Pericarditis

Definició

S’anomena pericarditis la inflamació del pericardi, l’estructura en forma de sac que envolta el cor i l’arrel dels grans vasos, que es caracteritza per l’aparició de dolor toràcic, símptomes generals, com ara febre, i de vegades alteracions de la funció del cor com a bomba impulsora de sang.

Anatomia i fisiologia

El pericardi és un sac de teixit fibrós i elàstic que cobreix el cor i els trajectes inicials de l’aorta i el tronc arterial pulmonar. El sac pericàrdic es compon de dues capes: l’externa, de teixit fibrós i dur, anomenada pericardi fibrós, i la interna, que rep el nom de pericardi serós i es compon de dues membranes primes, transparents i toves —la més externa de les quals cobreix la superfície interna del pericardi fibrós—, que formen conjuntament l’anomenat pericardi parietal, mentre que la més interna, anomenada també pericardi visceral o epicardi, cobreix la superfície externa del múscul cardíac o miocardi. Entre el pericardi visceral i el parietal es forma un espai molt estret i completament tancat, la cavitat pericàrdica. L’interior d’aquesta cavitat és ocupat per una fina pel·lícula d’un líquid fabricat i secretat pel pericardi serós, el líquid pericàrdic.

Les funcions més importants del pericardi consisteixen a aïllar i protegir el cor, com també a contribuir al sosteniment de l’òrgan a l’interior de la cavitat toràcica. El pericardi fibrós, en concret, és prou consistent per a fer de barrera protectora de les estructures cardíaques i disposa d’una sèrie de lligaments que el vinculen als grans vasos i a la paret anterior del tòrax. D’altra banda, el líquid contingut en la cavitat pericàrdica permet a les capes d’aquest òrgan de desplaçar-se, quan el cor es contreu i es dilata, sense que hi hagi fricció.

Tipus i causes

La inflamació del pericardi pot tenir nombrosos orígens i seguir evolucions diferents, i per això hom en diferencia diversos tipus.

En l’anomenada pericarditis infecciosa, la més habitual, la inflamació constitueix una resposta defensiva del teixit pericàrdic a causa de la presència de diversos tipus de gèrmens. Els microorganismes que més sovint originen pericarditis són diversos virus com el Coxsackie B i el de la influença o grip; el bacil de Koch, agent causal de la tuberculosi, i diversos bacteris, com ara pneumococs i estafilococs, que es caracteritzen per una gran elaboració de pus. Aquestes presentacions de pericarditis infecciosa són anomenades, respectivament, pericarditis vírica, tuberculosa i purulenta.

En la pericarditis per mecanisme immunològic la inflamació és deguda a l’acció de substàncies produïdes anòmalament pel sistema immunològic, que reaccionen contra teixits del mateix organisme, i entre ells contra el pericardi. Aquesta pericarditis es presenta com a complicació de diverses malalties autoimmunes, com el lupus eritematós disseminat o l’artritis reumatoide. De vegades també es produeix posteriorment a una intervenció quirúrgica cardíaca, o després de l’administració d’uns fàrmacs determinats, com la hidralazina i la procaïnamida.

En la pericarditis epistenocardíaca la inflamació és secundaria respecte a un infart de miocardi recent al costat de l’epicardi, la capa més interna del pericardi.

En la pericarditis metabòlica la inflamació es presenta a conseqüència d’una malaltia metabòlica com és la insuficiència renal, a causa de la qual es dipositen en el teixit pericàrdic diverses substàncies tòxiques, com la urea, i s’hi acumulen.

D’altres causes relativament freqüents de pericarditis són els tumors malignes de teixits veïns, com el pulmó i la mama, que en llur creixement ultrapassen el teixit pericàrdic; els traumatismes sobre la paret anterior del tòrax i les irradiacions emprades en el tractament d’alguns tumors malignes.

Sovint, hom no pot establir quina ha estat la causa de la inflamació del pericardi, i el trastorn és classificat com a pericarditis idiopàtica. Això no obstant, es considera que la majoria d’aquests casos són deguts a una infecció per virus no detectats.

