Traumatisme crànio-encefàlic

Definició

S’anomenen traumatismes crànio-encefàlics (TCE) les alteracions de les estructures nervioses que formen l’encèfal, degudes a un impacte extern o un moviment sobtat i violent del cap, i que causen, immediatament o bé al cap d’un període de temps determinat, una pèrdua de consciència i d’altres alteracions neurològiques transitòries o definitives.

Causes i freqüència

Un TCE pot ésser provocat per qualsevol accident en què s’esdevingui un traumatisme al cap. Això no obstant, però, la majoria dels casos són deguts als accidents de trànsit. Hom calcula que en un 60% dels accidents d’aquesta mena s’esdevé un TCE, i en una proporció del 10% les persones que en són afectades en moren. Els TCE constitueixen la tercera causa de mort per trastorns neurològics en la població en general, després dels accidents vasculars cerebrals i els tumors. En la població situada entre 25 anys i 45 el TCE constitueix la causa principal de mort.

El TCE pot ésser causat per mecanismes directes o indirectes. Quan el traumatisme afecta directament el crani se solen produir lesions en les estructures nervioses que hi ha per sota del punt d’impacte i la fractura dels ossos cranials. De fet, però, el TCE es pot presentar fins i tot sense que es produeixi una fractura òssia i afectar no solament la zona de l’impacte, sinó d’altres regions de l’encèfal a les quals s’hagi transmès la força del cop. Igualment, pot ésser degut a un mecanisme indirecte quan l’impacte afecta una altra zona del cos i el sotrac es propaga per transmissió mol·lecular a les estructures encefàliques. Aquest sotrac també pot ésser degut a l’expansió de gasos en una explosió.

D’altra banda, la lesió de l’encèfal no depèn solament de la força de l’impacte, sinó que és determinada també per la situació del cap en el moment de l’accident. Si el cap es troba en una posició rígida, per exemple si es jecolza al respatller del seient del cotxe, és possible que els ossos del crani resisteixin la força de l’impacte i que així s’eviti que es transmeti al cervell. En canvi, si el cap es troba lliure, un impacte fort pot provocar un desplaçament sobtat de l’encèfal. Aquest moviment brusc causa habitualment la col·lisió de l’encèfal contra les parets internes del crani, i provoca que els teixits nerviosos s’esqueixin o bé que s’arrenquin els vasos sanguinis tot causant diversos tipus de lesions.

Tipus i manifestacions

Es considera que hi ha diversos tipus de TCE segons la intensitat, les manifestacions i l’evolució que presenten. Així, hom en diferencia bàsicament la commoció, la contusió i la laceració cerebrals.

La commoció cerebral és la presentació més lleu de TCE, i la més habitual. Consisteix en una aturada transitòria de l’activitat cerebral provocada per un moviment sobtat de les estructures contingudes al crani que no causa, però, cap lesió aparent de les estructures nervioses. L’exemple més típic és el del KO dels boxadors. La commoció cerebral causa una pèrdua de consciència durant uns quants minuts. Mentre és inconscient, la persona afectada experimenta una pèrdua de to muscular, els reflexos es troben gairebé anul·lats, el pols és feble i ràpid, i la respiració lenta. Quan recupera la consciència, en general no recorda l’accident, es troba desorientada una estona i una mica somnolent durant uns quants minuts. De vegades hi ha trastorns que persisteixen uns quants dies: mals de cap, mareigs, alteracions de la memòria o bé irritabilitat. En general, la recuperació és completa, i no es presenten complicacions ni seqüeles.

