Flebotrombosi i tromboflebitis

Definició

S’anomena flebotrombosi la formació, a l’interior d’una vena, d’un coàgul de sang o trombe que es manté unit a les parets i pot obstaculitzar la circulació sanguínia a través del vas afectat. D’altra banda, hom anomena tromboflebitis la inflamació d’una vena deguda a la formació d’un trombe adherit a les parets. Aquests dos trastorns es localitzen en un 90% dels casos en les venes dels membres inferiors.

Si bé les definicions anteriors fan referència a alteracions diferents, actualment se sol emprar la denominació tromboflebitis per a designar la formació de trombes a l’interior d’una vena, perquè sempre provoca una resposta inflamatòria més important o menys en les parets venoses.

Aspectes patològics i fisiològics

La formació de coàguls sanguinis, derivats d’una solidificació de la sang, constitueix un procés fisiològic normal que forma part de l’hemostàsia, el mecanisme que es posa en funcionament a causa de l’esquinçament de les parets vasculars per tal d’impedir la sortida de sang cap a l’exterior del sistema circulatori. En aquest procés intervenen activament un dels tipus de cèl·lules sanguínies, les anomenades plaquetes, i una sèrie de substàncies contingudes en el plasma, anomenades factors de coagulació. Quan es produeix una lesió en la superfície interna d’una vena les plaquetes s’adhereixen a la paret lesionada, i es fonen entre si, per tal de formar una massa relativament sòlida que rep el nom de trombe plaquetari i que de cop obstrueix l’esquinçament. Immediatament després, a conseqüència de l’activació de diversos factors de coagulació, una proteïna que es troba dissolta en el plasma, el fibrinogen, es transforma en fibrina, una proteïna insoluble que es diposita en el trombe plaquetari. Les fibres de fibrina formen una mena de teixit que atrapa els elements cel·lulars de la sang i els conglomera per formar un coàgul més sòlid que tanqui definitivament la ferida.

Per tal de limitar el creixement del trombe a la zona de la ferida i perquè la paret vascular guareixi definitivament i tot torni a la normalitat, l’hemostàsia es completa amb un mecanisme que evita una deposició exagerada de fibrina, anomenat fibrinòlisi. Aquesta fase del procés es posa en funcionament poc després que el trombe s’ha format i, mitjançant la degradació química de la fibrina, ocasiona la dissolució del trombe en la sang en menys de quaranta-vuit hores.

La formació de trombes minúsculs a l’interior de les venes és un fet habitual, ja que constitueix una reacció fisiològica que permet la reparació de les parets venoses lesionades. Tanmateix, en alguns casos el procés pot ésser considerat patològic, bé perquè es formen trombes d’un volum exagerat o perquè llur dissolució és molt lenta. En aquests casos, la flebotrombosi, és a dir, la formació de trombes, pot generar una tromboflebitis, la inflamació de les parets venoses deguda als problemes mecànics que ocasiona el coàgul. Igualment, hi ha el perill que el trombe creixi tant que obstrueixi el pas de la sang per l’interior del vas, o fins i tot que el faci impossible. D’altra banda, cal tenir en compte el risc que un fragment del trombe es desprengui i sigui empès per la circulació sanguínia. En aquest cas, el coàgul pot arribar fins al cor, passar a la circulació pulmonar i inserir-se en una artèria pulmonar de diàmetre inferior a la grandària del trombe, i originar una embòlia pulmonar.

Causes

La formació de trombes venosos capaços de créixer fins al punt d’ésser patològics és afavorida per diverses circumstàncies. En primer lloc, destaca la producció de lesions en les parets venoses, especialment les que són extenses o traumàtiques, com les que es poden efectuar en el transcurs d’una intervenció quirúrgica. També pot afavorir el creixement del coàgul l’estancament de sang a l’interior de la vena o una disminució notable de la velocitat del flux sanguini venós; en aquestes circumstàncies, les plaquetes tendeixen a acumular-se, sobretot als plecs que formen les vàlvules venoses, i s’afavoreix moltíssim el creixement d’un coàgul donat cas que s’origini un trombe. En darrer lloc, el risc de trombosi s’incrementa si hi ha alguna alteració en la coagulabilitat de la sang. Així, doncs, hom considera un possible factor causal qualsevol situació que afavoreixi les circumstàncies descrites.

