Definició
Les varices són dilatacions anormals i permanents de les venes que se situen per sota de la superfície cutània dels membres inferiors; de vegades es tracta de dilatacions circumscrites, en ocasions són difuses i en molts casos són tortuoses.
La variça, com s’anomena en singular aquesta dilatació venosa, també es coneix amb el nom de flebectàsia, terme derivat dels vocables phlêps i êktasis, que en grec clàssic signifiquen respectivament ‘vena’ i ‘dilatació’.
La denominació de varices també és emprada per a designar les dilatacions de les venes del terç inferior de l’esòfag, o varices esofàgiques, i les de l’anus i el recte, o varices ano-rectals o hemorroides.
Aspectes anatòmics i fisiològics
La circulació venosa dels membres inferiors depèn de dos sistemes de venes que discorren longitudinalment: el sistema venós profund i el sistema venós superficial.
El sistema venós profund és el més cabalós i es compon de les venes ilíaca externa i interna i les respectives ramificacions afluents. Discorren entre les masses musculars dels membres inferiors i finalment desemboquen a la vena ilíaca primitiva, també afluent de la vena cava inferior, que arriba fins a l’aurícula dreta.
El sistema venós superficial neix de la xarxa venosa de les plantes dels peus i comprèn fonamentalment les venes safena externa i interna, vasos que discorren propers a la superfície cutània. Una part de llur cabal és abocat en les venes superficials de la paret anterior de l’abdomen i, per elles, en les venes cava inferior i superior, que arriben fins al cor. Una altra part d’aquest cabal sanguini passa al sistema venós profund, a través d’un gran nombre de venes disposades transversalment, denominades venes comunicants, ja que estableixen una unió entre ambdós sistemes venosos; també reben el nom de venes perforants, perquè travessen les masses musculars.
La funció del sistema venós és conduir la sang des dels teixits fins al cor. En el cas dels membres inferiors, aquesta funció, és duta a terme pel sistema venós profund, que recull la sang dels teixits musculars interns i, a través de les venes perforants, rep la sang que ve del sistema superficial. En posició horitzontal, la circulació venosa cap al cor s’efectua, senzillament, perquè la pressió interna de les venes dels membres inferiors és superior a la de l’aurícula dreta. En canvi, en posició erecta, la sang ha de vèncer la força de la gravetat; tanmateix, pot circular cap al cor gràcies a la compressió sostinguda i rítmica que realitzen les masses musculars, que actuen com una bomba venosa.
Les venes superficials no disposen d’una massa muscular propera que faci de bomba venosa. Això no obstant, les parets tenen una capa muscular prima que, contraient-se de manera rítmica, impulsa la sang especialment cap al sistema venós profund, però també, en part, directament cap al cor.
Per tal de garantir el sentit de la circulació de la sang venosa, a l’interior de les venes de les extremitats hi ha uns plecs de la paret interna, de forma semisfèrica, anomenats vàlvules semilunars. Aquestes vàlvules es distribueixen a intervals irregulars al llarg de les venes profundes i superficials i en els punts de confluència de les venes perforants. Les vàlvules semilunars es disposen de tal manera que, en condicions normals, només permeten el pas de la sang del sistema superficial al profund, i, dins aquest, tan sols en direcció al cor. En ambdós casos la presència de les vàlvules semilunars garanteix que la sang que ha pujat al llarg d’un segment venós hi resti atrapada i no pugui retornar cap enrere o cap al sistema venós superficial.
Freqüència, edat i sexe
Les varices són extraordinàriament freqüents. Segons dades estadístiques, afecten aproximadament el 20% de la població adulta.
En gairebé el 50% dels casos, apareixen abans de trenta anys d’edat, per bé que solen fer-se evidents en edats més avançades.
La incidència de varices és dues o tres vegades superior en les dones que en els homes.
Causes i tipus
Les varices sorgeixen sempre a conseqüència de la incapacitat de les venes dels membres inferiors per aconduir adequadament la sang cap al cor, fenomen anomenat insuficiència venosa. En cas d’insuficiència venosa, la sang resta estancada a l’interior de les venes —d’una manera més evident en les venes superficials, molt propenses a sucumbir a la pròpia pressió interior—, la qual cosa els produeix una dilatació permanent. Segons quina és la causa de la insuficiència venosa, hom classifica aquest trastorn com a varices primàries, varices de l’embaràs i varices secundàries.
