Definició
S’anomena malaltia tromboembòlica un trastorn complex, comú a diverses afeccions, que es caracteritza per la formació de coàguls sanguinis, o trombes, a l’interior de l’aparell càrdio-vascular que, empesos pel corrent circulatori, s’insereixen en una artèria determinada i l’obstrueixen, amb la qual cosa es priva d’una aportació sanguínia adequada el sector que irriga el vas en qüestió.
La denominació de la malaltia inclou una sèrie de conceptes determinats. Així, s’anomena trombe el coàgul de sang que es forma a l’interior d’un vas sanguini o del cor, i trombosi el procés de formació de trombes. D’altra banda, és anomenat èmbol el trombe o fragment de trombe que es desprèn d’allà on s’ha originat i és empès pel corrent sanguini; i embòlia l’oclusió d’una artèria a conseqüència de l’impacte d’un èmbol.
Causes, tipus i localitzacions
Perquè es presenti una embòlia cal que prèviament s’hagi produït un trombe, i que aquest trombe, o una part, es desprengui i sigui empès pel corrent circulatori. Per tant, totes les circumstàncies o afeccions que afavoreixen la trombosi constitueixen, directament o indirecta, causes de malaltia tromboembòlica.
La formació de coàguls sanguinis, derivats d’una solidificació de la sang, és un procés fisiològic normal, que forma part de l’hemostàsia, el mecanisme que es posa en funcionament en produir-se la ruptura de les parets vasculars per tal d’impedir la sortida de la sang a l’exterior del sistema circulatori. En aquest procés intervenen activament un dels tipus de cèl·lules sanguínies, les plaquetes, i una sèrie de substàncies contingudes en el plasma conegudes com a factors de coagulació. Quan es produeix una lesió en la superfície interna d’una vena, les plaquetes s’adhereixen a la paret lesionada i entre si, i es fonen amb l’objectiu de formar una massa relativament sòlida, que posteriorment es fa més compacta pel dipòsit d’una proteïna anomenada fíbrina i d’altres elements cel·lulars de la sang. El coàgul que s’hi forma impedeix la sortida de la sang cap a l’exterior de l’aparell vascular.
Aquest mecanisme pot, en determinats casos, provocar trastorns seriosos bé per l’obstrucció del vas sanguini afectat, o bé per una embòlia. Esquemàticament, hom considera que hi ha tres factors que afavoreixen més directament l’adherència de les plaquetes i, per tant, la trombosi: les lesions de les parets dels vasos sanguinis, la turbulència, l’alentiment o l’aturada del flux sanguini i l’augment de la densitat o de la coagulabilitat de la sang, com en el cas de policitèmia —o augment de la concentració de glòbuls vermells en la sang— o de trombocitèmia —o augment de la concentració de plaquetes—.
Segons el segment càrdio-vascular on es forma el trombe, hi ha diversos tipus de trombosi: la trombosi arterial, la trombosi venosa i la trombosi de les cambres cardíaques.
La causa més freqüent de trombosi arterial és l’aterosclerosi, és a dir, la presència d’unes plaques sobreelevades, adherides a la paret arterial, que es coneixen com a plaques d’ateroma i que consten, fonamentalment, del dipòsit i l’acumulació progressius de substàncies lípides contingudes en la sang, com ara el colesterol, sobre la superfície interna de la paret arterial. En aquests casos, la trombosi és molt freqüent, perquè les plaques d’ateroma creixen cap endins de la paret arterial, i en lesionen els teixits més superficials, i cap a la llum arterial, la qual cosa obliga la sang a circular amb una turbulència superior a l’habitual, i, per tant, afavoreix l’adherència de les plaquetes. D’altres factors que poden precipitar o agreujar les conseqüències d’una trombosi arterial són, d’una banda, la hipertensió arterial, a causa de les petites lesions que provoca la sang impulsada a importants pressions contra la paret interna de les artèries, i, d’altra banda, les contraccions espontànies de les artèries o espasmes arterials, que, si es produeixen en presència d’un trombe, per petit que sigui, poden provocar l’oclusió total del vas sanguini.
