Definició
L’endocarditis infecciosa és la infecció de l’endocardi, el teixit que constitueix la capa més interna del cor, que cobreix l’interior de les cavitats cardíaques i comprèn igualment les vàlvules que comuniquen les cambres cardíaques entre si i amb els grans vasos. Aquest trastorn pot ésser degut a diversos tipus de gèrmens, com bacteris o fongs, i és molt més freqüent en persones que pateixen de valvulopaties o en portadors de pròtesis valvulars, per bé que també pot afectar persones que no pateixen de cap mena de cardiopatia, com ara s’esdevé en persones que tenen una drogaaddicció i que utilitzen la via intravenosa.
Freqüència
Segons dades estadístiques, en el nostre medi es produeixen cada any entre cinquanta casos i seixanta d’endocarditis infecciosa per cada milió d’habitants. Aquest trastorn és responsable d’un de cada 1.000 ingressos hospitalaris.
La incidència d’aquesta malaltia en persones que prèviament patien d’una valvulopatia ha disminuït aquests darrers anys gràcies a les mesures preventives adoptades. D’altra banda, però, cada vegada és més elevada entre els addictes a l’heroïna o altres drogues d’administració intravenosa.
Causes
L’endocarditis infecciosa és deguda a l’arribada i la reproducció posterior de microorganismes en el teixit endocàrdic. Entre els gèrmens causals, els més freqüents són alguns bacteris, sobretot estafilococs, estreptococs i enterococs, i en una mesura inferior alguns fongs, com ara càndides.
Els microorganismes atenyen l’endocardi per la circulació sanguínia, procedents del punt més allunyat o menys del cor per on han entrat a l’organisme. Quan l’endocarditis és infecciosa, les vies d’entrada més freqüents són les infeccions i les extraccions o intervencions quirúrgiques dentals, cutànies i bucofaríngies realitzades en unes condicions d’asèpsia insuficients, la col·locació de sondes o catèters contaminats en les vies aèries, el tub digestiu i les vies urinàries, i la introducció d’agulles contaminades en les venes, com s’esdevé habitualment entre els drogaaddictes.
La possibilitat que es desenvolupi una endocarditis infecciosa, un cop els microorganismes són a la sang, depèn fonamentalment del tipus i la quantitat de gèrmens de què es tracta i de l’estat en què es troba el teixit endocàrdic, en especial les vàlvules cardíaques.
Hi ha alguns bacteris —l’estafilococ daurat, per exemple— que tenen una gran capacitat d’adherència gràcies a la qual, en entrar en contacte amb una vàlvula cardíaca o un altre sector de l’endocardi, s’hi poden fixar i reproduir. La majoria dels altres microorganismes, en canvi, necessiten que el teixit estigui prèviament lesionat per adherir-s’hi i posteriorment reproduir-se.
D’altra banda, hi ha diverses circumstàncies i malalties que poden lesionar el teixit endocàrdic, i per tant afavorir el desenvolupament posterior d’un procés infecciós. Entre aquestes, les més freqüents són les valvulopaties, les cardiopaties congènites, la febre reumàtica, la mateixa endocarditis i traumatismes directes del teixit endocàrdic, com s’esdevé de vegades quan s’introdueix una sonda especial o un catèter a l’interior de les cavitats cardíaques, bé amb una finalitat diagnostica o bé quirúrgica. En tots aquests casos, doncs, i per un mecanisme o un altre, en la superfície del teixit endocàrdic es van formant uns petits trombes o coàguls constituïts per proteïnes i plaquetes sanguínies. La presència d’aquests trombes, anomenats vegetacions endocàrdiques, fa que la superfície del teixit sigui més irregular i rugosa del que és normal, i per tant afavoreix una eventual adhesió i la posterior reproducció de microorganismes.
De vegades, l’endocarditis infecciosa es produeix en persones que tenen una vàlvula cardíaca reemplaçada per una pròtesi. En aquests casos, l’establiment de gèrmens en l’endocardi o en la pròtesi valvular pot ésser degut a l’entrada de bacteris en la circulació sanguínia per una de les causes esmentades anteriorment, o bé a una contaminació d’aquesta pròtesi abans de la intervenció quirúrgica o mentre es realitza.
Símptomes, evolució i complicacions
Segons l’agressivitat del germen causal, els símptomes poden ésser molt intensos i presentar-se de forma aguda al cap d’uns quants dies o algunes setmanes des de l’entrada dels microorganismes en la sang, o bé poden instal·lar-se lentament i progressiva al llarg d’uns mesos.
La febre és el símptoma més freqüent, bé que no sempre es manifesta, sobretot en persones grans o que reben un tractament antibiòtic. Quan la infecció és deguda a gèrmens molt agressius, com ara l’estafilococ daurat, l’increment de la temperatura corporal és molt intens, bé que intermitent, i s’acompanya d’esgarrifances, sensació de prostració, desgana i decaïment. Si la infecció és deguda a gèrmens menys agressius, predomina el malestar general i l’elevació de la temperatura corporal és menys manifesta.
