Tromboangiïtis obliterant

Definició

La tromboangiïtis obliterant o malaltia de Buerger és una malaltia vascular crònica de causa desconeguda. Es caracteritza per la inflamació de les artèries de diàmetre mitjà i petit i de les venes de les extremitats que, progressivament, en produeix l’oclusió i per tant una fallada de l’aportació sanguínia a la zona que n’és afectada.

Freqüència, edat i sexe

Aquesta malaltia no és gaire freqüent, sobretot en l’actualitat, ja que s’ha constatat estadísticament una minva de la seva incidència en els darrers anys.

Pel que fa a l’edat i el sexe, aquest trastorn afecta sobretot homes joves, d’entre 20 anys i 40.

Lesions i causes

L’alteració fonamental causada per aquesta malaltia és una inflamació de les parets vasculars, tant de les artèries com de les venes, que evoluciona al llarg dels anys i que ocasiona diverses lesions.

Pel que fa a les artèries, hom hi pot distingir diverses fases evolutives. En un principi apareix un procés inflamatori persistent en la capa íntima de les artèries, la capa més interna. En una altra fase, les parets vasculars inflamades donen pas a la formació de coàguls sanguinis o trombes que poden obturar la llum del vas afectat. Més endavant, les lesions inflamatòries s’amplien fins atènyer la capa adventícia de les artèries, la capa externa, i el procés inflamatori fins i tot es pot estendre a les zones veïnes, la qual cosa provoca la fusió dels vasos arterials i veno-sos propers, com també la dels nervis que se situen en la mateixa zona. Per bé que la malaltia pot afectar vasos arterials de tot l’organisme, les artèries que més comunament en resulten afectades són les de les extremitats, tant les superiors com les inferiors.

Les lesions venoses poden aparèixer en coincidència amb qualsevol de les fases esmentades. Bàsicament, consisteixen en la inflamació de les venes, o flebitis, i en la formació de trombes adherits a les seves parets internes, o tromboflebitis. Aquestes lesions sobretot es produeixen en les venes superficials de les extremitats inferiors.

Les causes d’aquesta malaltia són desconegudes. Hom considera que hi ha una predisposició genètica, ja que el trastorn és més freqüent entre els membres d’unes famílies determinades que no entre la resta de la població. D’altra banda, han estat identificats alguns factors que podrien precipitar-ne l’aparició, o bé afavorir-ne la progressió. Entre ells, el més important és el tabaquisme, probablement a causa dels efectes nocius de la nicotina i del monòxid de carboni procedents del fum del tabac sobre la paret interna dels vasos sanguinis. Tot i que no es coneix el mecanisme íntim mitjançant el qual el tabaquisme pot incidir en el desenvolupament d’aquesta afecció, la seva acció perjudicial s’ha confirmat àmpliament, ja que el trastorn afecta gairebé sempre els grans fumadors, i abstenir-se del tabac és imprescindible perquè el tractament tingui resultats positius; fins i tot, si després d’un temps de millora es torna a adquirir l’hàbit de fumar, generalment la malaltia es reactiva.

Símptomes, evolució i complicacions

Els símptomes i les complicacions d’aquesta malaltia depenen sobretot del grau d’oclusió de les artèries, ja que això provoca una disminució del flux sanguini, o fins i tot la interrupció, per la qual cosa els teixits irrigats queden desproveïts d’una aportació sanguínia adequada. A més, també causen manifestacions característiques els episodis de flebitis o tromboflebitis. És freqüent que la malaltia presenti èpoques d’agudització i d’altres de remissió o estabilització.

Els brots de la malaltia solen ésser precedits per símptomes més inespecífics o menys, com ara una sensació de formigueig, enrampament, cremor o fredor als membres inferiors, que es perceben sobretot als peus i als panxells.

Un dels símptomes més habituals d’aquest trastorn, de bon començament, és la claudicació intermitent, és a dir, l’aparició de dolor localitzat al panxell o a l’arc plantar que es manifesta durant els moments d’esforç físic, com per exemple quan es camina, i que desapareix en interrompre’s l’esforç. La claudicació intermitent sol ésser progressiva. Així, doncs, a mesura que avança la malaltia, el dolor sorgeix davant esforços cada vegada menys intensos, i a més s’escurcen les distàncies que hom pot recórrer sense molèsties. En els casos més seriosos o evolucionats, el dolor persisteix fins i tot durant el repòs; només s’atenua o desapareix si es deixen les cames penjant del llit o d’un seient, quan la circulació arterial és afavorida pels efectes de la llei de la gravetat.

Una altra manifestació comuna és l’anomenat fenomen de Raynaud, causat per la isquèmia, és a dir, per la manca d’aportació sanguínia als teixits afectats. El fenomen de Raynaud es caracteritza per episodis de canvis sobtats del color de la pell, particularment dels dits de les mans i dels peus, la qual cosa se sol esdevenir de manera seqüencial. La pell es torna, sobtadament, pàl·lida o blanquinosa durant alguns segons; seguidament adquireix una tonalitat blavosa o cianòtica; després s’enrogeix o ruboritza, i finalment torna a recuperar la seva tonalitat habitual. Els episodis se solen desencadenar per l’exposició al fred o en el curs d’emocions intenses, i, generalment, no s’allarguen més d’uns quants minuts. Amb una certa freqüència causen dolor, sensació d’entumiment, cremor i formigueig.