Segons l’evolució, hom diferencia entre la pericarditis aguda i pericarditis crònica.

La pericarditis aguda es manifesta d’una manera més sobtada o menys i evoluciona durant alguns dies o unes quantes setmanes. En totes les pericarditis agudes, la inflamació origina un cert grau d’exsudat, és a dir, la sortida de matèria fluida de l’interior dels vasos sanguinis afectats per la inflamació. Aquest exsudat, que pot ésser més o menys líquid i sanguinolent, s’acumula a l’interior de la cavitat pericàrdica. Quan la producció de líquid inflamatori és mínima, aquest trastorn és anomenat pericarditis seca. Si, en canvi, la cavitat s’omple de líquid, rep el nom de pericarditis humida.

D’altra banda, la pericarditis crònica es manifesta més insidiosament i evoluciona durant mesos. Quan es tracta d’una pericarditis de llarga evolució, és possible que es presenti una reacció cicatricial en el teixit pericàrdic, la qual cosa s’anomena pericarditis constrictiva. La pericarditis constrictiva, caracteritzada per la rigidesa del sac pericàrdic, en realitat és considerada una complicació de la pericarditis, ja que pot ésser secundària respecte a qualsevol dels tipus anteriors i, a més, pot alterar la funció cardíaca.

Símptomes, evolució i complicacions

El símptoma més freqüent de la pericarditis és un dolor toràcic, originat en la capa parietal, l’única part sensible del pericardi, quan està inflamada i es distén o si frega amb la capa visceral. El dolor es localitza en la paret anterior del tòrax, i de vegades s’irradia cap al coll, les espatlles i l’esquena. Es percep superficialment i sol ésser descrit com a punyent. La intensitat del dolor és variable, però és característic que s’intensifiqui durant els moviments respiratoris i la tos, ja que en aquestes circumstàncies s’eleva bruscament la pressió interna de la cavitat toràcica i per tant la de la cavitat pericàrdica, amb la distensió de la capa parietal. En canvi, quan s’adopten determinades postures corporals que tendeixen a separar les capes parietal i visceral, evitant-ne el contacte, la molèstia s’atenua, que és el que succeeix quan hom està inclinat cap endavant.

Un altre símptoma habitual és la febre, especialment en les pericarditis idiopàtica i vírica, i en general en les que evolucionen de manera aguda. Habitualment, l’elevació de la temperatura corporal no supera els 38° C o els 39° C, per bé que, com s’esdevé en la majoria de processos inflamatoris i infecciosos, se sol acompanyar d’esgarrifances, malestar general i decaïment.

Altres símptomes relativament freqüents són la dispnea, és a dir, la sensació de manca d’aire i la respiració dificultosa —especialment quan hom efectua esforços físics—, tos —en general sense expectoracions— i augment de la freqüència dels moviments respiratoris o taquipnea.

La intensitat i la durada dels símptomes és molt variable, perquè depèn del tipus de pericarditis concret que es presenta. Així, per exemple, en les pericarditis vírica i idiopàtica els símptomes se solen manifestar sobtadament, són d’intensitat moderada i desapareixen al cap de 2 setmanes a 6. Quan la pericarditis és purulenta, en canvi, són molt intensos i s’acompanyen d’una deterioració greu de l’estat físic del malalt. En les pericarditis tuberculosa i immunològica van apareixent molt a poc a poc, al llarg d’alguns mesos, són d’intensitat moderada i predomina el decaïment general.

L’evolució i el pronòstic de la malaltia també són molt variables i depenen en una mesura important" de l’aparició de complicacions diverses, entre les quals les més habituals i característiques són l’anomenada obturació cardíaca i la pericarditis constrictiva.

