Definició

L’aturada cardíaca constitueix un trastorn agut, i sovint mortal, caracteritzat per la manca sobtada de contraccions ventriculars efectives, és a dir, capaces d’impulsar la sang cap a les artèries. Aquest trastorn pot constituir una complicació de malalties càrdio-vasculars greus i prolongades, o bé presentar-se inesperadament en persones aparentment sanes.

L’aturada cardíaca comporta la interrupció de la circulació de la sang, i per tant de l’aportació d’oxigen als teixits orgànics. Durant els primers minuts, entre 4 i 6, en una fase anomenada mort clínica, s’atura la funció de diversos aparells com el càrdio-vascular, el nerviós i el respiratori. Això no obstant, com que les cèl·lules es mantenen amb vida, si durant aquesta fase és instaurat el tractament adequat és possible de fer recuperar el malalt. Després d’aquest període, en canvi, hom entra en la fase anomenada mort biològica, en què s’esdevé la mort de les cèl·lules dels teixits vitals i, per tant, la mort de la persona afectada és definitiva.

Mecanismes i causes

Hi ha tres mecanismes pels quals es pot produir una aturada cardíaca: fibril·lació ventricular, asistòlia i ritme agònic.

La fibril·lació ventricular és un trastorn greu del ritme cardíac en què diverses àrees del teixit miocàrdic ventricular originen impulsos elèctrics alhora. En aquestes circumstàncies, els diversos segments que en conjunt formen les parets dels ventricles es contreuen de manera completament incoordinada, i per tant les contraccions ventriculars deixen d’ésser efectives. Així, s’esdevé una aturada en el funcionament cardíac.

D’altra banda, l’asistòlia és la detenció absoluta de l’activitat elèctrica del cor i, per tant, de les contraccions ventriculars.

El ritme agònic és un trastorn caracteritzat per la manca de coordinació entre l’activitat elèctrica i mecànica del cor, com ara s’esdevé amb una certa freqüència en malalts que agonitzen a causa de cardiopaties. En aquests casos, per raons encara no aclarides, es produeixen impulsos elèctrics intensos en la massa miocàrdica ventricular que, per llur irregularitat i baixa freqüència, no es tradueixen en moviments de contracció.

Al voltant d’un 85% dels casos d’aturada cardíaca són deguts a fibril·lació ventricular, un 10% a asistòlia i un 5% a ritme agònic. Aquestes alteracions i, per tant, l’aturada cardíaca, constitueixen gairebé sempre una complicació d’una insuficiència coronària, és a dir, d’una disminució del flux sanguini de les artèries coronàries i, per tant, de l’aportació d’oxigen del teixit miocàrdic. Tanmateix, però, d’altres malalties o circumstàncies poden fer que es manifesti o fins i tot desencadenar-la. Entre aquests trastorns, els més freqüents són diverses arrítmies com ara extrasístoles ventriculars molt repetides, taquicàrdia ventricular o bloqueigs de tercer grau; xoc o col·lapse càrdio-vascular; disminució de la concentració sanguínia de potassi o hipopotassèmia; miocarditis, insuficiència cardíaca o intoxicació amb medicació digitàlica o antiarrítmica.

Freqüència, edat i sexe

L’aturada cardíaca constitueix la causa de mort més habitual en les societats occidentals pel fet que sol ésser la complicació mortal de malalties molt diverses.

Igualment, l’aturada cardíaca constitueix el mecanisme que més sovint provoca la mort sobtada, és a dir, la mort inesperada i ràpida deguda a causes naturals. Aquest trastorn es pot manifestar en qualsevol edat, però és especialment freqüent des del naixement fins als sis mesos, i en 35 anys i 70. La incidència és una mica superior entre els homes que en les dones.