La presència d’altres símptomes és gairebé constant i depèn bàsicament de l’aparició de diverses complicacions. Com a resultat de l’establiment i la reproducció dels microorganismes en Tendocardi, sovint es produeix la destrucció d’una determinada vàlvula cardíaca o estructures anatòmiques afins, com ara cordes tendinoses, músculs papil·lars o l’anell fibrós que constitueix el suport valvular. Així, si es lesionen les vàlvules de les cavitats esquerres del cor, és relativament habitual que es produeixi una insuficiència cardíaca esquerra, que es manifesta especialment amb dispnea, és a dir, respiració dificultosa i sensació de manca d’aire. Quan, en canvi, es lesionen les vàlvules de les cavitats dretes del cor, hi pot haver signes d’insuficiència cardíaca dreta, com ara inflor dels membres inferiors o de la part inferior de l’esquena, o dolor en la part superior de l’abdomen.
Una altra complicació freqüent és l’aparició d’arítmies o trastorns del ritme cardíac —bloqueigs, fibril·lació auricular—, que de vegades són asimptomàtics o bé és manifesten amb palpitacions, i que són deguts a l’extensió de les lesions al teixit especialitzat de conducció elèctrica, o bé es plantegen a causa de les lesions valvulars o per una insuficiència cardíaca.
Com a resultat de la infecció, les vegetacions endocàrdiques esdevenen més grosses i alhora més fràgils. Per això, sovint es produeix el despreniment d’un fragment. El tros de teixit endocàrdic desprès i contaminat, anomenat èmbol sèptic, pot ésser de grandària diversa i, segons la cavitat cardíaca en què s’hagi originat, es pot introduir en diversos vasos sanguinis i circular fins a quedar fixat i obstruir-ne un de diàmetre més petit, és a dir, ocasionar una embòlia. Els èmbols sèptics originats en les cavitats cardíaques esquerres s’introdueixen en l’aorta i provoquen embòlies generalment en les artèries cerebrals, renals, coronàries, de la melsa, o en els membres superiors i inferiors. Els èmbols sèptics originats en les cavitats cardíaques dretes s’introdueixen en les artèries pulmonars i poden ocasionar una embòlia pulmonar. En una tercera part dels casos, aproximadament, les lesions emboliques generen manifestacions clíniques característiques. Així, en el cas d’una embòlia cerebral es presenten alteracions neurològiques com ara paràlisis musculars i alteracions de la sensibilitat, pèrdua del llenguatge i la coordinació dels moviments, i alteracions de la consciència. Quan l’embòlia, en canvi, és renal, es produeix dolor en la zona lumbar i pèrdua de sang amb l’orina, o bé, en cas d’embòlia pulmonar, sensació d’asfíxia, tos i expectoració sanguinolenta.
Mentre es manté la infecció, el sistema defensiu de l’organisme continua elaborant cèl·lules i anticossos específics per a combatre-la. Però, com també succeeix en alguns processos infecciosos prolongats, hi ha anticossos que reaccionen equivocadament contra teixits propis de l’organisme, és a dir que s’esdevé una reacció autoimmune. Així, en un percentage del 50%, en els casos d’endocarditis infecciosa es manifesten símptomes que no corresponen a l’alteració del sistema càrdio-vascular. Són possibles, per exemple, manifestacions articulars com ara dolor, inflamació i rigidesa articular.
Quan revolució és lenta, és habitual que es produeixin diversos tipus de lesions en la pell i les mucoses, degudes generalment a la localització de petits èmbols sèptics en les artèries d’aquests teixits, o també per una reacció d’autoimmunitat. Les més freqüents són petites hemorràgies superficials de color vermell violat, o petèquies, que habitualment es localitzen a la boca, els ulls i les extremitats, bé que de vegades apareixen per sota de les ungles i adopten una forma allargada. De vegades, al palpis dels dits o als palmells o a les plantes dels peus, es presenten uns nòduls dolorosos, de tonalitat vermellosa, d’entre 2 i 10 mm de diàmetre, que s’anomenen nòduls d’Osler.
A causa de les embòlies sèptiques, o també per reaccions d’autoimmunitat, en la majoria dels casos hi ha un grau més elevat o menys d’afecció renal que de vegades evoluciona sobtadament o progressiva ènyers una insuficiència renal. En aquests casos, disminueix sensiblement la formació i l’excreció d’orina, i a causa de la fallada renal en la filtració sanguínia s’acumulen diverses substàncies tòxiques en la sang, com ara urea, que alteren seriosament l’estat físic del malalt.
De vegades, a causa de l’alliberament de diverses substàncies tòxiques que secreten els teixits per la presència de microorganismes en la sang, es produeix una dilatació sobtada de les arterioles, a conseqüència de la qual s’estableix un xoc o col·lapse vascular de tipus sèptic. En aquests casos, si el defecte de perfusió sanguínia en els teixits vitals —cervell, cor i ronyons— no és corregit immediatament, s’esdevé la mort del malalt.
