Paràlisi perifèrica

Definició

La denominació paràlisis perifèriques inclou una sèrie de trastorns caracteritzats per una pèrdua de la capacitat d’efectuar uns determinats moviments voluntaris del tronc o de les extremitats per una alteració aïllada d’un nervi perifèric o més d’un. Aquesta definició no inclou les afeccions que es presenten de manera difusa a tots els nervis perifèrics, com és ara el cas de les polineuritis i la síndrome de Guillain-Barré, en què la pèrdua de força muscular és simètrica i es pot estendre a tot el cos.

Causes

Les paràlisis perifèriques es produeixen quan hi ha alguna alteració en un nervi perifèric o més d’un que impedeix la conducció d’impulsos des del sistema nerviós central fins a un múscul o un grup de músculs. Hi ha moltes causes que poden alterar la conducció d’impulsos nerviosos motors en els nervis perifèrics.

Un dels mecanismes pels quals es pot alterar un nervi perifèric és la lesió directa causada per un traumatisme. En les ferides degudes a un objecte penetrant, com un ganivet o un vidre, els nervis poden ésser seccionats. En les fractures òssies i les luxacions, les vores de l’os fracturat o les articulacions dislocades, en desplaçar-se, poden danyar els nervis més propers. Fins i tot en les contusions importants, encara que no s’esquincin ni la pell ni els ossos, els nervis que passen per sobre dels ossos poden resultar lesionats en ésser-hi comprimits per l’impacte rebut.

Igualment, és possible que es produeixin lesions traumàtiques dels nervis, a causa d’un estirament exagerat del nervi ocasionat per un moviment forçat fins que algunes de les fibres s’esqueixen. Aquesta lesió pot presentar-se a conseqüència d’un accident o bé també ésser deguda a un part traumàtic en què hi ha una desproporció entre la grandària del fetus i la de la pelvis, sobretot quan hom recorre a la utilització dels fòrceps.

Un altre mecanisme que sovint altera els nervis perifèrics és la compressió mecànica. Els nervis poden ésser comprimits per deformitats dels ossos o les articulacions, sia per una causa congènita o per una malaltia de l’aparell locomotor, com l’artritis reumatoide.

També, ocasionalment, es presenten lesions d’algun nervi de forma accidental durant el procés de tractament i guarició de les fractures. Així, poden ésser degudes a un embenat de guix inicialment ben aplicat, però que després exerceix una compressió excessiva, perquè l’extremitat on s’ha aplicat s’inflama. En altres casos, és una crossa o un altre dispositiu ortopèdic el que comprimeix el nervi. D’altra banda, també els poden comprimir les prominències òssies que es produeixen quan l’os que s’havia fracturat es consolida.

Una altra causa de compressió dels nervis perifèrics són els tumors, especialment els dels ossos. Són més estranyes les compressions nervioses degudes a una malformació dels vasos sanguinis, com un aneurisma o un angioma.

Els nervis perifèrics també es poden alterar per una manca d’irrigació sanguínia que genera un dèficit de l’oxigenació. Aquesta manca deguda a l’oclusió d’una artèria principal, que irriga un conjunt de nervis, s’anomena paràlisi isquèmica de Wolkmann. L’oclusió arterial pot ésser causada per una trombosi, una embòlia o una compressió deguda a qualsevol dels mecanismes esmentats anteriorment. Les malalties generals que afecten els vasos sanguinis, com l’aterosclerosi, la diabetis, el lupus eritematós disseminat o la sarcoïdosi, poden causar igualment paràlisis perifèriques aïllades, bé que és més freqüent que originin polineuritis, és a dir, l’afecció conjunta de diversos nervis.

Les paràlisis perifèriques degudes a una invasió dels nervis per microorganismes són estranyes, però es poden donar en la tuberculosi, la diftèria, l’herpes zòster o la lepra.

En alguns casos, les paràlisis perifèriques es presenten sense motiu aparent, per causa desconeguda.