Símptomes i evolució

Aquest trastorn sempre es presenta sobtadament, bé en persones aparentment sanes —en les quals l’aportació d’oxigen al teixit miocàrdic disminueix bruscament— o bé en persones a les quals ja havia estat diagnosticada una malaltia càrdio-vascular com ara miocarditis, pericarditis, valvulopaties, hipertensió arterial de llarga evolució, insuficiència cardíaca o diversos tipus d’arrítmies.

L’aturada cardíaca és sempre precedida per una alteració greu del ritme cardíac, i sovint també per una mancança sobtada d’oxigen en el teixit miocàrdic. Per això, gairebé en tots els casos, immediatament abans de desencadenar-se es presenten alguns símptomes: palpitacions, dolor a la part anterior del tòrax, ansietat, sensació de mort imminent. La intensitat dels símptomes, com també el moment d’aparició o la presència d’altres manifestacions, depèn de la causa que hagi provocat el trastorn. Així, per exemple, si l’aturada cardíaca es presenta com a complicació d’un infart agut de miocardi, el dolor a la part anterior del tòrax sol ésser molt intens, i en casos d’insuficiència cardíaca pot anar precedida d’una sensació de manca d’aire, o fins i tot d’un edema agut de pulmó.

En el moment que es produeix l’aturada cardíaca, la sang deixa de circular. En aquestes circumstàncies, a causa de la fallada en l’aportació sanguínia d’oxigen, els centres nerviosos superiors interrompen llurs funcions, raó per la qual es manifesten progressivament i de manera ràpida sensació de mareig, visió borrosa, pèrdua de l’equilibri de la postura i caiguda, pèrdua del coneixement i aturada dels moviments respiratoris.

Si no s’hi aplica un tractament immediat, l’evolució gairebé sempre és fatal, i als pocs minuts es produeix la mort biològica de la persona afectada. Això no obstant, en alguns casos més aviat estranys, i generalment en persones que prèviament gaudien de bona salut, si més no aparentment, durant la fase de mort clínica es normalitza espontàniament el ritme dels impulsos cardíacs, i es restableix la circulació de la sang.

Diagnosi

La diagnosi sol presentar moltes dificultats. Així, en general és complicada quan el trastorn s’esdevé fora de l’hospital o de l’abast de personal i instrumental sanitari, i es produeix la mort de la persona que n’ha estat afectada. En aquests casos, la realització d’una autòpsia o bé les dades aportades per l’historial clínic, familiars o testimonis presencials de la mort, permeten d’establir-ne la causa que probablement originà l’aturada cardíaca, com insuficiència coronària, infart de miocardi o miocarditis.

Alguns dels símptomes que l’aturada cardíaca provoca, com ara pèrdua de coneixement, pèrdua de l’equilibri postural i caiguda, coloració blavosa i fredor de la pell, constitueixen també la manifestació típica d’una síncope o desmai. Per tal de diferenciar un trastorn de l’altre, hom procedeix a una ràpida inspecció i exploració física del malalt que, a causa de la urgència de la situació, habitualment es duu a terme quan ja s’han començat a realitzar les maniobres de reanimació càrdio-respiratòria. Així, en cas d’aturada cardíaca es poden detectar l’absència de moviments respiratoris, de batecs cardíacs i de polsos arterials i venosos, com també la dilatació de les pupil·les o midriasi deguda a una interrupció completa de l’estimulació nerviosa del múscul de l’esfínter pupil·lar. La presència d’aquests signes reflecteix la disfunció orgànica deguda a la interrupció de la circulació sanguínia.

Per tal de normalitzar el ritme cardíac i mantenir així la vida del malalt, cal establir quin ha estat el mecanisme que ha provocat l’aturada cardíaca. Això només és possible en els casos que són assistits per personal sanitari i mitjançant la realització d’un electrocardiograma. Així, en cas de fibril·lació ventricular la lectura del traçat electrocardiogràfic permet d’observar la presència d’ones ventriculars anòmales i irregulars entre les quals queden amagades les que reflecteixen l’activitat elèctrica auricular. En el cas d’una asistòlia, el traçat electrocardiogràfic és del tot pla, i si es tracta d’un ritme agònic, s’observen ones ventriculars aïllades, irregulars i de baixa freqüència.

