de curta durada, en què es recuperen del tot les funcions nervioses, és anomenat accident vascular cerebral transitori. Com que determina una manca de sang, és a dir, una isquèmia, també rep el nom d’accident isquèmic transitori o AIT. Els AIT poden ésser deguts a trombosis que es desenvolupen sobre una placa ateromatosa prèvia, o bé causats per embòlies produïdes per segments de coàguls sanguinis provinents de lesions ateromatoses que se situen en una artèria parcialment obturada. En ambdós casos, els coàguls són de grandària petita i es dissolen ràpidament, cosa que permet que es recuperi una circulació correcta. També es pot presentar un AIT quan les artèries cerebrals es troben parcialment obstruïdes per plaques d’ateroma, si en un moment donat es produeix un descens de la pressió arterial que no permet a la sang de superar 1 obstacle i origina una fallada transitòria en l’arribada d’oxigen al cervell. Pel que fa a les manifestacions, l’AIT es caracteritza per l’aparició d’episodis en què sobtadament s’altera alguna funció cerebral, variable segons la zona encefàlica privada d’oxigenació. Així, els símptomes poden ésser molt variats, com ara pèrdua de l’equilibri postural, visió borrosa, debilitat muscular, pèrdua de la consciència, vertígens, ceguesa, paràlisi o pèrdua de la sensibilitat cutània en diversos segments corporals. La gran majoria d’aquests episodis finalitzen al cap d’uns quants minuts o algunes hores d’haver començat, sense deixar seqüeles. Però, de vegades, constitueixen l’inici d’un accident cerebrovascular complet.

En l’accident vascular cerebral complet hi ha lesions cerebrals irreversibles degudes a una complicació ateroscleròtica. És possible que es tracti d’un esquinçament arterial que provoqui una dilaceració i destrucció del teixit nerviós envaït per l’hemorràgia consegüent. O bé que es tracti d’una oclusió arterial sobtada i extensa, pel despreniment d’una placa ateromatosa, una trombosi o una embòlia. Aleshores es presenta una privació d’oxigen prou prolongada perquè s’estableixi un infart isquèmic. L’AVC complet pot originar manifestacions diverses segons el sector del cervell que n’és afectat. Tanmateix, però, en gairebé tots els casos el malalt entra en un estat de coma en què pot perdre la vida al cap de pocs minuts o bé recuperar-se. En aquest cas, és habitual que, a causa de la necrosi d’una àrea cerebral determinada, es mantinguin seqüeles irreversibles com ara paràlisi o pèrdua de la sensibilitat cutània de diverses regions del cos.

L’aterosclerosi de les artèries supraaòrtiques consisteix en la presència de diverses plaques voluminoses d’ateroma en els grans vasos arterials, com les artèries carotídies i les artèries subclàvies, que emergeixen de la porció ascendent de l’aorta i de la crossa aòrtica, les quals menen la sang al cap i les extremitats superiors. En general, aquest trastorn afecta, persones de sexe masculí i més grans de cinquanta anys. Els símptomes més importants d’aquesta alteració són deguts a la disminució del flux sanguini intracranial, o isquèmia intracranial, o bé a la isquèmia dels membres superiors. Entre el primer grup de símptomes, els més freqüents són episodis passatgers i repetitius de pèrdua de la consciència, especialment quan hom corre, camina o s’està molta estona dret; vertigen; disminució de la capacitat auditiva; dificultat per a comprendre i elaborar el llenguatge; convulsions; paràlisi i pèrdua de la sensibilitat cutània en una meitat del cos, i pèrdua de la visió. Entre els símptomes que afecten les extremitats superiors, el més habitual és la claudicació intermitent, és a dir, l’aparició d’episodis repetitius i passatgers de dolor als braços o els avantbraços, que es presenten sobretot després d’un esforç físic prolongat i cedeixen amb el repòs.