En les varices primàries, la insuficiència venosa es presenta a conseqüència d’una fallada en les vàlvules semilunars, o insuficiència valvular, de causa desconeguda. En l’actualitat es considera que un dels factors més importants que determina la insuficiència valvular en aquests casos és una adaptació incompleta del sistema venós humà a la bipèdia; de fet, la bipèdia és un esdeveniment relativament recent en revolució de l’ésser humà com a espècie, i és força curiós el fet que els animals quadrúpedes no en pateixen.
També es considera probable una predisposició genètica, transmesa de pares a fills, que es traduiria en una feblesa constitucional de les vàlvules semi-lunars i de les parets de les venes que faria que es dilatessin amb més facilitat del que cal. En aquest sentit, s’ha de tenir en compte que les varices primàries afecten, en gairebé el 50% dels casos, persones amb antecedents familiars d’aquest trastorn.
Un altre factor que afavoreix l’aparició de varices primàries és el temps que diàriament hom passa en posició erecta, ja que, com més perllongat sigui, més s’exigeix al funcionament de les vàlvules semilunars. Aquesta és la raó, doncs, que les varices primàries siguin especialment freqüents entre persones que treballen, per exemple, com a perruquers, vigilants, dependents o cambrers.
Igualment, l’obesitat constitueix un factor que predisposa al trastorn pel fet que causa una excessiva compressió de les venes abdominals i, per tant, un augment de la pressió que ha de vèncer la sang continguda en les venes dels membres inferiors per a circular adequadament cap al cor.
Quan una vàlvula semilunar comença a funcionar malament, com sol ésser el cas de persones predisposades entre la tercera i la quarta dècades de la vida, la dilatació venosa pot esdevenir progressiva. Si una vàlvula semilunar no és capaç d’impedir-ne el retrocés, la sang s’acumula en el segment venós anterior i, a la llarga, produeix per excés de pressió la fallada de la vàlvula semilunar que hi ha més avall. Per bé que les varices sempre apareixen en les venes superficials dels membres inferiors, la fallada val-vular inicial es pot haver produït en qualsevol d’ambdós sistemes venosos, o bé en les venes perforants. Quan apareix originàriament en el sistema superficial, com passa en la majoria dels casos, la sang pot retornar sense dificultat al cor mitjançant les venes perforants i el sistema profund, per bé que hi apareix una dilatació varicosa. Quan la fallada valvular es manifesta inicialment en el sistema venós profund, la pressió interna d’aquest sistema s’incrementa per causa de la sang que s’acumula en les seves venes i produeix l’obertura de les vàlvules de les venes perforants en sentit contrari al normal, és a dir, cap a les venes superficials. Aquestes venes no reben l’ajut de la bomba venosa muscular que impulsa la sang cap amunt i, per tant, la sang té tendència a acumular-s’hi a l’interior, les vàlvules semilunars comencen a fallar i a la fi es dilaten. Quan les vàlvules que fallen inicialment corresponen a les venes perforants, s’esdevé quelcom de semblant, malgrat que en aquests casos, com que el sistema venós profund no n’és afectat, el volum de sang que es desvia cap al sistema superficial és inferior.
Les varices de l’embaràs són degudes a la interacció de dos factors. D’una banda, l’augment progressiu de la grandària de l’úter comprimeix les venes abdominals, la qual cosa dificulta el retorn venós i produeix l’estancament de la sang a les venes dels membres inferiors, de manera que la pressió interna és superior a la normal. D’altra banda, durant la gestació s’incrementa la secreció de progesterona, una hormona que té com a efecte, entre d’altres, la dilatació dels vasos sanguinis. No és, doncs, estrany que les venes dels membres inferiors, sotmeses a una més gran pressió i amb les parets més distensibles, es dilatin permanentment. Gairebé la meitat de les dones embarassades presenten dilatacions de les venes superficials dels membres inferiors més accentuades o menys. Això no obstant, en la majoria dels casos, les dilatacions desapareixen espontàniament després del puerperi, quan els mecanismes que les causen deixen d’actuar.