El factor causal més freqüent és la immobilització prolongada dels membres inferiors, que representa un alentiment del flux sanguini en les extremitats inferiors. Així, hi ha el risc de patir de tromboflebitis quan cal mantenir repòs absolut durant una altra malaltia o després d’una intervenció quirúrgica, quan s’han d’enguixar els membres inferiors, o fins i tot en els viatges prolongats en què hom seu moltes hores sense poder moure les cames.

Les alteracions que contribueixen a l’acumulació de sang venosa, com ara les varices o dilatacions venoses permanents o la insuficiència cardíaca afavoreixen igualment aquesta alteració.

D’altra banda, la cirurgia, especialment la càrdio-vascular, l’ortopèdica, la ginecològica i la urològica, i les manipulacions quirúrgiques, com ara la introducció de sondes i catèters en l’organisme, constitueixen igualment una causa freqüent de tromboflebitis. Quan es realitzen aquests procediments són habituals les lesions en les parets dels vasos sanguinis.

Hi ha diverses alteracions hematològiques que poden incrementar la coagulabilitat de la sang, com és el cas d’un augment de la concentració de glòbuls vermells en la sang o policitèmia. També pot afavorir una major coagulabilitat l’administració prolongada de diversos fàrmacs que contenen substàncies hormonals, com s’esdevé amb diversos anticonceptius orals.

Freqüència, edat i sexe

La tromboflebitis constitueix un trastorn enormement freqüent, amb una incidència que s’ha anat incrementant els darrers anys a causa de la progressiva longevitat de la població i una pràctica més generalitzada d’intervencions i manipulacions quirúrgiques. Hom no disposa de dades directes sobre la incidència d’aquest trastorn en la població en general. Tanmateix, però, segons dades obtingudes a partir d’autòpsies, entre un 45% i un 65% de les persones que acaben de morir presenten signes de trombosi a l’interior de les venes, per bé que la majoria s’han mantingut asimptomàtics durant tota la vida.

Aquesta alteració és més habitual en persones més grans de seixanta anys, bé que entre les dones és també freqüent abans de quaranta anys, especialment si s’utilitzen anticonceptius orals.

D’altra banda, pot afectar persones d’ambdós sexes, encara que és una mica més habitual entre les dones.

Símptomes i tipus

La tromboflebitis pot ésser asimptomàtica o bé provocar símptomes tant generals com locals. El primer cas, anomenat tromboflebitis oculta, és relativament freqüent i en la majoria dels casos es tracta de la formació de trombes que no arriben a obstruir les venes, bé que implícitament comporten el perill que, fins que el trombe no es dissolgui, es produeixi una oclusió o bé es presenti una complicació com ara una embòlia pulmonar.

Quan es manifesten símptomes, els de tipus general no solen ésser gaire evidents. Així, hi pot haver febre de baixa intensitat, taquicàrdia, palpitacions i sensació de desassossec.

Entre els símptomes locals, els més habituals són el dolor i l’acumulació de líquids o edema en els teixits propers.

El dolor és degut a la inflamació que origina el trombe en comprimir les parets de la vena i els teixits circumdants. És d’intensitat variable segons el cas, bé que sol ésser continuat i s’incrementa amb el moviment.

L’edema és originat pel fet que el trombe causa una obstrucció del flux de sang que, alhora, comporta un augment de la pressió a l’interior de les venes i els capil·lars, de manera que el líquid de la sang tendeix a sortir cap als teixits propers, on s’acumula i s’estanca. Aquest fenomen se sol manifestar amb la inflor de l’extremitat afectada. La intensitat de la inflor depèn de la importància de la vena obturada. Tanmateix, pot variar amb els canvis de posició, ja que l’acumulació de líquids es troba sotmesa a la força de gravetat.