La contusió cerebral és un altre tipus de TCE caracteritzat per la destrucció de teixit nerviós o petites hemorràgies a l’interior del cervell degudes al xoc de l’encèfal contra les parets internes del crani. És habitual que afecti una àrea circumscrita, just per sota del punt del crani que ha rebut l’impacte, especialment quan s’ha produït una fractura amb enfonsament dels ossos cranials. En altres casos, a causa del moviment de desplaçament del crani que l’impacte provoca, la contusió pot afectar una zona oposada a la del cop, i fins i tot gairebé tota la superfície del cervell d’una manera difusa. Els símptomes depenen de la localització i l’extensió de la lesió. Habitualment, s’esdevé una pèrdua de consciència, d’una durada variable, que es pot prolongar durant uns quants dies. També és freqüent l’amnèsia del moment de l’accident, i de períodes anteriors o posteriors al traumatisme. Segons l’àrea encefàlica que ha estat lesionada, es presenten a més diversos trastorns neurològics, com ara debilitat en la meitat del cos, trastorns del llenguatge, convulsions, alteracions de la visió, l’audició o l’olfacte, o bé trastorns dels moviments oculars. De vegades es produeixen trastorns mentals com ara agitació, idees delirants o pèrdua de capacitat intel·lectual. Les contusions difuses són les més greus, i sovint arriben a causar la mort pel fet que ocasionen la inflamació de tot l’encèfal, la qual cosa pot afectar els nuclis que controlen la respiració i la funció cardíaca. L’evolució depèn de la gravetat de cada cas. De vegades, al cap d’alguns dies s’esdevé la recuperació total, bé que hi sol haver un període durant el qual es presenten mals de cap, vertigen i diversos trastorns mentals menors, com ara irritabilitat o apatia. Sovint, hi ha complicacions o bé un trastorn neurològic definitiu.

La laceració cerebral és un TCE en què s’esdevé l’esquinçament de les meninges i de l’escorça cerebral, i una hemorràgia en els espais que hi ha entre les meninges. Aquesta lesió es localitza per sota del punt del crani que ha rebut l’impacte, sobretot quan hi ha una fractura amb enfonsament de l’os. Els símptomes que genera depenen de la localització i la gravetat de cada cas. Inicialment se sol manifestar d’una manera semblant a una contusió cerebral, però més sovint provoca complicacions neurològiques greus.

Complicacions

Els TCE poden desencadenar diverses complicacions a conseqüència de l’esquinçament de vasos sanguinis o de l’afectació de qualsevol de les estructures que hi ha a l’interior del crani.

Les complicacions més habituals són els hematomes, és a dir, les acumulacions de sang causades per l’esquinçament dels vasos sanguinis, que comprimeixen les estructures nervioses. En el 0,4% dels TCE es forma un hematoma epidural, és a dir, una acumulació de sang entre la meninge externa, la duramàter, i els ossos del crani. Com que la sang s’hi acumula amb una rapidesa variable, en general hi ha un període lliure de símptomes, habitualment d’unes 3 hores o 4, bé que de vegades és d’uns quants dies. Se sol manifestar amb mal de cap que esdevé cada vegada més intens i s’acompanya de nàusees i vòmits. La consciència es pot alterar d’una manera progressiva, i és possible que la persona afectada es mostri agitada i desorientada, i que fins i tot arribi a patir un estat de coma. La compressió que l’hematoma efectua sobre les àrees motores del cervell pot causar pèrdua de força o paràlisi, generalment en la meitat del cos. Si l’hematoma continua creixent, empeny l’encèfal cap avall i comprimeix el tronc encefàlic contra l’estreta obertura que es comunica amb la medul·la espinal. Aquesta compressió pot afectar els nuclis nerviosos que controlen la respiració i la funció cardíaca, i es produirà la mort si l’afectat no és intervingut urgentment. En el 2% dels TCE es forma un hematoma subdural, és a dir, l’acumulació de sang en l’espai comprès entre les dues meninges externes, la duramàter i l’aracnoide. Les manifestacions i la gravetat de l’hematoma subdural depenen del tipus de vas sanguini que s’ha esquinçat. Quan el trastorn és degut a l’esquinçament d’un vas important, és possible que es manifesti al cap d’unes quantes hores d’haver-se esdevingut l’accident, d’una manera semblant a l’hematoma epidural. En aquest cas es tracta d’una complicació molt greu que causa la mort en el 80% dels casos, encara que hom efectuï una intervenció quirúrgica d’urgència. Quan l’hematoma subdural és degut a l’esquinçament de vasos petits, és possible que no arribi a fer-se prou gran per a provocar símptomes fins a uns quants dies, entre 2 i 14, o fins i tot després d’alguns mesos. Quan és així, el primer símptoma que se sol presentar és mal de cap, en un primer moment lleu, però que esdevé més intens progressivament. D’altra banda, també hi poden haver diversos trastorns, més intensos o menys en cada cas: somnolència, canvis d’ànim sobtats, desorientació, visió borrosa, alteracions de la memòria, pèrdua de força en la meitat del cos o trastorns del llenguatge. En fases molt avançades pot arribar a causar alteració de la consciència, coma i trastorns càrdiorespiratoris. És possible també que es produeixi un hematoma intracerebral, és a dir, una acumulació de sang a l’interior de les estructures nervioses deguda a l’esquinçament dels vasos que penetren al cervell. Els símptomes que ocasiona depenen de la localització de l’hematoma. Sovint, provoca l’estat de coma i causa la mort ràpidament.