L’obturació cardíaca és una complicació deguda a una acumulació excessiva de líquid en la cavitat pericàrdica, és a dir, un vessament pericàrdic accentuat. De fet, tot procés inflamatori en el pericardi ocasiona un augment de la secreció del líquid pericàrdic, per bé que en general aquest vessament no provoca cap símptoma en concret per la relativa elasticitat del sac pericàrdic. Però quan l’increment del líquid sobrepassa uns límits determinats, o quan aquest augment s’esdevé molt sobtadament, és possible que l’acumulació de líquid impedeixi la dilatació de les cambres cardíaques i provoqui un augment de pressió en les venes que drenen sang al cor. Així, la sang procedent de les venes pulmonars i caves té dificultat a atènyer les aurícules corresponents, i llur contingut líquid tendeix a sortir cap a l’espai extracel·lular dels diversos teixits orgànics, com ara pulmons, teixit cel·lular subcutani i fetge, on s’acumula i provoca una congestió. D’aquesta manera, quan es produeix una obturació cardíaca són també freqüents d’altres símptomes com ara dispnea, inflor dels membres inferiors i dolor i inflamació de l’abdomen. A més, el volum de sang expulsat a la circulació és també reduït. És habitual que es presentin símptomes com ara mareig, disminució de la força muscular, cansament general, i fins i tot, de vegades, xoc o col·lapse càrdio-vascular, que es manifesta amb pal·lidesa, sudació, fredor cutània i obnubilació, i que constitueix una urgència mèdica greu. L’obturació cardíaca pot acompanyar qualsevol tipus de pericarditis, però és més freqüent en la pericarditis metabòlica, la purulenta i la deguda a tumors malignes de teixits veïns, que no pas en la vírica i la idiopàtica.

La pericarditis constrictiva es pot donar quan el procés inflamatori es prolonga durant alguns mesos. En aquests casos, a causa d’una reacció cicatricial, el teixit pericàrdic s’engruixeix i s’endureix, i les dues capes del sac pericàrdic arriben a adherir-se. Fins i tot s’acumulen dipòsits de calci en el teixit. À causa de la rigidesa que adopta el pericardi, no es permet l’expansió adequada de les cavitats cardíaques, cosa que es manifesta amb símptomes semblants als deguts a una obturació cardíaca, bé que d’intensitat molt més petita i de més durada, ja que en aquests casos les lesions són irreversibles. La pericarditis constrictiva sol presentar-se molt lentament, al llarg d’alguns mesos o fins i tot anys, i es produeix més habitualment en alguns tipus de pericarditis, com la purulenta i la tuberculosa, que en d’altres, com les ocasionades per mecanismes immunologies.

El pronòstic de la pericarditis és, en general, bo. La majoria dels casos, sobretot en les pericarditis idopàtica i vírica, tendeixen al guariment complet i definitiu, bé espontàniament o amb el tractament oportú. En canvi, aproximadament en un 20% dels casos, el trastorn es torna a presentar al cap de setmanes o mesos, i fins i tot de vegades ho fa periòdicament, i en menys d’un 10% dels casos cal practicar una intervenció quirúrgica o un drenatge urgent de la cavitat pericàrdica a causa de la presentació d’una pericarditis constrictiva o una obturació cardíaca. La pericarditis purulenta —a causa de l’agressivitat dels microorganismes que la provoquen— i les pericarditis per insuficiència renal i tumors malignes de teixits veïns —per la gravetat dels trastorns causants— tenen un pronòstic més greu.

Diagnosi

Per tal d’efectuar la diagnosi d’aquesta malaltia hom té especialment en compte les característiques dels símptomes, sobretot el dolor toràcic i la febre; s’efectua una exploració física i se sol·liciten diverses proves complementàries com ara radiografies de tòrax, electrocardiograma, ecocardiograma i anàlisi de sang.

L’auscultació del cor permet de detectar un soroll anormal característic, de tonalitat baixa i aspra, anomenat fricció pericàrdica, que correspon al fregament entre ambdues capes del pericardi inflamat durant els moviments de dilatació i contracció de les cavitats cardíaques. En el cas d’un vessament pericàrdic voluminós, igualment, hom percep una disminució de la intensitat de tots els sorolls cardíacs normals.

