Definició
S’anomena hipotensió arterial la disminució transitòria o permanent de la pressió arterial per sota dels valors considerats normals. Per bé que els valors de la pressió arterial experimenten oscil·lacions importants al llarg de la vida i fins i tot en diversos moments del dia, hom considera que, en els adults joves, en repòs i en circumstàncies normals, no han de baixar per sota dels 90 mm Hg pel que fa a la pressió arterial sistòlica o màxima, ni dels 60 mm Hg respecte a la pressió diastòlica o mínima.
Aspectes fisiològics
L’aparell càrdio-vascular es compon de dos circuits que funcionen en paral·lel: el circuit sistèmic, format per l’aurícula esquerra i el ventricle del mateix cantó, com també per les artèries, els capil·lars i les venes que irriguen i drenen la majoria dels teixits orgànics, i el circuit pulmonar, format per l’aurícula i el ventricle drets i les artèries, els capil·lars i les venes pulmonars.
La sang és expulsada des de les cavitats ventriculars cap a les artèries, gràcies a les contraccions rítmiques del múscul cardíac o miocardi, i avança cap a l’interior dels circuits càrdio-vasculars, impulsada per la diferència de pressions que hi ha a l’interior de cadascun dels segments d’aquests circuits.
La pressió arterial és la força exercida per la sang contra les parets del circuit sistèmic per tal de poder vèncer la resistència que els vasos ofereixen al seu pas.
Des d’un punt de vista mecànic, la pressió arterial és directament proporcional a la quantitat de sang que expulsa el ventricle esquerre durant un minut, o despesa cardíaca, i al grau de contracció de les artèries de diàmetre petit i mitjà, o resistència vascular perifèrica. La despesa cardíaca, per part seva, depèn directament o indirecta de la força i la freqüència amb què es contreu el miocardi i del volum de sang que circula dins l’aparell càrdio-vascular. La resistència perifèrica és la resultant d’una sèrie de factors hormonals i neurològics que, a través d’un mecanisme determinat, generen una dilatació o una contracció de les artèries de diàmetre petit o mitjà, és a dir, una vasodilatació o una vasoconstricció.
Els valors de la pressió arterial s’han d’adaptar a les necessitats fisiològiques de cada moment, per tal que la sang pugui atènyer correctament i de manera continuada tots els teixits. L’adaptació d’aquests valors depèn d’un bon nombre de mecanismes, especialment hormonals i nerviosos, que actuen directament o indirecta sobre la despesa cardíaca i la resistència perifèrica. Així, per exemple, durant l’exercici físic, gràcies a l’acceleració de la freqüència cardíaca, un augment de la força de contracció del miocardi i una constricció de les petites artèries de les vísceres abdominals, s’eleva la pressió arterial i s’assoleix un increment del flux sanguini dels músculs esquelètics, mentre que durant el repòs s’esdevé el contrari, i per tant la pressió arterial disminueix.
Causes, tipus, símptomes i evolució
D’una manera esquemàtica, quan la hipotensió és permanent i de causa desconeguda és anomenada hipotensió arterial essencial, i quan és deguda a una disminució sobtada i transitòria de la despesa cardíaca o de la resistència perifèrica, es parla d’hipotensió simptomàtica.
La hipotensió arterial essencial incideix en un 2% o 4% de la població. Hom ha constatat que, per raons no aclarides del tot, és més freqüent en les persones primes, amb el tòrax aixafat i estret, i un desenvolupament muscular escàs, i en les dones que han tingut més d’un fill. Per bé que encara no s’ha demostrat, actualment hom considera que aquest trastorn és degut a una anomalia en el metabolisme de les catecolamines, unes hormones que en condicions normals regulen la pressió arterial ocasionant una contracció de les artèries de diàmetre petit i mitjà.