Hom diferencia diversos tipus de tromboflebitis, segons la localització del trombe i, per tant, de les característiques simptomàtiques i evolutives del trastorn. Els tipus més freqüents o importants són la tromboflebitis profunda, la tromboflebitis superficial, la tromboflebitis migratòria, la del membre superior i les anomenades flegmasia alba dolens i flegmasia caerulea dolens.

La tromboflebitis profunda és la que afecta les venes del sistema venós profund dels membres inferiors. Comprèn al voltant d’un 20% dels casos de tromboflebitis simptomàtiques. Els símptomes més manifestos són dolor intens al tou de la cama, que s’accentua en flectir el peu, inflor al voltant dels turmells, demarcació excessiva de les venes superficials dels membres inferiors, color blavós de la pell de la cama i elevació de la temperatura corporal. De vegades, el dolor impedeix de caminar o fins i tot impossibilita que hom s’estigui dret.

D’altra banda, la tromboflebitis superficial és la que es localitza en les venes del sistema venós superficial de les extremitats inferiors. Representa gairebé un 70% dels casos de tromboflebitis simptomàtiques. Es manifesta amb símptomes semblants als esmentats i, a més, amb l’aparició d’un cordó de diversos centímetres de llargària que correspon a la inflamació d’un segment venós proper a la pell i ocupat per un trombe. Molt sovint aquest trastorn afecta l’interior d’una vena dilatada i tortuosa, o variça. En aquests casos és anomenada varicoflebitis.

La tromboflebitis migratòria es caracteritza per la successiva formació de trombes en diversos segments de les venes superficials i profundes dels membres inferiors, en episodis que s’intercalen amb intervals de setmanes a anys, i que guareixen espontàniament al cap d’alguns dies o algunes setmanes. Representa el 5% dels casos de tromboflebitis simptomàtiques, i és més freqüent en dones que en homes. Aquest trastorn sol afectar persones que no pateixen cap altra malaltia, però de vegades va associada amb d’altres afeccions com ara tumors malignes viscerals, hèrnia hiatal o diverticulosi.

L’anomenada tromboflebitis del membre superior comprèn aproximadament un 10% dels casos de tromboflebitis simptomàtica, i la causa més habitual són els traumatismes i les intervencions quirúrgiques.

La flegmasia alba dolens és ocasionada per un trombe que obstrueix la vena femoral, la més cabalosa del membre inferior. Es caracteritza perquè el membre inferior adquireix un color blanquinós degut al fet que la inflamació comprimeix els vasos limfàtics de la cuixa o l’engonal, els quals, per tant, no poden drenar el seu contingut, la limfa, d’un color entre blanc i groc, de la manera adequada. En aquests casos, no gaire freqüents, la inflor i el dolor solen ésser molt pronunciats.

D’altra banda, la flegmasia caerulea dolens és originada per una tromboflebitis profunda o superficial associada a una alteració obstructiva en una artèria, per exemple a causa d’una aterosclerosi. Es caracteritza pel fet que el membre inferior adopta un color violat intens, perquè es produeix una disminució de l’aportació de sang oxigenada, de tonalitat vermellosa, i l’acumulació de sang venosa, de tonalitat blava. La flegmasia caerulea dolens no és gaire freqüent, però en absència de ocasionar la necrosi o gangrena dels teixits amb escàs flux sanguini arterial.

Complicacions i seqüeles

La complicació més important és l’embòlia pulmonar, és a dir, l’obstrucció d’una artèria pulmonar deguda a l’impacte en un segment de trombe desprès d’una vena. L’embòlia pulmonar pot ésser asimptomàtica si es tracta de l’oclusió d’una artèria petita, però pot ésser també molt greu si, com s’esdevé de vegades, s’obstrueix una artèria pulmonar principal. Aquesta complicació es presenta en un 15% dels casos i pot constituir la primera manifestació de la malaltia.