Els trombes es poden formar en qualsevol artèria, però les localitzacions més freqüents o importants, per la gravetat que representa l’eventual oclusió del vas sanguini, són les artèries cerebrals, les coronàries o del cor, les renals, les de les vísceres digestives i les de les extremitats, sobretot les inferiors.
La causa més freqüent de trombosi venosa, flebotrombosi o tromboflebitis és l’alentiment o l’aturada del flux sanguini de les venes, com s’esdevé en el cas de varices, o quan els membres inferiors romanen immobilitzats durant un lapse dilatat de temps, com succeeix sovint després d’intervencions quirúrgiques o en cas de col·locació de guix. Altres causes comunes de trombosi venosa són els traumatismes i les ferides de les venes superficials de l’organisme, o els processos infecciosos de les parets venoses, que es donen amb una freqüència relativa entre els addictes a drogues d’administració intravenosa.
La trombosi venosa es pot desenvolupar en qualsevol vena, tot i que gairebé sempre ho fa en les de les extremitats, i molt particularment en les inferiors.
La causa més freqüent de trombosi de les cambres cardíaques és una turbulència excessiva o un alentiment del flux de la sang que circula dins les cavitats del cor. La majoria dels trastorns cardíacs causen una alteració en les característiques del flux sanguini. Tanmateix, els que més sovint ocasionen la formació de trombes són les valvulopaties, com l’estenosi mitral o estretor de la vàlvula que comunica l’aurícula i el ventricle esquerres, la qual cosa representa un obstacle per a la circulació adequada de la sang; diverses arítmies, com fibril·lació auricular, en què les cavitats auriculars es contreuen a un ritme accelerat i irregular, i insuficiència cardíaca, en què la sang tendeix a acumular-se a l’interior de les cavitats del cor. Els trombes de les cavitats cardíaques poden també aparèixer en qualsevol trastorn que produeixi fibril·lació auricular com ara valvulopaties, infart de miocardi o miocardiopaties, o per lesions dels teixits de la superfície interna del cor, com en el cas d’endocarditis infecciosa.
La trombosi de les cavitats cardíaques es localitza amb més freqüència a les aurícules que als ventricles.
La sang disposa d’una sèrie d’elements, anomenats en conjunt sistema fibrinolític, que s’activen immediatament després que es forma un trombe i que, mitjançant la degradació química de la fibrina, n’aconsegueixen la dissolució al cap d’algunes desenes d’hores. Gràcies a l’acció d’aquest sistema, la majoria dels trombes que es formen es dissolen completament al cap d’algunes hores. Tanmateix, quan els trombes es desenvolupen molt ràpidament, com sol passar si hi ha plaques d’ateroma voluminoses o quan la sang circula a poca velocitat, pot succeir que el trombe obstrueixi totalment el vas sanguini a què es troba adherit.
L’embòlia és un altre dels riscs que representa l’existència d’un trombe. Els trombes solen romandre adherits a les parets dels vasos sanguinis o del cor fins que es dissolen. Això no obstant, en moltes ocasions se’n desprenen, totalment o parcial, perquè es produeix un augment brusc de la pressió arterial, per un canvi de posició sobtat, o fins i tot de manera espontània; de vegades, també pot ésser provocat pel despreniment d’un fragment de placa d’ateroma, sobre el qual es localitza un trombe.
Els èmbols, despresos de trombes, són empesos pel corrent sanguini i circulen en la seva mateixa direcció, fins que es dissolen gràcies a l’activació del sistema fibrinolític, o bé s’insereixen en una determinada artèria. Els èmbols petits es dissolen fàcilment; els èmbols voluminosos, però, solen situar-se en una artèria d’un diàmetre menor abans no arriben a dissoldre’s. Els èmbols afecten únicament les artèries, mai les venes, precisament perquè segueixen el trajecte de la circulació sanguínia. Així, els èmbols originaris d’artèries s’insereixen en segments arterials més allunyats; els èmbols procedents de les venes hi circulen fins arribar a l’aurícula dreta; d’allí passen al ventricle dret i, finalment, s’enclaven en una artèria del circuit pulmonar. I els èmbols procedents de les cavitats cardíaques, segons que s’hagin originat en les cambres esquerres o dretes, ho fan respectivament en les artèries del circuit sistèmic o del circuit pulmonar.