Una altra complicació dels TCE és la fístula de líquid cèfalo-raquidi, que consisteix en l’obertura d’una comunicació de l’espai per on circula el LCR a l’exterior, generalment a través de les cavitats nasals. Sol ésser deguda a una fractura cranial dels ossos que hi ha entre els sins paranasals i l’encèfal que origina una obertura en les meninges. De l’interior de l’encèfal, el líquid passa als sins paranasals, i, des d’aquí, a les fosses nasals, per on surt a l’exterior. Aquesta comunicació pot permetre, fàcilment, la penetració de microorganismes que podrien causar complicacions, com ara una meningitis o una encefalitis.

Principals tipus de traumatismes crànio-encefàlics
Tipus Característiques Presentació habitual Evolució Tractament
Commoció cerebral no hi ha lesions permanents pèrdua de consciència immediata amnèsia de l'accident, trastorns transitoris observació
Contusió cerebral destrucció del teixit nerviós i hemorràgies pèrdua de consciència, amnèsia, hemiplegia, convulsions recuperació total o parcial, possibles hematomes mèdic, si no hi ha complicacions
Laceració cerebral esquinçament del cervells i les meninges pèrdua de consciència, símptomes variables complicacions freqüents generalment cirurgia
Hematoma epidural acumulació de sang entre les meninges i el crani cefalea i alteració de la consciència a les 3 hores o 4 trastorns càrdio-respiratoris; pot ésser mortal cirurgia
Hematoma subdural acumulació de sang entre les dues meninges externes aguda, amb alteració de la consciència al cap d'algunes hores, o progressiva, amb cefalea, alteracions mentals i trastorns visuals coma i alteraciions càrdio-respiratòries cirurgia
Hematoma intracerebral acumulació de sang a l'interior del cervell variable; sovint, amb coma amb freqüència, mortal cirurgia
Fístula de líquid cèfalo-raquidi sortida de LCR a l'exterior per fractura de crani i meninges descàrrega de LCR pel nas sovint, meningitis cirurgia

Diagnosi

Hom basa la diagnosi del TCE en l’anàlisi de les circumstàncies de l’accident, dels símptomes i l’evolució. Sempre que les circumstàncies de l’accident suggereixen un possible TCE, cal procedir a una exploració neurològica completa i mantenir en observació la persona afectada encara que no en presenti cap símptoma. L’examen neurològic permet d’avaluar el nivell de consciència tot comprovant com respon a les preguntes formulades o a l’estimulació física. Així, es verifica si pot moure correctament totes les parts del cos, i hom n’explora els reflexos i el to muscular. Igualment, es practica un examen del fons de l’ull amb un oftalmoscopi, perquè una protrusió del nervi òptic en la retina indicaria que la pressió interior del crani és anormalment elevada.

Quan l’examen assenyala que l’accidentat ha patit un TCE, s’efectuen les exploracions complementàries que calen per a comprovar si hi ha alguna lesió i localitzar-la. La primera prova que hom sol efectuar és la radiografia de crani, on es pot observar l’existència de fractures òssies. La radiografia simple, però, no permet de determinar l’estat de l’encèfal perquè el teixit nerviós és transparent als raigs X. Quan hom sospita que hi ha alguna lesió als teixits nerviosos en general es procedeix a efectuar una tomografia axial computada (TAC), a través de la qual hom pot observar clarament si hi ha una contusió, una laceració o una hemorràgia. De vegades cal també efectuar una angiografia cerebral, gràcies a la qual és possible de localitzar complicacions degudes a l’esquinçament de vasos que no han estat detectades per la TAC. L’angiografia és indicada especialment quan hom planifica una intervenció quirúrgica per tal d’extreure un hematoma. En altres casos, també poden ésser útils d’altres exploracions com l’electroencefalograma (EEG), que permet de detectar un possible focus irritant causat per lesió de l’escorça cerebral, o bé la punció lumbar, a través de la qual es comprova l’existència de sang provinent d’una hemorràgia intracranial en el LCR.