Les varices secundàries es manifesten a conseqüència d’un altre trastorn que causa alguna alteració a l’interior de les venes, generalment una oclusió parcial o total de les venes profundes dels membres inferiors. Aquesta mena d’oclusió s’origina en cas de flebotrombosi, és a dir, la formació de coàguls de sang, o trombes, a l’interior d’una vena; de tromboflebitis, és a dir, la inflamació d’una vena, normalment a conseqüència d’una flebotrombosi, o de les lesions a la paret de les venes, seqüela d’aquests mateixos trastorns. En aquests casos, les dilatacions de les venes superficials són causades pel mateix mecanisme que en el cas d’insuficiència valvular del sistema profund.
Les varices primàries i les de l’embaràs solen afectar ambdós membres inferiors, encara que, en les etapes inicials, sovint s’estableixen en un de sol. Per contra, les varices secundàries gairebé sempre afecten només una d’ambdues extremitats inferiors.
Segons quina sigui la forma de les venes dilatades i llur aspecte extern, es considera que hi ha diversos tipus de varices.
Les més freqüents són les anomenades varices serpentines, que es caracteritzen, ultra la dilatació, per l’elongació de les venes deguda a l’excés de sang que contenen, que fa que presentin un aspecte tortuós típic. Les varices serpentines solen aparèixer a la cama, i a poc a poc es van estenent cap a la cuixa i fins i tot el maluc.
Les varices saculades tenen forma de sac, com ho indica el nom, i són més circumscrites qi e les serpentines. Habitualment es localitzen a l’engonal.
Les varices cilíndriques constitueixen dilatacions moderades de llargs segments de venes, que no es mostren elongades. Es perceben com una excessiva demarcació del recorregut d’una determinada vena, i només en posició erecta; en posició horitzontal, com que les venes dels membres inferiors buiden més fàcilment llur contingut, les varices cilíndriques no són visibles.
D’altra banda, les varícules constitueixen la dilatació de les venes més petites o vènules superficials, i llur aspecte és el d’una arborització formada per un gran nombre de línies rogenques o roig blavoses.
Símptomes, complicacions i pronòstic
La manifestació característica de les varices, i sovint l’única, és el relleu que causen les dilatacions de les venes superficials dels membres inferiors. A més, el color de les venes, que normalment defineix una trajectòria blavosa sota la pell, adquireix una major intensitat, de vegades és gairebé negre.
Les varices solen aparèixer per primera vegada durant l’estiu, per causa de l’efecte vasodilatador de la calor, que afavoreix que, en una persona predisposada, es manifestin les dilatacions venoses. Durant les fases inicials no solen ésser gaire pronunciades, i s’atenuen o bé desapareixen quan s’alcen els membres inferiors, o després del repòs nocturn; al contrari, s’accentuen després de romandre una llarga estona drets, després de la jornada laboral, els dies calorosos i, a més, en les dones, els dies previs a la menstruació, ja que les modificacions hormonals pròpies d’aquest període afavoreixen la vasodilatació. En les fases més avançades, d’altra banda, solen ésser més voluminoses i permanents.
Les varices se solen mantenir asimptomàtiques durant alguns anys, i en alguns casos tota la vida. De vegades, però, més tard o més d’hora produeixen algunes molèsties i alteracions.
Els símptomes més freqüents i primerencs són el cansament i la sensació de pesadesa als membres inferiors. La intensitat dels símptomes no té una relació estricta amb el volum de les dilatacions venoses. És possible que no es presentin en casos de varices molt pronunciades, i que siguin molt manifestos en casos de petites dilatacions venoses; o, fins i tot, que apareguin abans que les varices siguin evidents. El cansament i la pesadesa de les extremitats inferiors són deguts a l’acumulació de sang en el sistema venós superficial. Això no obstant, la intensitat amb què es perceben és subjectiva i, en molts casos, depèn més de l’efecte psicològic que origina la presència de varices, des d’un punt de vista estètic, que no pas de l’evolució del trastorn en si mateix.
Un altre símptoma relativament freqüent és la sensació d’entumiment dels membres inferiors, que es perceben més tensos i rígids del que és habitual, com si fossin de suro. També, en algunes ocasions, hi apareix un dolor similar al dels cruiximents que provoca l’exercici físic intens.