La presència de plaques d’ateroma en l’aorta, o aterosclerosi aòrtica, és un trastorn molt freqüent, en general asimptomàtic, degut al gran diàmetre d’aquesta artèria. De vegades, però, després de llargs períodes d’evolució, les plaques d’ateroma arriben a tenir una grandària prou voluminosa i provoquen símptomes. Aquesta afecció pot evolucionar envers una forma oclusiva en què els símptomes preponderants són deguts a la isquèmia, o bé envers la formació d’un aneurisma dissecant d’aorta. Entre les formes oclusives, la més freqüent és l’anomenada síndrome de Leriche, que consisteix en la formació d’un trombe o coàgul sanguini a l’interior de l’aorta, a l’altura de la seva bifurcació terminal en les artèries ilíaques. Aquest trastorn incideix gairebé sempre en homes de més de cinquanta anys, i se sol manifestar amb una claudicació intermitent dels membres inferiors, és a dir, dolor a les cames o les cuixes que es presenta en caminar i cedeix amb el repòs, trastorns en l’erecció del penis, atròfia progressiva dels membres inferiors provocada per la manca de nutrició, que es manifesta amb pal·lidesa i fredor cutànies, pèrdua de la massa muscular i l’eventual aparició d’alguna complicació, com ara ulceracions o gangrena. En cas d’aneurisma dissecant d’aorta, el trastorn acostuma a mantenir-se asimptomàtic durant un període de temps prolongat fins que, per alguna raó, com ara un augment sobtat de la pressió arterial, s’esdevé l’esquinçament de l’aneurisma i la sortida d’una gran quantitat de sang en direcció a la cavitat toràcica o l’ab lominal. En aquests casos, la pèrdua de sang sol ésser tan intensa que, segons dades estadístiques estudiades, en les vint-i-quatre hores següents s’esdevé la mort d’aproximadament un 30% dels malalts.

L’aterosclerosi coronària consisteix en la presència de plaques ateromatoses en les artèries coronàries que irriguen el cor. Aquest trastorn és molt freqüent, per bé que incideix especialment en persones de més de quaranta anys, fumadores i que pateixen d’hipertensió arterial. L’aterosclerosi coronària és la responsable de més del 80% dels casos de malaltia coronària, és a dir, el conjunt d’alteracions degudes a la disminució del flux sanguini del múscul cardíac o miocardi. L’aterosclerosi pot mantenir-se asimptomàtica durant tota la vida, com ara s’esdevé en la majoria dels casos en què les lesions no són gaire voluminoses o bé no afecten un gran nombre d’artèries, gràcies al fet que el cor disposa d’una xarxa arterial rica. Pel que fa a la resta dels casos, esquemàticament hom diferencia tres tipus de formes de presentació o evolució: l’angina de pit, l’infart de miocardi i la mort sobtada. L’angina de pit és deguda a una disminució transitòria de l’aportació d’oxigen al miocardi. Es tracta de l’aparició de dolor localitzat habitualment en la regió anterior del tòrax, des d’on es pot irradiar fins al coll, els braços, les espatlles, la mandíbula i la part superior de l’abdomen. L’angina de pit se sol manifestar en moments que hom efectua un esforç físic, sobretot després dels àpats i amb una temperatura ambiental baixa, i gairebé sempre desapareix al cap d’uns deu minuts amb el repòs, sense deixar seqüeles. D’altra banda, l’infart de miocardi consisteix en la necrosi d’un sector del múscul cardíac ocasionat per una manca d’oxigen duradora. En aquests casos, el dolor és similar al degut a l’angina de pit, però d’una intensitat i una durada molt superiors, i no cedeix amb el repòs. Aquesta alteració pot tenir diverses complicacions, algunes de les quals poden causar la mort de la persona que n’és afectada. La mort sobtada consisteix en la mort ràpida i inesperada d’una persona a causa d’una aturada cardíaca, és a dir, la interrupció de l’activitat elèctrica o mecànica del cor —o de totes dues alhora—, sense que prèviament s’hagués establert una diagnosi de malaltia coronària o d’un altre trastorn càrdio-vascular. En aquests casos, les complicacions cardiològiques de l’aterosclerosi coronària són tan sobtades i greus que no permeten d’establir-hi cap tractament efectiu.

En l’aterosclerosi renal hi ha plaques d’ateroma disseminades en els vasos sanguinis que duen la sang al ronyó. Si les lesions són evolucionades solen provocar una deterioració de la funció renal pel que fa a l’elaboració d’orina. Bàsicament, es presenta una reducció de la capacitat de concentració de l’orina, de manera que se sol donar un augment de la quantitat d’orina elaborada, com també de la freqüència de les miccions, especialment durant el repòs nocturn. Gairebé en un 5% dels casos d’aterosclerosi renal, i a causa d’una minva duradora i progressiva del flux sanguini, es desenvolupa una insuficiència global i greu del funcionament renal. Quan les plaques d’ateroma es localitzen en les artèries renals més cabaloses s’altera el mecanisme renal de regulació de la pressió arterial, i el trastorn es pot complicar amb l’aparició d’hipertensió arterial, que en aquests casos rep el nom d’hipertensió vasculorenal.