L’embòlia, o obstrucció d’una artèria per causa de l’impacte sobtat d’un èmbol, pot afectar qualsevol artèria, per bé que les localitzacions més freqüents o importants siguin les artèries pulmonars (embòlia pulmonar), les artèries cerebrals (embòlia cerebral) i les artèries de les extremitats (embòlia perifèrica). Les causes més freqüents d’embòlia pulmonar, o de les artèries pulmonars, són tromboflebitis dels membres inferiors, insuficiència cardíaca i fibril·lació auricular. Les causes més freqüents d’embòlia cerebral són aterosclerosi de les artèries cerebrals, fibril·lació auricular i valvulopaties. Les causes més freqüents d’embòlia perifèrica són aterosclerosi i endocarditis infecciosa.
Símptomes i repercussions
La trombosi i l’embòlia poden passar desapercebudes quan els vasos sanguinis afectats no són essencials per al manteniment de l’oxigenació i la nutrició adequades d’un determinat teixit, o bé quan no causen una oclusió important del vas on es localitzen.
L’oclusió parcial o total d’una vena, com succeeix en cas de trombosi venosa, es manifesta pel dolor, degut a la inflamació dels teixits que envolten el trombe i que s’intensifica amb el moviment; per la inflor de l’extremitat afectada, per causa de l’acumulació de sang i líquids als teixits, que no poden ésser adequadament drenats a causa de l’oclusió venosa, i per diversos símptomes generals, com ara febre i malestar.
La trombosi de les cambres cardíaques no se sol manifestar fins que no es produeix una embòlia pulmonar, cerebral o perifèrica.
L’oclusió parcial o total d’una artèria, com quan es produeix una trombosi arterial o embòlia, produeix una minva del flux sanguini, o isquèmia, en el teixit irrigat per l’artèria esmentada. Les manifestacions de la isquèmia depenen fonamentalment de la importància del teixit afectat i de l’artèria que hi ha quedat obstruïda, del grau d’oclusió i del temps que es prolongui aquesta oclusió.
L’embòlia pulmonar pot ésser asimptomàtica quan afecta petites artèries o quan l’artèria involucrada només hi resulta obstruïda molt parcialment. En canvi, en la resta dels casos es produeix una reducció sobtada i dràstica del flux sanguini pulmonar i una manca pronunciada d’oxigenació de la sang. La manifestació d’aquests fets és una sensació de manca d’aire i respiració dificultosa, palpitacions, malestar general intens i angoixa. En els casos més seriosos es produeix la mort del malalt per manca d’oxigenació suficient de teixits vitals, com el cervell o el cor.
En cas d’embòlia cerebral, al cap d’uns minuts es produeix la mort o la necrosi del teixit cerebral afectat per manca de flux sanguini, és a dir, un infart cerebral isquèmic. Les manifestacions són molt variades, perquè depenen del sector cerebral afectat que ja no podrà mantenir les funcions que li corresponen. Així, és freqüent que la persona afectada perdi la consciència i entri en un estat de coma, que es produeixin paràlisis i trastorns de la sensibilitat, i, en definitiva, que en resulti alterada qualsevol funció cerebral.
L’embòlia perifèrica se sol manifestar de forma sobtada o aguda. Si l’artèria afectada és important, el segment del membre que queda per sota de l’oclusió empal·lideix, es refreda, resulta adolorit i, al cap d’un lapse variable, segons el grau d’oclusió, hi apareixen alguns trastorns cutanis causats per la manca d’oxigen i de substàncies nutritives, com ara aprimament, úlceres i, finalment, necrosi dels teixits cutanis i subcutanis, o gangrena.
