Definició
La meningitis és la inflamació de les membranes que envolten l’encèfal i la medul·la espinal, generalment deguda a una infecció bacteriana o vírica i caracteritzada per l’aparició de mal de cap intens, rigidesa del clatell, vòmits i febre alta.
Causes i tipus
La inflamació de les meninges és causada gairebé sempre per una infecció que pot ésser deguda a diversos gèrmens. Només en uns pocs casos és originada per d’altres mecanismes, com per exemple reaccions tòxiques o al·lèrgiques. En general, els gèrmens procedeixen d’un focus infecciós situat en un punt determinat de l’organisme més o menys proper a les meninges, que les ateny per vies diverses. Quan es tracta d’un focus infecciós proper a les meninges, a l’interior del crani per exemple, els gèrmens poden envair les estructures veïnes i atènyer directament les meninges. Així s’esdevé, per exemple, quan la meningitis apareix com a complicació d’una infecció de l’oïda o otitis, o bé d’una infecció als sins paranasals o sinusitis. Quan el focus infecciós es troba lluny de les meninges, els microorganismes hi poden arribar a través de la circulació sanguínia. Habitualment, el germen procedeix de les vies respiratòries i, menys sovint, de les vies urinàries.
Segons les característiques de la inflamació meníngia, hom diferencia dos tipus principals de meningitis: la meningitis bacteriana aguda o meningitis purulenta i la meningitis limfocitària o meningitis de líquid clar.
El tipus més freqüent de meningitis és l’anomenada meningitis bacteriana aguda o meningitis purulenta. En aquest cas, la inflamació meníngia és causada per diversos bacteris que provoquen ràpidament el desenvolupament de la malaltia. La invasió de les meninges per part dels bacteris desencadena una resposta del sistema immunitari que provoca una gran afluència de glòbuls blancs o leucòcits. Aquests glòbuls s’acumulen en el líquid cèfalo-raquidi que circula entre les membranes meníngies. L’acumulació de leucòcits i bacteris morts genera la presència de pus en el líquid cèfalo-raquidi.
Els bacteris responsables de la majoria dels casos són el meningococ (Neisseria meningitidis), el pneumococ (Diplococus pneumoniaé) i el Haemophilus influenzae. Menys sovint, el germen causal és el Streptococcus pyogenes, la Escherichia coli, les pseudo-mònades (Pseudomona sp.) o l’estafilococ daurat (Staphylococcus aureus). La meningitis més habitual és la causada pel meningococ, germen que sol provocar epidèmies, especialment durant l’hivern i al començament de la primavera. Aquestes epidèmies solen afectar comunitats en què els membres conviuen en una relació més o menys estreta, com ara és el cas de casernes, escoles o fàbriques, ja que els bacteris es transmeten de persona a persona per via respiratòria, a través de les petites gotes de saliva que s’expel·leixen en parlar i tossir.
D’altra banda, les meningitis limfocitàries o meningitis de líquid clar constitueixen l’altra presentació de la malaltia. En aquest cas, la inflamació meníngia és menys abrupta i més progressiva que el tipus que s’ha descrit anteriorment, i per això la resposta del sistema immunitari és també més moderada. Així, en el líquid cèfalo-raquidi, només s’hi acumula d’una manera manifesta un tipus determinat de glòbuls blancs, els limfòcits, que no arriben a alterar la transparència normal del líquid. Aquest tipus de meningitis sol ésser causada per infeccions, bé que la inflamació meníngia també pot ésser originada per d’altres mecanismes. La causa més habitual de meningitis limfocitària és la infecció deguda al bacil de la tuberculosi (Mycobacterium tuberculosis). Aquesta és la segona causa de meningitis en general, després de la provocada pel meningococ. La malaltia també pot ésser causada per l’espiroqueta (Treponema pallidum), causant de la sífilis. Igualment, pot causar meningitis limfocitària una infecció deguda a virus, com el virus Coxsackie, el virus de la grip, el de la parotiditis o el de la poliomielitis. Una altra causa molt menys freqüent és la infecció deguda a fongs microscòpics, que generalment afecta persones que presenten alteracions del sistema immunitari. Entre les causes no infeccioses hi ha les intoxicacions, per exemple degudes a plom, reaccions al·lèrgiques diverses, malalties canceroses o malalties vasculars.