Tractament

En general, qualsevol persona que hagi patit un TCE és ingressada en un centre hospitalari, si més no per romandre en observació durant 24 hores o 48, ja que durant aquest període de temps es poden presentar complicacions imprevisibles.

Quan es tracta d’una commoció, no cal efectuar cap tractament, perquè els símptomes es recuperen de manera espontània. En els altres casos, sol caldre efectuar un tractament amb medicaments i, de vegades, una intervenció quirúrgica. En general, hom indica fàrmacs corticoides, perquè tenen un efecte antiinflamatori, i medicaments que fan minvar la pressió interior del crani, com ara els diürètics. En els casos greus, quan en són afectades les funcions vitals, se sol indicar l’ingrés del malalt en una unitat de cures intensives, on podrà ésser controlat exhaustivament i, si convé, rebrà una reanimació càrdio-respiratòria o respiració artificial.

Quan hi ha la possibilitat que s’hagi format un hematoma, és probable que calgui efectuar immediatament una intervenció quirúrgica d’emergència, consistent a obrir un orifici al crani per tal de deixar-hi sortir l’hemorràgia i minvar la pressió interior de la cavitat cranial. Després d’haver realitzat les proves diagnostiques corresponents que permetin d’avaluar l’extensió de la lesió, hom procedeix a efectuar una intervenció quirúrgica completa per tal d’eliminar el coàgul de sang i reparar les lesions que hi pugui haver. Les fístules de LCR també són tractades amb una intervenció quirúrgica, on s’efectua la sutura de les meninges, i la fractura òssia és reparada.

De vegades, quan ja s’ha recuperat i és donat d’alta de l’hospital, cal que el malalt continuï seguint un tractament en prevenció de complicacions o bé per a tractar-les. Sovint, s’indica un tractament prolongat amb medicaments antiepilèptics per tal de prevenir l’aparició de convulsions.

Pronòstic i seqüeles

La mortalitat deguda als TCE era molt elevada fins fa algunes dècades. Avui en dia, gràcies al perfeccionament de les tècniques de diagnosi i tractament, la majoria de les persones que han patit un TCE hi sobreviuen. La mortalitat és nul·la pel que fa a les commocions cerebrals, del 5% quan es tracta de contusió i del 40% en cas de laceració.

La persona lesionada es recupera completament, sense seqüeles, gairebé sempre quan es tracta d’una commoció cerebral, i en molts casos de contusions cerebrals. En algunes contusions cerebrals, com passa també en la majoria de laceracions que es presenten, el TCE causa lesions irreversibles en els teixits nerviosos i, per tant, alteracions persistents. Una de les seqüeles dels TCE és l’epilèpsia posttraumàtica, que consisteix en l’aparició de crisis convulsives degudes a la lesió de l’escorça cerebral. Aquesta seqüela es presenta en el 5% dels TCE que no van acompanyats de fractura de crani i en el 50% dels TCE amb fractura cranial oberta. Una altra seqüela possible és la demència posttraumàtica, que consisteix en una pèrdua de facultats intel·lectuals deguda a una destrucció cerebral que afecta especialment els lòbuls frontals. Una altra seqüela relativament habitual és la neurosi posttraumàtica, que es dóna en un 40% de les persones que han patit un TCE. Consisteix en l’aparició de vertígens, mals de cap, insomni, irritabilitat i d’altres trastorns que no poden ésser atribuïts a cap causa orgànica i, segons que es considera, són deguts a factors psicològics. Sol desaparèixer al cap d’un període que oscil·la entre els 2 mesos i els 6.