Tractament i pronòstic

El tractament només és possible quan hom disposa dels mitjans tècnics adequats i sempre que s’efectuï abans que es produeixi la mort biològica del pacient.

La reanimació d’una persona que ha patit recentment una aturada cardíaca és efectuada habitualment en dues fases. En la primera, hom realitza una sèrie de maniobres de reanimació càrdio-respiratòria, amb les quals s’intenta de reinstaurar i mantenir artificialment les contraccions cardíaques i els moviments respiratoris. En la segona fase, en el tractament avançat, s’empren els mitjans tècnics específics per tal que l’activitat elèctrica del cor torni a la normalitat.

Les maniobres de reanimació càrdio-respiratòria són efectuades després d’haver col·locat el malalt en posició horitzontal sobre una superfície dura, i consten esquemàticament de tres punts: l’avaluació de l’estat físic del malalt, la ventilació artificial i el massatge cardíac.

L’avaluació de l’estat físic té per objectiu verificar si aquest efectivament ha perdut la consciència i si no pot respirar per si mateix. Si en cridar la persona pel seu nom o en sacsejar-la no respon, es considera que es troba inconscient i que per tant és probable que no pugui respirar de manera autònoma. En aquests casos, l’especialista col·loca una mà al front del malalt i l’altra sota el clatell, i estén el cap suaument cap enrere. Aquesta posició del malalt evita que la llengua obstrueixi el pas de l’aire cap als pulmons, i s’aconsegueix una màxima amplitud de les vies aèries. Un cop s’ha comprovat que aquestes vies no estan obstruïdes, hom aproxima una orella a la boca i el nas del pacient per tal de comprovar si exhala aire i alhora s’observa si hi ha moviments toràcics. En cas negatiu, es procedeix a la ventilació artificial.

La ventilació artificial té l’objectiu de proveir immediatament d’oxigen els teixits vitals, i pot ésser efectuada amb la respiració boca a boca o bé amb la col·locació d’una màscara d’aire o d’una sonda a l’interior de la tràquea. Per tal de realitzar la respiració boca a boca, el reanimador pinça amb els dits el nas del malalt per evitar que en surti aire, inspira, recolza amb fermesa els llavis en els del pacient i exhala l’aire inspirat a l’interior de la boca del malalt. Les exhalacions han d’ésser prou profundes i vigoroses per a distendre el tòrax del pacient i han de tenir una freqüència d’unes 12 per minut, és a dir, una exhalació cada 5 segons. La màscara d’aire és una màscara facial, com les que s’apliquen per a l’anestèsia, connectada a una bossa d’aire. Cal posar amb fermesa la màscara sobre la boca i el nas del malalt, i es comprimeix periòdicament la bossa d’aire. Quan el pacient és assistit en un hospital, i les circumstàncies ho requereixen, es col·loca una sonda endotraqueal, és a dir, a l’interior de la tràquea, per tal de garantir una bona obertura de les vies respiratòries.

Mentre s’efectua la ventilació artificial es palpen periòdicament els polsos arterials carotidis. Si no existeixen es dedueix que el malalt ha estat afectat per una aturada cardíaca i, per tant, cal efectuar un massatge cardíac.

El massatge cardíac pot ésser efectuat directament sobre aquest òrgan només quan es realitza, per exemple, en el transcurs d’una intervenció quirúrgica, i en aquest cas és anomenat massatge cardíac intern. Generalment, però, es practica el massatge cardíac extern, que consisteix en la realització de compressions periòdiques a la paret anterior del tòrax, destinades a provocar contraccions cardíaques regulars i suficients per a restablir la circulació de la sang. Per tal de realitzar les compressions, el reanimador col·loca amb fermesa les mans en l’estern del pacient, estira els braços i una vegada per segon descarrega el pes sobre el tòrax del malalt. Per tal que el massatge cardíac sigui efectiu, les compressions han de deprimir entre 3 cm i 6 la paret anterior del tòrax, i cada 5 compressions cal intercalar dues insuflacions d’aire.