Després que el trombe s’ha dissolt espontàniament, o un cop guarida la malaltia amb el tractament adequat, en molts casos queden lesions residuals en una vàlvula semilunar determinada, a conseqüència de les quals es manifesta un grau més important o menys d’insuficiència venosa, és a dir, d’incapacitat per part de les venes dels membres inferiors per a portar adequadament la sang cap al cor. Aquesta seqüela del trastorn, anomenada síndrome postflebítica, és de caràcter crònic i es manifesta amb dolor, inflor, sensació de pesadesa i varices. En els casos greus, a la llarga, es poden presentar també diverses lesions cutànies degudes a una insuficient aportació d’oxigen i substàncies nutritives, com ara un augment de la pigmentació, úlceres localitzades sobretot per damunt del turmell i, en els casos més greus, necrosi o gangrena.

L’embòlia pulmonar i la síndrome postflebítica són complicacions freqüents de la tromboflebitis profunda, mentre que són poc habituals en cas de tromboflebitis superficial.

Diagnosi

Hom efectua la diagnosi d’aquesta malaltia amb l’estudi dels símptomes, l’exploració física i la realització de diverses maniobres que suggereixen la localització de l’obstrucció venosa segons la intensitat del dolor.

En general, hom realitza diverses proves complementàries per tal de posar de manifest la presència de trombes, especialment en cas que es pensi en l’existència d’una tromboflebitis profunda, ja que aquesta localització és inaccessible a l’exploració. Entre aquestes proves destaca la flebografia, és a dir, l’exploració radiològica efectuada després d’introduir una substància de contrast als raigs X en la circulació venosa. Igualment, es pot efectuar un estudi amb ultrasons, com el Doppler, per tal de localitzar el trombe amb precisió.

Tractament i prevenció

El tractament inclou diverses mesures generals, administració de fàrmacs i, de vegades, la cirurgia.

Entre les mesures generals, les més importants són el repòs i el manteniment de l’extremitat afectada en un nivell superior al del tronc per afavorir el drenatge venós. Després d’haver superat la fase inicial del trastorn, hom recorre a la mobilització progressiva del segment corporal afectat.

Per tal d’evitar el desenvolupament del trombe o la formació de nous trombes, s’administren medicaments anticoagulants. En els casos d’oclusions venoses importants, o quan els trombes són de formació molt recent, es poden administrar medicaments trombolítics, que activen la fibrinòlisi i acceleren la dissolució del trombe.

En els casos més greus, els potencialment més perillosos, o bé de trombes d’un volum considerable, hom pot recórrer a la cirurgia. Una de les possibles intervencions és la trombectomia venosa, és a dir, l’extirpació quirúrgica del trombe venós. Quan l’alteració es repeteix i hom considera que el risc d’embòlia pulmonar és elevat, es pot procedir a la introducció d’un filtre metàl·lic o de material sintètic en la vena cava inferior per tal d’impedir el pas eventual dels trombes despresos cap a la circulació pulmonar.

D’altra banda, hi ha diverses mesures preventives que es duen a terme quan es produeixen trombosis repetides o quan una persona que presenta un risc de trombosi elevat es troba sotmesa a circumstàncies que afavoreixen el procés. La més important és la mobilització precoç dels membres inferiors després de les intervencions quirúrgiques, per tal d’impedir l’estancament de sang, com també l’exercici periòdic dels membres quan per alguna raó cal mantenir repòs durant períodes de temps prolongats. A més, hom pot recórrer a l’administració de fàrmacs anticoagulants, bé quan es practica una intervenció quirúrgica o bé durant períodes de temps prolongats o fins i tot durant tota la vida. En aquests casos cal que s’efectuï un control periòdic dels mecanismes de coagulació per tal de mantenir-los al mínim i evitar la formació de trombes, però vigilant el risc potencial d’hemorràgies.