Manifestacions
La inflamació de les meninges origina una acumulació del líquid cèfalo-raquidi que hi circula per entremig, la qual cosa provoca un increment de la pressió. El resultat d’aquest augment de líquid cèfalo-raquidi és una compressió de les diverses estructures encefàliques que origina mal de cap, vòmits, febre o alteracions psíquiques. A més, a causa de la compressió de les arrels nervioses que travessen les meninges a la sortida de la medul·la espinal, apareixen contraccions musculars anormals i alteracions de la sensibilitat.
Les diverses manifestacions es produeixen d’una manera diferent segons el tipus de meningitis de què es tracta. La meningitis purulenta se sol presentar sobtadament, en el curs d’algunes hores, amb l’aparició de símptomes característics com ara mal de cap, febre alta, esgarrifances i prostració. També es presenten de manera més o menys aguda les encefalitis limfocitàries d’origen víric. En canvi, els símptomes apareixen de manera progressiva i crònica en les meningitis degudes al bacil de la tuberculosi o a l’agent causal de la sífilis, entre d’altres. En aquests casos, els símptomes s’estableixen al llarg d’alguns dies, i fins i tot setmanes, amb senyals inespecifics com són pèrdua de gana, pèrdua de força, sudació i febre baixa.
El símptoma més habitual és el mal de cap. El dolor és intens i s’accentua amb els moviments. Se sol localitzar especialment a la regió del front o el clatell, per bé que també pot ésser difús per tot el crani. A causa de la compressió del centre encefàlic del vòmit, es presenten vòmits característics que apareixen sobtadament, són potents, en forma de doll, i no són precedits per nàusees. Una altra manifestació habitual és la febre, en general elevada i constant. En els infants petits sol constituir una de les manifestacions principals, ja que les altres són més atenuades que entre els adults. Es presenten també d’altres símptomes derivats de l’augment de la pressió intracranial: vertigen, fotofòbia —és a dir molèsties provocades per la claror—, alteracions psíquiques com ara irritabilitat, somnolència o deliris, trastorns del nivell de la consciència i, fins i tot, en els casos més greus, alteracions del ritme cardíac i la respiració.
A més, la compressió de les arrels nervioses origina d’altres manifestacions. La més característica és una rigidesa en els músculs del clatell que impedeix de flectir del tot el cap. El malalt sol adoptar una posició anomenada de gallet de fusell, ja que la contractura de diversos músculs manté el cap i la columna vertebral en extensió, mentre que els membres inferiors es troben en flexió. A més, la irritació de les arrels nervioses sensitives provoca un increment de la sensibilitat de la pell, que fins i tot esdevé dolorosa pel contacte més petit.
Evolució, complicacions i pronòstic
Si hom no instaura a temps el tractament adequat, la infecció es pot estendre a d’altres parts del sistema nerviós i generar diverses complicacions. De vegades, en poden resultar alterats els nervis cranials i provocar manifestacions com paràlisi dels músculs facials o bé oculars. En altres casos, poden ésser-ne afectades les vies de conducció d’impulsos nerviosos i provocar paràlisis als braços o les cames. Si el trastorn afecta l’escorça cerebral, és probable que s’alteri el llenguatge i es presentin convulsions i, fins i tot, una pèrdua de capacitats intel·lectuals. Aquestes complicacions poden desaparèixer del tot, però de vegades deixen com a seqüeles alteracions intel·lectuals o crisis convulsives. En alguns casos, es tracta d’alteracions reversibles al cap d’algun temps, però, quan són degudes a la destrucció del teixit nerviós, són irreversibles.