Si les maniobres de reanimació càrdio-respiratòria són efectuades per dues persones, mentre l’una té cura de la ventilació artificial, l’altra efectua el massatge cardíac.

Per tal d’aplicar el tractament avançat, mentre es realitzen les maniobres de reanimació càrdio-respiratòria s’efectuen les proves necessàries per a establir el mecanisme a través del qual s’ha produït l’aturada cardíaca. Així, per exemple, de vegades cal realitzar un electrocardiograma.

Si s’ha esdevingut una fibril·lació ventricular, cal efectuar un electroxoc sobre el pit del malalt amb un aparell anomenat desfïbril·lador. Aquest aparell consta esquemàticament d’un condensador que acumula energia elèctrica i de dos elèctrodes en forma de pala que es col·loquen sobre la paret anterior del tòrax. El mètode es basa en l’aplicació propera al cor d’una breu, però intensa, descàrrega elèctrica que produeix una anul·lació sobtada de l’activitat elèctrica pròpia que, sovint, després.de la descàrrega es torna a instaurar normalment de manera espontània. Per això, en molts casos cal realitzar diverses sessions de desfibril·lació, entre les quals hom continua efectuant el massatge cardíac extern per tal d’aconseguir finalment la correcció del ritme i la freqüència cardíacs.

En casos d’asistòlia i ritme agònic, habitualment hom recorre a l’administració per via intravenosa, o fins i tot directament intracardíaca, de diversos tipus de fàrmacs que estimulen l’activitat elèctrica del cor com atropina, epinefrina, o adrenalina.

La manca d’oxigenació dels teixits provoca un augment de l’acidesa del medi intern, o acidosi metabòlica. La presentació d’aquest trastorn durant la recuperació d’una aturada cardíaca pot constituir una complicació mortal, perquè afavoreix el desenvolupament de diversos tipus d’arrítmies. Per això sovint s’administren dosis variables de bicarbonat de sodi, una substància alcalina, mentre s’efectua el tractament avançat.

En alguns casos en què fracassen les mesures terapèutiques esmentades anteriorment, hom recorre a la col·locació transitòria d’un marcapàs cardíac, un aparell que consta d’un generador d’impulsos elèctrics que es transmeten al cor a través d’un cable amb elèctrodes aplicats a la paret del miocardi. L’eficàcia d’aquest mètode depèn de la celeritat amb què s’implanta el marcapàs i de l’existència de lesions en el miocardi, com ara infart o miocarditis.

El pronòstic d’aturada cardíaca depèn bàsicament de la rapidesa amb què el malalt és assistit i li és aplicat el tractament correcte. Un percentatge variable de casos, entre un 30% i un 50%, s’esdevenen fora de l’hospital i en general no són tractats a temps.

Prevenció

Hom considera que hi ha persones amb un alt risc de tenir una aturada cardíaca, pel fet que pateixen de diversos tipus de cardiopaties: malaltia coronària que es manifesta amb una angina de pit en repòs, extrasístoles ventriculars freqüents, taquicàrdia ventricular o infart de miocardi; miocarditis acompanyada d’arrítmies repetitives; caiguda o prolapse de la vàlvula mitral acompanyada d’extrasístoles ventriculars freqüents o taquicàrdia ventricular, i antecedents d’una altra aturada cardíaca.

En aquestes circumstàncies, l’ingrés hospitalari del malalt, el repòs absolut, el tractament específic del trastorn cardíac i l’administració de fàrmacs antiarrítmics constitueixen les mesures profilàctiques més emprades per a prevenir l’aparició d’una aturada cardíaca o, si més no, per a facilitar-ne el tractament.