Diagnosi
La diagnosi d’embòlia sol constituir un procés complex, i les mesures necessàries per a efectuar-lo depenen de la localització que presenti el trastorn.
En cas d’embòlia pulmonar, la diagnosi es realitza mitjançant l’estudi dels símptomes i de les característiques que presenten, com ara la intensa dificultat per a respirar apareguda sobtadament, ansietat i malestar general, i es confirma mitjançant diverses proves complementàries com radiografies de tòrax, radiografies contrastades de les artèries pulmonars o gammagrafia isotòpica, que solen palesar, directament o indirecta, la presència d’un èmbol en una artèria pulmonar. En una gran part dels casos hi ha antecedents recents de tromboflebitis o immobilització prolongada dels membres inferiors.
En cas d’embòlia cerebral, els símptomes neurològics produïts per la manca d’oxigen, que sovint menen el malalt a un estat de coma, permeten deduir que hi ha tingut lloc un accident vascular cerebral. Mitjançant la realització de diverses proves complementàries, com electroencefalograma, tomografia axial computada o radiografies contrastades de les artèries cerebrals, se sol detectar amb precisió la localització de l’èmbol. Els antecedents d’aterosclerosi o d’altres trastorns càrdio-vasculars, com ara estenosi mitral o fibril·lació auricular, permeten de deduir l’origen probable de l’èmbol.
En cas d’embòlia perifèrica, la diagnosi es realitza per les característiques del dolor i l’eventual presència de lesions cutànies, i es confirma mitjançant radiografies contrastades de l’artèria involucrada, o a través de diverses tècniques d’ultrasons, com el Doppler, que evidencien amb precisió la localització de l’èmbol. En aquests casos, habitualment es detecten antecedents d’aterosclerosi.
Tractament i prevenció
Un dels aspectes més importants del tractament, tant pel que fa a la trombosi com a l’embòlia, i al marge de la seva localització, és d’evitar el creixement progressiu del trombe i afavorir-ne la dissolució ràpida en la sang. Amb aquesta finalitat s’administren dosis variables de fàrmacs anticoagulants, com ara l’heparina, i de medicaments fibrinolítics, com l’estreptocinasa o la urocinasa, que degraden químicament la fibrina i, per tant, acceleren la dissolució dels trombes o èmbols en la sang.
El tractament de les trombosis i embòlies varia segons la localizació i la gravetat que presenten, tot i que, en la majoria dels casos, es requereix l’hospitalització immediata del malalt per atenuar la simptomatologia i controlar-li l’administració de fàrmacs anticoagulants i fibrinolítics. De vegades, a més, cal practicar intervencions quirúrgiques orientades a extreure’n l’èmbol que obstrueix un vas sanguini, és a dir, una embolectomia.
La prevenció de la malaltia tromboembòlica inclou, d’una banda, totes les mesures destinades a prevenir l’aterosclerosi, com ara la normalització de la pressió arterial, el pes corporal i la concentració de lípids en la sang, l’abstenció del tabac i la realització d’exercicis físics de manera moderada i regular, i, de l’altra, la prevenció específica de tromboflebitis dels membres inferiors, la causa més freqüent d’embòlia pulmonar, mitjançant l’administració d’anticoagulants i una mobilització precoç de peus i cames en els períodes postoperatoris, quan calgui romandre al llit durant un espai de temps prolongat, o quan s’ha enguixat algun d’aquests membres.
En cas d’aterosclerosi evolucionada, i per tal de prevenir la formació de trombes, també s’administra un tractament anticoagulant durant períodes prolongats, i fins i tot durant tota la vida. L’administració preventiva de fàrmacs anticoagulants també és indicada quan hi ha risc elevat d’embòlia, com en cas de fibril·lació auricular, endocarditis bacteriana, tromboflebitis o estenosi mitral.
En alguns casos de tromboflebitis repetitives o mal guarides, s’introdueix quirúrgicament un filtre de material sintètic a l’interior de la vena cava inferior, per tal d’impedir el pas al cor d’èmbols provinents de les venes dels membres inferiors i, per tant, per prevenir una embòlia pulmonar.