D’altra banda, és possible que la infecció es generalitzi a d’altres parts de l’organisme i provoqui complicacions de gravetat diversa segons el germen que n’és responsable. Una de les complicacions infeccioses més greus és la disseminació de la infecció causada per meningococs, anomenada síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Es tracta d’una alteració de la coagulació sanguínia —causada per les toxines que elaboren els gèrmens—, que origina hemorràgies en tots els òrganf, les quals es manifesten en la pell com a petites taques moradenques. Aquesta complicació és molt greu i pot causar la mort en menys de vint-i-quatre hores.
Les meningitis bacterianes agudes i les tuberculo-ses presentaven antigament una mortalitat molt elevada. En l’actualitat, però, l’índex de mortalitat se situa en un 10% dels casos. De totes maneres, el risc de mort, fins i tot amb un tractament adequat, depèn molt del cas concret, segons l’agressivitat de l’agent causal i l’estat de salut general del malalt. La majoria de casos mortals corresponen a nounats el sistema immunitari dels quals és encara molt immadur. En els nounats, la mortalitat és del 50%. Igualment, la malaltia és més greu en persones grans que ja tenen d’altres afeccions que dificulten el guariment. El risc de complicacions mortals és superior com més es trigui a iniciar el tractament. La meningitis limfocitària d’origen víric és menys greu i, amb el tractament adequat, permet la recuperació total en la majoria dels casos.
Diagnosi
La diagnosi de la malaltia es basa en l’anàlisi dels símptomes i en l’exploració física. Hi ha diverses maniobres exploratòries útils per a descobrir signes típics de la meningitis, com és el cas de la rigidesa dels músculs del clatell.
La punció lumbar permet de confirmar la diagnosi i investigar l’origen de la meningitis. Així, es pot detectar un increment de la pressió del líquid cèfalo-raquidi. L’examen d’aquest líquid serveix per a diferenciar la forma purulenta de la presentació de líquid clar. D’altra banda, l’anàlisi detecta igualment alteracions en la concentració de glucosa i proteïnes, i fins i tot permet de diagnosticar-ne el germen causal en el cas que es tracti d’una meningitis bacteriana. Per tal d’identificar-ne el germen responsable, hom efectua un cultiu de la mostra de líquid que també permet de determinar quin és el tipus d’antibiòtic més eficaç per a combatre’l. Igualment, hom sol recórrer a una hemocultura, és a dir, el cultiu d’una mostra de sang, com també de mostres de materials obtinguts del nas, el coll o bé d’altres localitzacions que presenten signes d’infecció.
Tractament i prevenció
El tractament de la meningitis requereix l’hospitalització del malalt per tal de poder controlar amb precisió l’evolució que segueix, l’aparició de complicacions i l’administració de medicaments.
Com que la majoria de les meningitis són degudes a infeccions bacterianes, el tractament es basa en l’administració d’antibiòtics, que gairebé sempre són efectius. Hom el sol iniciar amb l’administració endovenosa de diversos antibiòtics, que actuen contra un ampli espectre de gèrmens. Quan ja s’ha obtingut el resultat de les anàlisis, hom en determina el tractament definitiu utilitzant l’antibiòtic que s’ha demostrat específic per al germen causal.
De vegades, especialment quan la meningitis és tuberculosa, pot caldre l’administració de corticoides que, per llur poder antiinflamatori, redueixen l’aparició de complicacions.
En altres casos s’administren, preventivament, medicaments anticonvulsius, sobretot en els infants. Igualment, hom efectua un tractament simptomàtic de les complicacions que es poden presentar, com ara alteracions respiratòries o bé cardíaques, i per això de vegades cal l’ingrés del malalt en una unitat de medicina intensiva.
La facilitat amb què es contagia la infecció deguda a meningococs fa recomanable que, quan apareix un cas de meningitis causada per aquest germen, s’administrin antibiòtics en prevenció del contagi a les persones que hagin estat en contacte amb el malalt.