Les varices també poden originar algunes complicacions a causa de l’estancament de la sang a l’interior de les venes dilatades i afecten la pell que les recobreix i les mateixes venes. L’estancament de la sang a l’interior de les venes, i per tant el de llur pressió interna, constitueix un obstacle per a l’entrada en la circulació venosa del líquid i d’altres substàncies provinents de teixits pròxims, com el que es troba immediatament per sota de la pell, el teixit cel·lular subcutani. En conseqüència, en aquest teixit es va acumulant una quantitat de líquid progressivament elevada: s’hi desenvolupa un edema. L’edema es manifesta per un inflament localitzat al voltant dels turmells, la part més inferior de l’organisme. Això no obstant, durant les fases inicials hom només ho pot advertir per signes indirectes, com ara l’augment de pes corporal, o les marques excessivament profundes i duradores dels mitjons a la pell de les cames. La inflor dels turmells es produeix lentament. En un principi, es manifesta després de la jornada laboral o després de romandre llargues estones drets, s’intensifica amb la calor i desapareix si hom alça les extremitats inferiors o amb el repòs. Més endavant, però, s’estableix permanentment.
L’acumulació de líquid al teixit cel·lular subcutani impedeix que la pell que el cobreix rebi una aportació d’oxigen i substàncies nutritives adequada. Per això, a la llarga, la pell perd l’elasticitat habitual, s’aprima, adquireix una tonalitat marronosa, forma arrugues i depressions i sovint causa dolor. En aquestes circumstàncies, qualsevol fregament, per lleuger que sigui, pot produir la peforació de la pell, és a dir, una úlcera. Aquesta mena de lesió, l’úlcera varicosa, és una complicació força habitual en els casos més seriosos i avançats de varices i es localitza gairebé sempre a la cara interna i inferior de les cames, per damunt dels turmells. Les úlceres varicoses tenen una forma arrodonida o ovalada, i el color comprèn tonalitats entre vermell i blau o vermell i gris. A causa de la pèrdua de les propietats naturals de la pell, aquestes lesions solen trigar molt a cicatritzar i tenen tendència a reaparèixer periòdicament o, fins i tot, a establir-s’hi de forma definitiva. D’altra banda s’infecten sovint, la qual cosa es palesa per la presència de pus i de dolor intens.
Una altra complicació relativament habitual és l’esquinçament d’una variça, que pot presentar-se bé espontàniament, bé a conseqüència d’un cop o fregament amb un objecte. En el cas d’esquinçament d’una variça es produeix una hemorràgia, cosa que provoca la sortida de la sang a l’exterior de l’organisme o bé la seva acumulació en els teixits propers, i origina un hematoma.
També és freqüent la varicoflebitis, és a dir, la formació d’un coàgul sanguini, o trombe, a l’interior d’una variça i la inflamació venosa subsegüent. Aquesta és una complicació que es presenta sovint perquè les parets de les venes dilatades són més fràgils del normal i s’esquincen amb facilitat; cal, doncs, la formació d’un trombe que obturi l’escletxa; tanmateix, l’estancament de la sang afavoreix la progressió del trombe, i pot arribar a tenir dimensions més grans del que és normal i irritar les parets venoses, que s’inflamen. La varicoflebitis es manifesta amb el dolor i la inflamació de la zona afectada, i també amb l’aparició, en el trajecte de la variça, d’uns cordons durs, blavencs o negrosos, d’uns 2 cm de llarg, corresponents al trombe sanguini i que es poden palpar amb facilitat.
En alguns casos, un petit fragment d’un trombe format a l’interior d’una variça se’n desprèn i, empès pel corrent sanguini, ateny el cor i passa a la circulació pulmonar; en aquest cas, segons les dimensions que presenti, el trombe pot quedar aturat en una artèria pulmonar de diàmetre menor i produir-hi una embòlia pulmonar.
L’evolució del trastorn depèn essencialment del grau d’insuficiència venosa i, en especial, del fet que el sistema venós profund, el més cabalós en circumstàncies normals, continuï funcionant. Per això, les varices primàries degudes a una fallada de les vàlvules del sistema venós profund i les varices secundàries, que gairebé sempre afecten aquest sistema venós, són les que evolucionen amb més rapidesa i tenen un pronòstic més dolent.
