El dolor precordial, és a dir el dolor localitzat al pit, davant el cor, és un símptoma de nombroses alteracions, tant del sistema càrdio-vascular com d’altres òrgans.
De fet, el dolor precordial més freqüent, anomenat precordàlgia psicògena no sorgeix a conseqüència d’un trastorn càrdio-vascular o d’un altre sistema orgànic, sinó que és degut a una alteració funcional, possiblement originada per un desequilibri neurovegetatiu o psicològic. Es tracta d’un dolor lleu o una molèstia poc definible localitzada en general per sota del mugró esquerre, que rarament s’irradia cap a altres regions, i que habitualment desapareix al cap d’uns minuts, o fins i tot segons. De vegades, però, el dolor és més intens, menys localitzat i es manté durant dies, i s’atenua o bé s’intensifica alternativament. Com a característiques diferencials de dolors d’altres orígens, cal destacar que la precordàlgia psicògena no presenta un ritme definit, de manera que l’aparició, la desaparició i la intensificació no es relacionen amb l’esforç i el repòs; d’altra banda, acostuma a fer-se més intensa quan es prem la musculatura que cobreix la paret anterior del tòrax.
El dolor precordial d’origen miocàrdic, causat per alteracions que afecten el múscul cardíac, té un origen molt particular. El teixit miocàrdic no és sensible a la compressió, a les ferides, ni als canvis de temperatura; en canvi, les fibres nervioses que innerven el múscul cardíac es poden excitar i provocar dolor quan s’irriten pels canvis metabòlics que s’esdevenen en cas de manca d’oxigen. Així, doncs, el dolor d’origen miocàrdic és degut sempre a una isquèmia, és a dir, a una fallada en l’aportació de sang oxigenada al miocardi. Com que l’aportació de sang oxigenada al miocardi depèn directament del flux sanguini de les artèries coronàries, pròpies del múscul cardíac, el dolor d’origen miocàrdic té com a causa una alteració en aquestes artèries; així, és degut a la malaltia coronària o insuficiència coronària.
La malaltia coronària és causada per l’aterosclerosi, és a dir, la formació de plaques que es componen fonamentalment de lípids i calci, en aquest cas situades a la superfície interna de les artèries coronàries. Aquestes plaques d’ateroma disminueixen el diàmetre dels vasos coronaris i impedeixen un flux normal de la sang al miocardi. Quan les plaques d’ateroma no són prou voluminoses per a obstruir del tot el pas de la sang, la insuficiència coronària es presenta només quan el miocardi es troba sotmès a esforços, com ara pujar escales, caminar per una pujada, o quan hom experimenta emocions intenses. En aquests casos, l’obstrucció parcial de les artèries no permet que arribi prou sang per a respondre a les necessitats del miocardi, i la manca d’oxigenació miocàrdica que se’n deriva provoca un dolor molt especial que rep el nom d’angina de pit.
D’altra banda, la presència de plaques d’ateroma en les parets de les artèries coronàries genera turbulències en el flux sanguini, que, al seu torn, poden provocar l’esquinçament d’una placa d’ateroma o la formació d’un coàgul de sang o trombe. Tant en l’un cas com en l’altre, hi ha el risc que s’obstrueixi completament l’artèria afectada i, per tant, que s’interrompi el flux sanguini, de manera que el sector del miocardi irrigat per aquest vas sanguini es mori o es necrosi per manca d’oxigen o isquèmia; en aquest cas es produiria un infart agut de miocardi. Aquest trastorn sol ocasionar igualment un dolor característic.
L’anomenada angina de pit és, com ja s’ha comentat, l’aparició de dolor precordial degut a una insuficiència coronària transitòria. El dolor presenta una localització retroesternal, és a dir que és percebut com si procedís de la regió posterior de l’estem, i sovint s’irradia o es percep també a la part superior del tòrax, les espatlles, les mandíbules i els membres superiors, sobretot l’esquerre. De vegades, el dolor anginós es comença a percebre en altres zones del cos com ara els canells, la zona compresa entre els omòplats o bé a la part superior de l’abdomen, i ràpidament s’irradia cap a la regió retroesternal, el coll o la mandíbula.
El dolor anginós és de tipus constrictiu o opressiu; la persona afectada té la sensació que li oprimeixen el cor. En tractar d’explicar-lo, sovint es fa gràficament el gest de dur-se el puny tancat damunt el cor. Justament la denominació angina de pit, o angor pectoris, en llatí, expressa la sensació d’angoixa o de compressió pectoral característica d’aquest dolor. De vegades, igualment, hom percep una sensació de cremor a més de l’opressió.