La hipotensió arterial essencial sol ésser asimptomàtica, sobretot en les primeres dècades de la vida. De totes maneres, però, moltes persones que en pateixen experimenten amb una certa assiduïtat molèsties o símptomes deguts a la minva del flux de diversos teixits com ara cansament general, somnolència, sensació de mareig, vertígens, dolor en la part posterior del cap, pal·lidesa i fredor sobretot a les mans i els peus, o fins i tot episodis transitoris de pèrdua de consciència o sincopes. Aquests símptomes es poden presentar en qualsevol moment, però són més habituals o intensos quan hom es posa dret, perquè aleshores la pressió arterial s’ha d’elevar per tal de contrarestar els efectes de la gravetat.
L’evolució d’aquest trastorn no sol comportar complicacions més importants que les esmentades anterioment. De vegades, però, i sobretot a partir de seixanta anys, la hipotensió s’associa a la presència de plaques d’ateroma o aterosclerosi de diverses artèries, una afecció molt freqüent en edats avançades. En aquests casos, les complicacions pròpies de l’aterosclerosi —infart de miocardi o accidents cerebro-vasculars— incideixen en una proporció superior al que és habitual, perquè la hipotensió accentua el defecte del flux sanguini a causa de la presència de plaques d’ateroma en la paret arterial. Justament per això, els accidents vasculars cerebrals i l’infart de miocardi, en persones hipotenses d’edat avançada, solen tenir lloc sobtadament durant el repòs nocturn, quan les xifres de pressió arterial baixen significativament.
D’altra banda, la hipotensió simptomàtica pot ésser deguda a d’altres trastorns que generen una reducció sobtada de la despesa cardíaca o de la resistència perifèrica, i aleshores és anomenada hipotensió secundària, o bé causada per fallades en l’adaptació de la pressió arterial als canvis de posició corporal, i en aquest cas rep el nom d’hipotensió postural o ortostàtica.
La hipotensió secundària és gairebé sempre de caràcter transitori, i pot ésser deguda a diverses malalties o circumstàncies. Una de les causes més freqüents és una disminució important i més sobtada o menys de la volèmia, és a dir, del volum de sang circulant, com s’esdevé en casos d’hemorràgies importants i cremades, diversos tipus d’anèmia o en alguns trastorns endocrins, com és la malaltia d’Addison. Pot ésser deguda també al fet que un volum important de sang s’estanqui en les venes superficials dels membres inferiors, com en el cas de varices molt greus i evolucionades. En tots aquests casos, classificats com a hipotensió hipovolèmica, les manifestacions més característiques del trastorn són provocades per la minva del flux sanguini de diversos teixits orgànics, i, segons la gravetat i la brusquedat del trastorn causant, inclouen cansament, sensació de mareig, mal de cap i palpitacions, i fins i tot pèrdua transitòria de la consciència, o síncope, xoc o col·lapse càrdiovascular.
D’altra banda, la hipotensió secundària de vegades és provocada per una dilatació sobtada i anòmala de les artèries de diàmetre petit i mitjà, com s’esdevé sovint en persones joves i sanes, per una resposta exagerada del sistema nerviós autònom davant circumstàncies diverses: emocions intenses, ansietat, por, dolor, calor, aglomeracions humanes, introducció de sondes a l’interior de la tràquea o l’esòfag, o visió d’una extracció de sang. En tots aquests casos, anomenats hipotensió vasomotora, el trastorn es manifesta amb la presentació sobtada de pal·lidesa i disminució de la força corporal, símptomes deguts a una reducció del flux sanguini dels teixits. Solen desaparèixer al cap d’alguns minuts, bé espontàniament o quan hom adopta una posició horitzontal. Això no obstant, però, de vegades es presenten nàusees, sudació abundant, visió borrosa, pèrdua del to i de l’equilibri postural, caiguda i pèrdua transitòria de la consciència o síncope, és a dir, es produeix una lipotímia comuna o síncope vasomotora.