La forma i les dimensions de les varices no mantenen una relació estricta amb l’evolució de la malaltia. Això no obstant, les varices més grosses i tortuoses solen ésser conseqüència de defectes importants en el retorn venós i, per tant, són una localització habitual de complicacions. Per contra, les varices cilíndriques i les varícules gairebé mai no presenten símptomes importants.
També agreugen el curs de l’afecció el fet de romandre dempeus una estona llarga i quotidianament, els traumatismes repetitius sobre una pell ja afectada i l’embaràs.
Diagnosi
La diagnosi de varices és senzilla, perquè generalment es realitza a través de la simple observació de les venes dels membres inferiors. Tanmateix, per tal de procedir al tractament adequat cal determinar amb precisió quines són les venes afectades, quin és el grau d’evolució del trastorn i quin el de la insuficiència venosa.
L’existència d’antecedents familiars, embaràs, treballs que exigeixen estar dret durant llargues estones, o malalties com ara flebotrombosi o tromboflebitis, constitueixen dades orientatives en relació amb el tipus de varices de què es tracta i el temps d’evolució.
D’altra banda, la inspecció dels membres inferiors pot manifestar l’existència d’edemes i lesions cutànies com aprimament i úlceres, que són indicadores d’una insuficiència venosa declarada.
Igualment, en realitzar la inspecció i la palpació de les venes, es demana al pacient que adopti alternativament diverses posicions —erecta, amb les cames aixecades, etc.— i s’apliquen torniquets en diferents segments dels membres inferiors. Aquestes maniobres serveixen fonamentalment per a localitzar quins són els segments venosos on s’acumula la sang o hi circula en sentit invers, i per establir si el sistema venós profund continua funcionant correctament.
Per tal de confirmar amb major exactitud la localització i la gravetat de les lesions, hom sol·licita diverses proves complementàries, com ara la flebo-grafia, la fotopletismografia i el Doppler.
La flebografia consisteix en la injecció d’una substància radioopaca, o de contrast als raigs X, en una determinada vena, de la qual després es faran una sèrie de plaques radiogràfiques. La utilitat d’aquest estudi radiogràfic consisteix en el fet que permet de detectar el sentit de la circulació de la sang per l’interior de les venes i, per tant, de localitzar les vàlvules incompetents; en ocasions, també detecta la presència d’obstacles en el mateix flux sanguini, com en el cas de flebotrombosi, tromboflebitis o llurs seqüeles.
La fotopletismografia consisteix en la col·locació sobre l’extremitat d’un aparell que conté una cèl·lula fotoelèctrica sensible als canvis de volum de la sang que circula per les venes. Quan es fa aquesta prova, es demana al pacient que realitzi diversos moviments amb les cames, i també es col·loquen torniquets en diferents segments venosos. És útil perquè permet d’avaluar amb molta precisió el volum de sang que el sistema venós profund és capaç d’impulsar cap al cor i localitzar-hi les vàlvules que han deixat de funcioní r correctament.
El Doppler és un aparell senzill que emet ones ultrasòniques; aplicat a l’extremitat, capta les ones que reflecteixen els vasos sanguinis, segons la velocitat amb què hi circula la sang. En el cas de varices, el Doppler permet de detectar la presència i la localització de fallades valvulars i d’altres lesions venoses, com una tromboflebitis o una flebotrombosi, ja que totes provoquen alteracions en la velocitat de circulació de la sang.
Tractament
El tractament inclou mesures molt diverses, l’aplicació de les quals depèn de cada cas en particular. Esquemàticament, hom pot dir que hi ha un tractament conservador, un tractament quirúrgic i un tractament esclerosant. En la majoria dels casos, cal recórrer a més d’un d’aquests tractaments.
El tractament conservador comprèn una sèrie de mesures higièniques i preventives que, en conjunt, eviten la progressió de la insuficiència venosa i n’atenuen els símptomes o els eliminen, però no comporten una solució definitiva del trastorn.
Així, cal tenir en compte que una de les bases del tractament conservador és la contenció elàstica, és a dir, la col·locació de benes o mitges elàstiques ajustades a l’entorn dels membres inferiors, que, en comprimir les venes superficials, n’impedeixen la dilatació progressiva. Perquè la contenció sigui eficaç, les mitges s’hi han de col·locar després del repòs nocturn, abans d’alçar-se del llit i amb els membres inferiors elevats, perquè en aquesta posició s’afavoreix que les venes es buidin.