Els episodis de flebitis i tromboflebitis es caracteritzen pel dolor en el segment del membre inferior afectat i per la inflor de la cama, especialment al voltant dels turmells. El dolor és degut a la inflamació, mentre que la inflor és conseqüència de l’estancament de sang en la vena obstruïda per un trombe. Els episodis de flebitis i tromboflebitis solen guarir-se espontàniament, o bé gràcies al tractament adequat, al cap de pocs dies de format el trombe. Tanmateix, en un 30% dels casos s’ha observat una certa tendència a repetir-se, amb un lapse que va des de setmanes fins a anys, i que cada vegada pot afectar diferents segments venosos, però gairebé sempre del sistema venós superficial dels membres inferiors. L’aparició repetida dels episodis de tromboflebitis, o tromboflefitis migratòria, sovint precedeix els altres símptomes. La tromboflebitis també se sol manifestar per l’aparició d’un cordó negrenc en el recorregut d’una vena superficial dels membres inferiors, al segment ocupat pel trombe.

La manca d’irrigació sanguínia adequada, i per tant d’una aportació d’oxigen i de substàncies nutritives suficient als teixits irrigats per les artèries afectades, sol produir, més tard o més d’hora i d’una manera més sobtada o més progressiva, l’aparició d’una sèrie de lesions conegudes com trastorns tròfics, és a dir, alteracions en el manteniment i el desenvolupament dels teixits. Els trastorns tròfics són molt evidents en la pell de les cames i els peus. En un principi, la pell sofreix una atròfia, s’aprima i adquireix una tonalitat marronosa; més endavant es poden produir solucions de continuïtat o úlceres cutànies; i finalment, si la manca d’irrigació persisteix, s’esdevé la necrosi del teixit afectat o gangrena.

Les úlceres cutànies poden aparèixer espontàniament o després d’un lleuger cop o fregament damunt la pell atrofiada. En general es localitzen a l’entorn dels turmells i als dits i les plantes dels peus, tot i que, de vegades, apareixen als dits de les mans. Solen tenir una forma arrodonida, fins d’alguns centímetres de diàmetre, el color és rogenc o blavós, i la pell del voltant apareix sobreelevada. De vegades poden ésser molt doloroses. Les lesions ulceroses triguen molt de temps a cicatritzar, i en la majoria dels casos tornen a aparèixer al cap d’algun temps, si és que persisteix la isquèmia.

D’altra banda, la necrosi o gangrena del teixit cutani sol afectar les zones ulcerades i es manifesta bàsicament amb l’ennegriment del sector de la pell afectat. Quan s’arriba a aquest punt, els trastorns tròfics ja són del tot irreversibles i llur progressió s’accelera.

Tant les úlceres com les zones de pell necrosades mostren una predisposició especial a infectar-se. La infecció es manifesta amb una inflamació dels teixits i, generalment, l’aparició de pus. Aquesta mena d’infecció constitueix una complicació molt seriosa, ja que, a causa de la isquèmia, els mecanismes de defensa orgànica no poden actuar adequadament i es corre el risc que els microorganismes es vagin localitzant en zones cada vegada més extenses del membre inferior.

Els fenòmens deguts a la tromboangiïtis obliterant solen evolucionar lentament, al llarg d’anys en què s’alternen períodes d’exacerbació simptomàtica amb altres de calma relativa. L’exacerbació simptomàtica es relaciona amb el consum de tabac i amb la quantitat de cigarrets que es fumen diàriament. Igualment, l’exposició al fred sol produir un augment de la intensitat dels símptomes de dolor i pal·lidesa cutània, perquè provoca la contracció de les artèries, que ja es troben prou comprimides.

Diagnosi

Entre les dades diagnostiques orientatives de la malaltia destaquen l’existència de claudicació intermitent, el fenomen de Raynaud, la tromboflebitis i els trastorns tròfics de la pell, quan es tracta d’homes joves fumadors.

La diagnosi se sol confirmar mitjançant arteriografies, és a dir, les radiografies realitzades després d’introduir una substància opaca als raigs X a l’interior de les artèries que hom suposa lesionades. D’aquesta manera es poden observar uns signes que en són característics, com ara estretors sobtades i segmentaries del diàmetre.

També s’hi pot realitzar una biòpsia, l’extracció d’una porció del teixit afectat, perquè sigui estudiada al laboratori i hom en pugui avaluar el tipus de lesions.

Tractament

Com que no es coneixen les causes d’aquest trastorn, el tractament és adreçat a aturar l’evolució de la malaltia, atenuar-ne els símptomes i evitar-ne les complicacions.

Entre les mesures generals més importants, tant des del punt de vista preventiu com del terapèutic, cal incloure l’abstenció total i definitiva del tabac, evitar tant com es pugui l’exposició al fred i prevenir els traumatismes en la pell de les extremitats.

Sovint s’administren diversos tipus de fàrmacs, com ara antiinflamatoris en els períodes d’exacerbació simptomàtica, o antibiòtics per tal de prevenir o tractar una lesió infectada.

En casos d’úlcera o gangrena es recomana repòs al llit, mantenint-hi els membres inferiors més baixos que el nivell del tronc, per tal d’afavorir-hi l’arribada de sang arterial. En la resta de casos, hom aconsella de mobilitzar regularment les extremitats, sempre que el moviment no causi dolor.

En uns casos determinats cal recórrer a la cirurgia. De vegades s’ha de realitzar un empelt arterial, del tipus pont o ‘by-pass’ per a substituir un trajecte arterial obstruït. D’altres, es practica una simpatectomia lumbar, és a dir, la secció d’un grup de nervis que emergeixen de la medul·la espinal; aquests nervis pertanyen al sistema simpàtic, i en estimular-los, es provoca una contracció de les petites artèries cutànies dels membres inferiors; amb la secció quirúrgica s’aconsegueix, doncs, una dilatació d’aquestes artèries i, consegüentment, un augment del flux sanguini en els teixits afectats.