La majoria dels òrgans digestius com ara l’estómac, els intestins i el pàncrees són irrigats per branques de les artèries mesentèriques i del tronc celíac, que són branques de l’aorta abdominal. En cas d’aterosclerosi abdominal, és a dir, quan hi ha plaques d’ateroma en aquests vasos sanguinis, solen aparèixer alguns símptomes deguts a la isquèmia dels òrgans digestius. Entre aquests símptomes, els més freqüents són dolor i pesadesa abdominal, que es presenta després dels menjars i que s’intensifica si hom camina, nàusees i vòmits, diarrees i pèrdua de pes evident. De vegades es produeix sobtadament una trombosi que obstrueix completament una d’aquestes artèries. Aleshores és habitual que es hi hagi un infart d’un sector d’intestí, cosa que es manifesta amb un dolor molt intens i requereix tractament quirúrgic d’urgència per tal d’extreure els teixits necrosats.

L’aterosclerosi perifèrica consisteix en la presència de plaques d’ateroma en les artèries dels membres inferiors. Aquesta localització és especialment habitual entre persones que pateixen de diabetis mellitus. Segons dades estadístiques, aproximadament un 10% de les persones de més de seixanta anys presenten un cert grau d’aterosclerosi perifèrica. Això no obstant, a prop d’un 65% d’aquests casos són asimptomàtics per la particular disposició dels vasos arterials dels membres inferiors. Així, aquests membres tenen dos sistemes vasculars: un de situat a prop de la superfície cutània, anomenat sistema superficial, i un altre que es localitza per l’interior de les masses musculars, que rep el nom de sistema profund. Ambdós sistemes es comuniquen entre si a través d’una gran quantitat de vasos que circulen transversalment i que, en conjunt, s’anomenen vasos comunicants. Gràcies a l’existència d’aquests vasos, que permeten que la sang d’ambdós sistemes vasculars pugui atènyer pràcticament tots els teixits, les alteracions ateroscleròtiques no solen deixar desproveït de circulació adequada cap sector de teixit, de manera que no es presenten símptomes. En la resta dels casos és habitual que es manifestin símptomes de manera progressiva, al llarg d’alguns anys, segons el grau d’isquèmia que afecti un sector de teixit. En un primer període del trastorn, la isquèmia es manifesta en moments d’esforç físic, com ara en córrer o caminar una estona llarga. En aquestes circumstàncies se sol produir un dolor punyent en els músculs de les extremitats, anomenat claudicació intermitent, que només cedeix amb el repòs. En un segon període, la isquèmia persisteix durant els moments de repòs, i el dolor es pot presentar fins i tot quan hom s’està al llit. En aquest període, igualment, els segments afectats dels membres inferiors solen estar freds, pàl·lids i, de vegades, s’hi perceben determinades alteracions de la sensibilitat cutània, com ara pèrdua de la sensibilitat o bé formigueigs. Finalment, si la malaltia continua evolucionant es presenta el tercer període, en què, a causa d’una isquèmia intensa i duradora, la massa muscular redueix significativament el seu volum i la pell perd l’elasticitat natural i esdevé més fràgil. Per tant, és habitual que es desenvolupin úlceres o perforacions, degudes a un simple fregadís. Aquestes úlceres se solen localitzar al voltant dels turmells i, en general, no són doloroses, per bé que tendeixen a mantenir-se de manera indefinida. Durant la fase inicial són petites, arrodonides i de coloració rosada, però posteriorment es desenvolupen fins a tenir una grandària d’uns quants centímetres de diàmetre, i la coloració esdevé progressivament més fosca. Igualment, en les fases d’evolució avançada aquestes úlceres es poden gangrenar, és a dir que el teixit on es localitzen es necrosa per manca d’irrigació sanguínia, i s’ennegreix. Els teixits morts o escassament irrigats constitueixen un brou de cultiu excel·lent per a diversos tipus de microorganismes que, en condicions normals, no es poden reproduir. Així, molt sovint aquestes úlceres experimenten processos infecciosos importants i persistents que es manifesten amb dolor, inflamació i, sovint, per la presència de pus.