L’exercici físic també hi és important, perquè el sedentarisme predisposa a l’estancament de la sang venosa, alhora que redueix la potència de la bomba impulsora muscular. Generalment, hom recomana la pràctica regular de diversos esports de resistència, com la marxa, el jòguing, el tennis, el ciclisme o la natació, com també la realització diària d’alguns exercicis concrets que afecten la musculatura de la cama, com per exemple caminar alguns minuts de puntetes, abans d’anar a dormir.
També és important d’evitar sempre que sigui possible estar drets molta estona, o com a mínim alternar aquests períodes amb d’altres de repòs, al llit o amb les cames elevades amb relació al tronc. I, per dormir, es recomana d’elevar els peus del llit, o bé col·locar-hi alguns coixins a sota, perquè els membres inferiors es mantinguin alçats durant tota la nit.
Igualment, s’aconsellen altres mesures: no utilitzar peces de roba que s’ajustin a la cintura o la comprimeixin, evitar la calor si és possible i, en cas d’obesitat o excés de pes, reduir-lo.
El tractament conservador sol ésser capaç d’impedir el progrés de l’alteració i també els símptomes molestos o les complicacions, tant en els casos lleus com en les varices de l’embaràs. Tanmateix, en la resta de les presentacions hom recorre a les altres possibilitats de tractament.
El tractament quirúrgic consisteix en l’extracció dels segments de venes en què la sang circula en un sentit invers al normal. La intervenció més habitual és la fleboextracció. Mitjançant la fleboextracció només s’extirpen les venes superficials o perforants, però mai les venes profundes, l’existència de les quals és imprescindible perquè la sang dels membres inferiors pugui pujar adequadament cap al cor. En l’operació, després d’administrar anestèsia, es practica una incisió en un dels extrems de la vena o les venes que cal extirpar i s’introdueix en cadascuna d’elles una sonda especial, anomenada fleboextractor. Aquest instrument té a l’extrem un dispositiu inflable i incisiu que, en retirar-lo, extreu la vena en què ha estat introduït. Acabada la intevenció, el pacient ha de fer uns quants dies de repòs, durant els quals haurà d’efectuar alguns moviments amb els membres inferiors per a evitar la formació de coàguls de sang a l’interior de les venes. La fleboextracció assoleix el guariment definitiu, o, com a mínim, una reducció important de les varices i els símptomes que originen, en un 95% dels casos; es pot practicar en la majoria de les presentacions en què el sistema venós profund es manté funcionant i no hi ha contraindicacions a fer intervencions quirúrgiques de relativa importància, com en els casos de persones d’edat molt avançada o que pateixen de trastorns càrdio-vasculars greus. En cas d’incompetència del sistema venós profund, hom pot recórrer a mètodes quirúrgics més sofisticats, com ara la substitució de vàlvules insuficients o la reconstrucció de troncs venosos mitjançant empelts de venes.
El tractament esclerosant consisteix en el tancament definitiu de petites venes i vènules dilatades, a través de la injecció a llur interior d’unes substàncies que irriten les parets venoses i que en produeixen l’enduriment o esclerosi. El material esclerosant provoca una sèrie de reaccions en la paret de les venes, a conseqüència de les quals, al cap d’uns dies, queden completament col·lapsades. L’eficàcia d’aquest mètode consisteix en el fet que les venes tractades queden fora de la circulació i, per tant, no poden continuar dilatant-se. El tractament esclerosant sol incloure diverses sessions, i s’indica especialment per a les varices de venes petites i varícules, i com a complement de la fleboextracció.
Per al tractament dels edemes, es recomana el repòs amb les cames elevades el major temps possible; també s’administren medicaments diürètics i antiinflamatoris i es col·loquen embenats compressius a l’entorn dels turmells i les cames.
Les úlceres varicoses remeten amb el tractament quirúrgic, però mentre no es realitza, o en aquells casos en què la cirurgia és contraindicada, es requereix l’administració de substàncies antisèptiques i, sovint, d’antibiòtics. També, en alguns casos s’extirpen i són substituïdes per empelts cutanis.