La hipotensió postural o ortostàtica es caracteritza per una disminució sobtada de la pressió arterial, com a mínim de 20 mm Hg, en passar sobtadament d’una posició corporal semihoritzontal, com ara quan hom s’està assegut o a la gatzoneta, a una posició erecta. Quan hom s’està molta estona en una posició semihoritzontal, una part de la sang tendeix a acumular-se en les venes dilatables dels membres inferiors, simplement pels efectes de la gravetat. En condicions normals, quan hom es posa dret sobtadament, comença a funcionar un mecanisme regulador de la pressió arterial, anomenat reflex hipertensor, que consisteix en una lleu constricció de les artèries petites dels diversos teixits i en l’acceleració de la freqüència cardíaca, de manera que s’incrementa la pressió arterial, i la sang pot fluir adequadament fins a les parts més elevades de l’organisme. En cas d’hipotensió ortostàtica, en canvi, aquest mecanisme falla i es produeix una hipotensió transitòria.
La hipotensió ortostàtica és molt freqüent i en general afecta persones sanes. Els episodis d’hipotensió solen presentar-se immediatament, després del canvi sobtat de posició, per bé que de vegades es produeixen al cap d’un període de temps més o menys llarg d’estar dret, sobretot quan fa molta calor, o en ambients molt tancats i plens de gent. Els símptomes, comuns a d’altres tipus d’hipotensió, són pal·lidesa i fredor cutànies, sudació, sensació de mareig, visió borrosa i vertigen, i cedeixen ràpidament si la persona adopta una posició horitzontal, circumstància que afavoreix l’arribada de sang al cervell. Al contrari, si la persona afectada continua dreta, és habitual que hi hagi una pèrdua transitòria de la consciència anomenada síncope ortostàtica.
La hipotensió postural es pot presentar també quan per alguna circumstància determinada s’incrementa sobtadament la pressió interna del tòrax, cosa que impedeix que el cor impulsi una quantitat de sang adequada cap a les artèries, i per tant que disminueixi transitòriament la pressió arterial. Així, els episodis d’hipotensió ortostàtica o postural es poden presentar durant un accés de tos, quan s’efectuen esforços en defecar o orinar, o en intentar alçar un objecte pesant, i són especialment freqüents entre les persones que pateixen de malalties pulmonars cròniques: asma bronquial, bronquitis crònica o emfisema, en els quals la pressió interna de la cavitat toràcica ja és més elevada del que hom considera normal.
Els episodis d’hipotensió ortostàtica també es poden manifestar en cas d’intoxicació amb algunes drogues, com ara alcohol o cannabis, pels efectes vasodilatadors que les caracteritzen.
Una altra causa d’hipotensió ortostàtica és l’administració de diversos medicaments que, a més de tenir l’acció beneficiosa per la qual han estat indicats, com a efecte secundari provoquen una modificació dels mecanismes reguladors de la pressió. Així, no és estrany que tendeixin a patir d’hipotensió arterial ortostàtica les persones que empren uns fàrmacs destinats a tractar la hipertensió arterial, o medicaments indicats en alteracions neurològiques i mentals.
En l’anomenada síndrome de Shy-Drager, la hipotensió ortostàtica es manifesta a causa d’una lesió de diversos sectors i nuclis nerviosos encefàlies, de causa desconeguda, i a conseqüència de la qual falla el reflex hipertensor. La síndrome de Shy-Drager és poc habitual, i la incidència és superior entre els homes. Els episodis d’hipotensió es presenten immediatament quan hom es posa dret i es manifesten directament amb una pèrdua transitòria de la consciència, o síncope, que no és precedida per sensació de mareig, visió borrosa ni pal·lidesa cutània, però cedeixen també quan s’adopta una posició horitzontal. Aquest trastorn provoca sovint d’altres símptomes neurològics, com ara tremolor o rigidesa. Moltes de les persones que en són afectades presenten debilitat, desgana i pèrdua progressiva de pes corporal, anèmia i disminució del desig sexual. El pronòstic de la síndrome de Shy-Drager és greu, perquè, en la majoria dels casos, els freqüents episodis de manca transitòria de flux sanguini cerebral, que es manifesten amb sincopes, ocasionen finalment lesions irreversibles en el mateix cervell, de manera que arriba a comportar graus d’invalidesa importants.
Diagnosi
La diagnosi de la hipotensió arterial és senzilla, i hom l’efectua bàsicament a través de les característiques dels símptomes que es presenten i el mesurament de la pressió arterial.