La localització de les manifestacions de l’aterosclerosi perifèrica depèn de la localització de les lesions. Les lesions ateromatoses, esquemàticament, es poden situar en les artèries ilíaques; les branques terminals de l’aorta, i en aquest cas el dolor es percep en la pelvis; els glutis o en la zona inguinal; les artèries femorals, continuació de les ilíaques, on el dolor es percep generalment en el tou de les cames, o bé en les artèries de les cames i els peus, i aleshores el dolor es produeix en la part inferior de l’extremitat. En aproximadament la meitat dels casos les lesions afecten ambdós membres inferiors, per bé que gairebé sempre els símptomes són predominants en una sola extremitat.

Hi ha persones, sobretot d’edat avançada, que pateixen de símptomes d’aterosclerosi en diversos grups arterials al mateix temps. Aquests casos, anomenats aterosclerosi poliarterial, es caracteritzen per la presència de signes de vellesa prematura, com ara una desproporcionada disminució de la força física i intel·lectual en relació amb l’edat, sensació freqüent o gairebé permanent d’esgotament, lentitud manifesta en els moviments, somnolència, vertígens i inseguretat en la postura corporal. En molts casos, igualment, es presenten episodis d’angina de pit en resposta a un esforç físic, o bé de claudicació intermitent en els membres inferiors mentre hom camina.

Diagnosi

Sovint, la diagnosi d’aterosclerosi no s’arriba a efectuar mai, perquè es manté asimptomàtica. En la resta dels casos, l’aterosclerosi es descobreix com a afecció causal de les diverses complicacions que pot originar, a través de l’estudi dels símptomes, els antecedents personals i familiars del malalt, l’exploració física i diverses proves complementàries.

La presència de dolor d’angina de pit, claudicació intermitent o bé d’altres símptomes com ara vertígens, mareigs o inestabilitat en la postura solen orientar la localització de les eventuals plaques d’ateroma.

L’existència de diversos factors de risc d’aterosclerosi, sobretot l’edat del malalt, el tabaquisme i la hipertensió arterial, es verifica en la major part dels casos.

A través de la inspecció del malalt se solen detectar diversos signes característics. Així, per exemple, en cas d’aterosclerosi perifèrica es pot constatar la fredor i la pal·lidesa cutànies de les zones afectades, o la presència d’úlceres, o bé és possible percebre una duresa excessiva mitjançant la palpació de les artèries on es localitzen plaques d’ateroma.

L’auscultació dels polsos arterials del coll i les extremitats, efectuada mitjançant un estetoscopi o la utilització d’ultrasons, permet de percebre un soroll característic, o buf, que s’origina a partir del fregadís de la sang en circular al costat de les plaques d’ateroma.

D’altra banda, les radiografies permeten d’observar les plaques calcificades. Una prova radiològica molt eficaç és l’anomenada arteriografia, és a dir, la realització de radiografies posteriorment a la injecció d’un material opac als raigs X a l’interior de les artèries. De fet, l’arteriografia constitueix un mètode molt adequat per a confirmar la diagnosi del trastorn, ja que, en cas positiu, permet de determinar amb precisió la localització i el volum de les plaques d’ateroma.

En general, quan hom pensa que la diagnosi es pot orientar envers una aterosclerosi, se sol·liciten anàlisis de sang a través de les quals és possible de verificar un increment de la colesterolèmia per sobre de 250 mg%, o bé també una concentració de la lipoproteïna LDL elevada amb relació a la HDL.

Per arribar a establir la diagnosi d’aterosclerosi perifèrica s’efectuen diverses maniobres per a comprovar les diferències de coloració i temperatura cutànies dels membres inferiors amb relació als canvis de posició. Així, per exemple, si després d’haver mantingut les cames alçades hom les col·loca novament a terra i un dels peus triga més del que és habitual a reprendre la coloració i la temperatura normals, es pot deduir que una de les artèries que irriga aquest peu experimenta una obstrucció parcial.