D’altra banda, l’observació d’una radiografia de tòrax permet detectar un signe radiològic característic de vessament pericàrdic, com és l’augment de la grandària de la silueta cardíaca, inclòs el teixit pericàrdic, o la presència de calcificacions en aquest teixit, com s’esdevé en molts casos de pericarditis constrictiva.

L’estudi del traçat electrocardiogràfic sol aportar dades molt valuoses per a la diagnosi. Així, s’observen habitualment diverses alteracions relativament característiques del segment ST i de l’ona T, i en cas d’obturació cardíaca hi ha una disminució d’amplitud de totes les ones considerable.

L’ecocardiograma és útil per a detectar la presència i la quantitat del vessament pericàrdic i de l’obturació cardíaca, ja que en aquests casos es produeix un major o menor enfonsament de les parets del cor, que es tradueix en imatges ecocardiogràfiques característiques.

D’altra banda, amb una anàlisi de sang hom sol detectar algunes alteracions habituals en processos infecciosos i inflamatoris, com ara l’augment de la concentració de glòbuls blancs i l’acceleració de la velocitat de sedimentació globular o VSG.

Per tal de determinar quina ha estat la causa del trastorn, i procedir per tant al tractament adequat, s’investiguen els antecedents del malalt: processos infecciosos, inflamatoris, tumorals o d’insuficiència renal. A més, hom procedeix a efectuar un cultiu bacterià de la mostra sanguínia amb l’objectiu de descobrir-hi algun germen responsable de la infecció.

De vegades, especialment en el cas d’obturació cardíaca i pericarditis constrictiva, hom introdueix un catèter o una sonda especial en les cavitats cardíaques, és a dir, s’efectua un cateterisme cardíac per a determinar les pressions internes d’aquestes cavitats, per tal d’avaluar la gravetat de les lesions i establir el risc i les possibilitats d’èxit d’una eventual intervenció quirúrgica.

Tractament

El tractament varia molt segons el tipus de pericarditis, la gravetat de les lesions, el temps d’evolució del trastorn i la presència de complicacions.

Si es tracta d’una pericarditis idiopàtica o d’una vírica, el tractament es limita en general al repòs al llit mentre es mantingui la febre o el dolor toràcic, i en l’administració de fàrmacs antiinflamatoris, durant algunes setmanes.

Quan es detecta l’agent causal de la infecció o bé hi ha antecedents comprovats de tuberculosi, a més de les mesures esmentades anteriorment s’administren els antibiòtics adequats per tal de combatre els gèrmens.

En les pericarditis no infeccioses, el tractament dels trastorns causants, com ara insuficiència renal o malalties autoimmunes, contribueix sensiblement al guariment de les lesions pericàrdiques.

D’altra banda, quan la pericarditis és purulenta, com a mesura preventiva o terapèutica d’urgència d’una obturació cardíaca, hom sol realitzar un drenatge quirúrgic de la cavitat pericàrdica. Aquesta tècnica, anomenada pericardiocentesi, consisteix en la introducció d’una agulla especial en la cavitat pericàrdica, a través de la paret del tòrax i prèvia administració d’anestèsia local, mitjançant la qual s’evacua una part del líquid inflamatori o purulent contingut en aquesta cavitat.

Si la pericarditis que es presenta és constrictiva, en canvi, hom planteja la possibilitat de realitzar una intervenció quirúrgica anomenada pericardiectomia, que consisteix en l’extracció del sac pericàrdic. L’extracció d’un pericardi rígid permet al cor de dilatar-se amb més llibertat, i per tant millora sensiblement la funció cardíaca en aquests casos. Solament es pot dur a terme, però, quan les lesions no han evolucionat gaire i en persones per a les quals no representa un risc excessiu, perquè es tracta d’una intervenció de cirurgia major, complexa i prolongada. En la resta dels casos, o bé fins que es practica la pericardiectomia, hom sol administrar fàrmacs digitàlics i diürètics, que, per un mecanisme o un altre, milloren la funció cardíaca i els símptomes deguts a la seva deterioració.