L’angina de pit es presenta gairebé sempre en persones que pateixen d’aterosclerosi de les artèries coronàries de molts anys d’evolució, i en situacions que produeixen un increment de l’activitat cardíaca i, per tant, una necessitat superior d’aportació sanguínia, com ara quan hom efectua un esforç físic desacostumat, en caminar per una pujada, en resposta a emocions intenses, per una exposició al fred, o bé durant l’acte sexual. Això no obstant, es pot manifestar igualment en cas d’aterosclerosi coronària no gaire avançada que s’acompanyi d’altres trastorns que per algun mecanisme disminueixin l’aportació d’oxigen al miocardi, com ara anèmia, acceleració sostinguda de la freqüència cardíaca o estretor de la vàlvula aòrtica; en aquests casos, doncs, la realització d’un esforç mínim pot ocasionar una insuficiència coronària sobtada i transitòria que provoqui una angina de pit.
La intensitat del dolor anginós pot variar considerablement des d’una sensació d’opressió lleu fins a una sensació d’angoixa intensa i aclaparadora. En els casos greus, el malalt es veu obligat a interrompre tota mena d’activitat, es manté immòbil, fins i tot sense poder parlar, empal·lideix, hom el veu abatut i se sent com si s’hagués de desmaiar.
La durada de l’episodi d’angina de pit és també variable, per bé que en general comprèn entre 1 minut i 10. L’episodi desapareix espontàniament, i, d’altra banda, el repòs immediat sol disminuir-ne la intensitat. Una de les característiques més notables de l’angina de pit és que cedeix si s’administren uns determinats fàrmacs vasodilatadors, com la nitroglicerina que, en aquest cas, provoca una dilatació de les artèries coronàries amb l’increment consegüent de l’aportació sanguínia al miocardi. Aquest medicament es troba en forma de comprimits o gotes que s’han de col·locar sobre la mucosa sublingual de seguida que s’iniciï l’accés d’angina de pit. Des d’allí, la nitroglicerina és absorbida immediatament per l’organisme i al cap d’1 minut o 2 provoca l’increment del flux sanguini miocàrdic i, per tant, atenua el dolor. L’eficàcia de la nitroglicerina en aquests casos és tan marcada i característica que, en nombroses ocasions, no solament és emprada com a tractament, sinó també per a confirmar la diagnosi d’angina de pit.
El dolor generat per l’infart de miocardi presenta diverses característiques similars al dolor anginós com ara la localització, possibles irradiacions i la sensació d’opressió pectoral; però també algunes diferències que en són característiques: es pot presentar en repòs, la intensitat sol ésser molt superior, la durada excedeix la mitja hora i pot abraçar fins a un dia o més, no cedeix amb el repòs ni amb l’administració de nitroglicerina i sovint s’acompanya de sudació profusa, nàusees o vòmits, pal·lidesa, desassossec i una sensació molt especial que la majoria dels malalts descriuen com de mort imminent. De totes maneres, l’infart de miocardi no sempre provoca un dolor tan típic; en gairebé un 25% dels casos és indolor o bé ocasiona només una molèstia o una sensació de pesadesa al pit o a la porció superior de l’abdomen, com si es tractés d’una indigestió, o fins i tot una sensació d’ennuegament.
D’altra banda, el dolor precordial d’origen pericàrdic, és a dir, el que hom pateix a conseqüència d’una alteració del pericardi —el sac que embolcalla el cor—, és d’un origen diferent a l’anterior. A diferència del miocardi, el pericardi parietal presenta terminacions nervioses sensibles a la distensió i la compressió que, en cas d’inflamació o pericarditis, o bé d’acumulació de líquid en la cavitat pericàrdica o vessamentpericàrdic, s’estimulen i provoquen dolor.
Aquest dolor d’origen pericàrdic sol ésser molt intens, i es localitza especialment a la zona retroesternal i a la paret anterior del tòrax en contacte amb el pericardi. De vegades també es percep al coll, l’esquena, o la part superior de l’abdomen, però a diferència del dolor degut a la insuficiència coronària, molt estranyament s’irradia cap als braços.
El dolor d’origen pericàrdic, igualment, se sol prolongar durant unes quantes hores o fins i tot dies. No s’atenua amb el repòs ni s’agreuja amb l’esforç, però en canvi s’intensifica amb els moviments inspiratoris profunds, la tos i la deglució, i disminueix en general quan el malalt s’incorpora al llit.
Una altra causa de dolor precordial degut a alteracions càrdio-vasculars és l’aneurisma dissecant de l’aorta, és a dir, una dilatació anormal d’aquesta artèria provocada per una separació o dissecció de les capes interna i mitjana de la paret arterial. En aquest cas, a partir d’una lesió en la paret arterial, la sang penetra a l’interior i s’acumula en l’espai anormal comprès entre la capa interna i la mitjana de l’artèria; a mesura que es va acumulant sang, es produeix una separació d’aquestes capes més extensa i important. Aquests esdeveniments solen tenir lloc de manera sobtada i quan es presenten provoquen un dolor molt intens a causa de l’esquinçament progressiu de la paret arterial. El dolor es pot localitzar a l’inici en l’abdomen o el tòrax, i en aquest darrer cas se sol irradiar cap a les espatlles, el clatell, l’esquena, l’abdomen i els membres superiors i els inferiors.