Tractament i prevenció

El tractament de l’aterosclerosi, com també la prevenció, s’orienta a corregir o eliminar els factors de risc susceptibles d’ésser modificats. En els casos en què es presenta una simptomatologia important, o en resposta a l’eventualitat de diverses complicacions, hom sol recórrer a l’administració d’alguns fàrmacs de diferent acció, o bé a la cirurgia.

Exceptuant l’edat, el sexe i els factors genètics de la persona, la resta de factors de risc d’aterosclerosi poden ésser reduïts o bé eliminats.

La mesura preventiva més eficaç és deixar de fumar. En aquest sentit, cal assenyalar que l’abstenció del tabac no solament contribueix a interrompre l’evolució de les plaques d’ateroma sinó també a llur involució.

Hom recomana igualment la realització d’exercicis físics de resistència, com ara el jòguing o la natació, de manera regular i adequada a les possibilitats de cada persona, ja que aquesta pràctica contribueix a la normalització de les xifres de colesterol i d’altres lípids en la sang.

Quan coincideixen hipertensió arterial, diabetis i obesitat, s’adopten les mesures terapèutiques adients destinades a normalitzar, respectivament, les xifres de pressió arterial, glucosa en la sang i pes corporal.

Per tal de normalitzar les xifres de la colesterolèmia es recomana de seguir una dieta especial i, en general, s’indiquen diversos fàrmacs. La dieta és confeccionada específicament segons cada cas en concret, ja que hi ha diversos tipus d’hipercolesterolèmia. Malgrat tot, hi ha mesures gairebé generalitzades com ara la reducció o l’eliminació d’aliments rics en colesterol com ara els ous, les vísceres d’animals i el greix animal, la reducció de l’aportació calòrica de la dieta per sota de 2.000 calories diàries, i l’increment del consum de verdures, fruites i llegums. Igualment, en la majoria dels casos es recomana l’abstenció de begudes alcohòliques, ja que l’alcohol interfereix en la degradació normal de les substàncies grasses realitzada al fetge, i d’aquesta manera provoca indirectament una elevació del nivell de colesterolèmia.

Hi ha diversos fàrmacs l’administració dels quals, en general durant llargs períodes de temps, aconsegueix de disminuir o fins i tot normalitzar la concentració de colesterol en la sang. N’hi ha alguns, com la colestiramina o el colestipol, que impedeixen l’absorció intestinal del colesterol ingerit amb la dieta; d’altres, com ara el clofibrat i l’àcid nicotínic, que redueixen l’elaboració orgànica de colesterol i el transport d’aquesta substància en la sang; el pfocetofèn incrementa la concentració de lipoproteïna HDL, i l’heparina i els glucosaminoglucans interfereixen en el dipòsit de lípids en la paret arterial.

Relativament sovint, quan el risc de trombosi és molt acusat, hom sol administrar un tractament anticoagulant que generalment cal mantenir durant períodes prolongats de temps o bé al llarg de tota la vida.

Quan es determina una isquèmia manifesta d’algun teixit orgànic com ara el cor, el cervell, els ronyons o les vísceres abdominals, s’adopten les mesures necessàries en cada cas particular, com és el tractament de l’angina de pit, l’infart de miocardi, la insuficiència vascular cerebral intermitent o els accidents cerebrovasculars.

El tractament quirúrgic de l’aterosclerosi consisteix en l’extracció de la placa d’ateroma de l’interior de l’artèria, operació anomenada endoarterectomia, o bé en la col·locació d’un empelt venós, o by-pass, que, com si fos un pont, permet el pas adequat de la sang des del segment anterior a la lesió fins al segment posterior. Aquestes intervencions quirúrgiques, en general, es reserven per als casos greus d’isquèmia com ara angina de pit o claudicació intermitent avançades, que impedeixen de dur a terme una vida normalitzada, o també com a prevenció d’una trombosi o una embòlia.

Les úlceres que afecten els membres inferiors degudes a isquèmia solen ésser rebels al tractament. En general hom recomana diverses pomades i locions que s’apliquen directament a la lesió i que tenen un efecte cicatritzant, hidratant, desinfectant i de protecció contra les infeccions. En cas de gangrena, i per tal d’evitar el risc que la necrosi continuï avançant o s’esdevingui una infecció generalitzada, es pot arribar a plantejar la necessitat d’amputar un dit, un peu, una cama o fins i tot un membre inferior.