Diagnosi
Per tal d’efectuar la diagnosi d’aquesta malaltia hom investiga els símptomes i les característiques que presenten, s’estudien els antecedents personals del pacient i es realitza una exploració física.
En general, la constatació de febre, acompanyada en l’exploració per la detecció de diversos sorolls cardíacs anormals, com ara bufs, constitueix una dada orientadora de molta vàlua. En aquests casos, l’antecedent de valvulopaties, cardiopaties congènites, febre reumàtica, consum de drogues per via intravenosa, introducció de sondes o catèters en l’organisme o intervencions quirúrgiques reforça l’orientació de la diagnosi.
Davant la sospita d’endocarditis infeccioses hom sol realitzar algunes proves complementàries. Amb una anàlisi de sang se solen detectar alteracions característiques de processos infecciosos prolongats, com ara una acceleració de la velocitat de sedimentació globular o VSG, i un augment de la concentració de glòbuls blancs; aproximadament en la meitat dels casos, hom detecta també la presència de substàncies relacionades amb respostes autoimmunes, com l’anomenat factor reumatoide. Mitjançant una anàlisi d’orina, hom pot detectar signes d’alteració renal com és l’augment de la quantitat de proteïnes i elements sanguinis en l’orina. Sovint s’efectuen radiografies de tòrax, electrocardiogrames o ecocardiogrames per a detectar anormalitats en la grandària, la forma i la funció del cor, o de l’activitat elèctrica cardíaca, que poden ésser degudes directament a les lesions infectades, o bé a les complicacions del trastorn.
Per tal d’efectuar la diagnosi etiològica de la malaltia, és a dir, per a identificar-ne el germen causal, hom analitza una mostra de sang al laboratori, on es conserva durant uns dies en uns medis específics que potencien el creixement dels microorganismes. Aquesta tècnica, anomenada hemocultiu, permet de detectar l’agent causal en més del 90% dels casos.
De vegades cal efectuar un cateterisme cardíac per a avaluar la magnitud i la localització de les lesions, la conservació de la funció cardíaca i, sobretot, per a establir la possibilitat i el risc d’un eventual tractament quirúrgic.
Pronòstic
El pronòstic és més greu quan el tractament s’endarrereix, en casos que afecten persones d’edat, quan prèviament hi havia una cardiopatia, quan la infecció es localitza en una vàlvula protèsica o en les vàlvules de les cavitats esquerres i quan l’agent causal és un germen especialment agressiu, com l’estafilococ daurat.
Segons dades estadístiques, amb el tractament apropiat, en un 30% dels casos aproximadament que es presenten en vàlvules originals i en el 50% dels casos que afecten vàlvules protètiques es produeix la mort.
Les causes més freqüents de mort són insuficiència cardíaca, embòlies sèptiques, insuficiència renal i complicacions en el període postoperatori si hi ha hagut una intervenció quirúrgica.
Tractament i prevenció
Hom basa el tractament de l’endocarditis infecciosa en l’administració d’antibiòtics durant un període que oscil·la entre sis setmanes i vuit. Posteriorment a la identificació del microorganisme causant del trastorn, i a partir de la mostra de sang del malalt, es practica un antibiograma per tal de determinar quin és l’antibiòtic més eficaç per a eliminar-lo, que s’administra fins a tenir la seguretat, amb anàlisis de sang, que ha desaparegut la infecció. Sovint, des del moment que la diagnosi s’orienta envers una endocarditis infecciosa i fins que no s’obtenen les dades de l’antibiograma, s’administra un antibiòtic d’espectre ampli, és a dir, eficaç per a combatre una gamma variada de gèrmens, com la penicil·lina. A causa de la dificultat que tenen els antibiòtics a arribar adequadament a les vegetacions sèptiques endocàrdiques pel contingut pobre de vasos sanguinis d’aquestes, i també per l’alta concentració de gèrmens que caracteritza aquestes lesions, els fàrmacs són administrats a dosis elevades i per via intravenosa, si més no durant les etapes inicials del tractament.
En gairebé un 25% dels casos, es practica una intervenció quirúrgica durant el curs del trastorn. Aquesta intervenció pot consistir en la implantació d’una pròtesi valvular, en l’extracció d’una part del teixit infectat o en la correcció d’un defecte degut al trastorn, com ara la fusió de les valves d’una vàlvula o l’estretor d’un orifici valvular. El tractament quirúrgic sol ésser indicat quan es presenta insuficiència cardíaca o bé es detecten embòlies sèptiques, quan les lesions són molt extenses o quan es produeix la desinserció o l’obstrucció d’una vàlvula protètica.
La prevenció de l’endocarditis infecciosa consisteix en l’administració de diversos tipus d’antibiòtics, quan s’efectua alguna manipulació mèdica —introducció de catèters o sondes, o bé una intervenció quirúrgica o extracció dental— en una persona que pateix d’algun tipus de valvulopatia o cardiopatia congènita, o bé en un portador de pròtesi valvular.