La intensitat dels símptomes se sol relacionar amb el grau de disminució de la pressió arterial. Així, símptomes com ara pal·lidesa, somnolència i cansament general indiquen lleus disminucions dels valors de tensió, mentre que d’altres símptomes com ara síncope o col·lapse càrdio-vascular suggereixen disminucions sobtades i importants d’aquests valors.
L’antiguitat i la periodicitat dels símptomes són una dada important a l’hora d’identificar el tipus d’hipotensió arterial de què es tracta. AixL, per exemple, quan els símptomes es presenten esporàdicament, en persones sanes i en circumstàncies com ara aglomeracions o en adoptar sobtadament la posició erecta, és probable que es tracti d’una hipotensió vasomotora o d’una hipotensió ortostàtica respectivament, mentre que si són de presentació més habitual i no es relacionen estrictament amb canvis de posició o d’altres circumstàncies, probablement es tractarà d’una hipotensió arterial essencial.
Quan es verifica una reducció important de la pressió arterial, si els episodis sincopals són freqüents o si la hipotensió arterial s’acompanya de pal·lidesa cutània persistent, s’efectuen diverses proves complementàries: electrocardiogrames o radiografies contrastades de diverses vísceres abdominals per tal de detectar una eventual pèrdua de sang que podria ésser la causa del trastorn. En alguns d’aquests casos, com s’esdevé quan hi ha un col·lapse càrdio-vascular, la detecció de les eventuals causes d’hipotensió s’ha de realitzar immediatament mentre s’adopten les mesures necessàries i urgents per a fer remetre el procés.
Hom basa la diagnosi de la síndrome de Shy-Drager en l’estudi de les característiques dels símptomes, com ara sincopes immediates quan s’adopta sobtadament la posició erecta, l’eventual presència d’altres símptomes, com ara tremolors o rigidesa, i el mesurament de la pressió arterial sistòlica quan la persona es posa dreta, que en aquests casos sol situar-se per sota dels 60 mm Hg.
Tractament
El tractament inclou una sèrie de mesures generals que tendeixen a reduir la intensitat, la durada i la freqüència dels símptomes. En les hipotensions secundàries cal indicar el tractament dels trastorns de base.
Quan es presenten els símptomes que manifesten una disminució de la pressió arterial —sensació de mareig, pal·lidesa cutània, sudació o fins i tot síncope— és fonamental ajeure la persona afectada per tal d’afavorir el flux sanguini cerebral. En aquests casos, igualment, convé afluixar-li la roba per tal d’evitar una compressió externa dels vasos sanguinis, com també procurar airejar el local en què es troba.
Com a mesura preventiva, quan la hipotensió arterial és essencial, vasomotora i ortostàtica, és recomanable que hom eviti d’estar-se dret en llocs tancats, calorosos i molt plens de gent i que, en general, quan es posi dret, ho faci lentament, estirant primer les cames i posteriorment posant el tronc dret.
En cas d’hipotensió arterial essencial sol ésser beneficiós de realitzar algun esport de manera moderada i dutxar-se cada dia amb aigua freda o tèbia estimulant la pell amb massatges. Contràriament, són contraindicats en aquests casos els banys d’aigua calenta, perquè la calor dilata els vasos sanguinis petits i, per tant, provoca una disminució de la pressió arterial.
De vegades, i també com a mesura preventiva, hom indica l’administració d’alguns fàrmacs com etilefrina o dihidroergotamina que, com que provoquen una contracció de les artèries petites, ajuden a mantenir normalitzades les xifres de pressió arterial.
D’altra banda, el tractament de la síndrome de Shy-Drager inclou diverses mesures generals, com és la utilització de mitges elàstiques per a afavorir la circulació sanguínia des dels membres inferiors cap al cor, i l’administració de diversos fàrmacs com ara corticosteroides, que incrementen el volum de sang circulant, o hipertensors.
Quan la hipotensió és secundària cal tractar la causa del trastorn: hemorràgies, cremades o afeccions endocrines.