Tipus i manifestacions

La manifestació principal de les paràlisis perifèriques és la pèrdua de la capacitat d’efectuar uns moviments determinats. La pèrdua de força es presenta ràpidament quan la causa que ha alterat el nervi ha estat un traumatisme i d’una manera progressiva en els altres casos. De totes maneres, quan hi ha paràlisi perifèrica, els músculs innervats pel nervi afectat queden del tot flàccids, sense força. La manca d’impulsos nerviosos que els estimulin fa que els músculs afectats perdin completament el to muscular, és a dir, el nivell de contracció muscular mínim que es manté contínuament en condicions normals. En la zona afectada es perden fins i tot els reflexos, perquè l’impuls nerviós originat a la medul·la no pot arribar als músculs. Aquesta manca d’activitat provoca que els músculs afectats s’atrofiïn, és a dir, que redueixen la grandària de manera progressiva. L’atròfia muscular es comença a fer evident a les tres setmanes. Al cap d’algunes setmanes, els músculs afectats queden reduïts a un 20% o 30% de la seva massa inicial. La paràlisi perifèrica sol anar acompanyada d’altres símptomes, a més de la debilitat. Generalment s’afecten les fibres que transmeten la sensibilitat, a més de les fibres motores. No és estrany que hi hagi una pèrdua de la sensibilitat o hipostèsia, i fins i tot una anestèsia total, com també parestèsies i dolors. La forma de presentació de tots aquests símptomes i llur localització varien segons quins siguin els nervis lesionats. Bé que es pot afectar qualsevol nervi, són molt poques les paràlisis perifèriques relativament freqüents.

Una de les estructures nervioses perifèriques afectades més sovint és el plexe braquial, una xarxa de nervis formada per la unió de les arrels nervioses que emergeixen des del cinquè segment cervical fins al primer segment dorsal, responsable de la innervació de l’espatlla i l’extremitat superior. El plexe braquial és relativament superficial i se situa en una zona del cos molt mòbil, a la vora d’estructures òssies, de manera que es pot lesionar amb una facilitat relativa. En els accidents, especialment els de moto, s’esdevé sovint un estirament sobtat de l’extremitat superior, que pot esqueixar els nervis de la part superior del plexe braquial, i pot passar el mateix en els parts traumàtics. La lesió de les arrels nervioses V i VI cervicals genera un tipus de paràlisi del plexe braquial anomenada síndrome de Duchenne-Erb, que es caracteritza per la pèrdua de la capacitat d’efectuar els moviments d’alçar el braç, separar-lo del cos i fer-lo girar cap enfora, i de flectir el colze. Les arrels més inferiors del plexe braquial, VII cervical i I dorsal, poden ésser afectades per una compressió causada per tumors del vèrtex del pulmó o de les vèrtebres. La paràlisi de les arrels inferiors provoca la síndrome de Dejerine-Klumpke, caracteritzada per una alteració predominant dels músculs cte la mà, i de vegades del canell, de manera que l’espatlla queda amb la mobilitat preservada. Com que per les mateixes arrels nervioses discorren fibres del sistema nerviós vegetatiu simpàtic que intervenen en el control de la musculatura pròpia de l’ull, en aquest tipus de paràlisi braquial es pot presentar una síndrome de Claude-Bernard-Horner, que consisteix en una constricció de la pupil·la, retracció de l’ull i caiguda de la parpella. Un altre tipus de paràlisi braquial relativament freqüent és la síndrome de Parsonage-Turner, que es caracteritza per la presentació sobtada de dolor intens a l’espatlla i el braç seguit de paràlisi de la musculatura de la mateixa zona. És de causa desconeguda i remet espontàniament, en un primer moment el dolor i abans de sis mesos la paràlisi.

L’afecció d’algun dels nervis originats al plexe braquial causa paràlisis limitades en uns determinats grups musculars de l’extremitat superior. La més habitual és la paràlisi del nervi cubital, un nervi format per fibres nervioses procedents de les arrels VIII cervical i I dorsal. El nervi cubital discorre per la part lateral del braç, passa per darrere del colze, se situa a la vora interna de la cara anterior de l’avantbraç i arriba fins a la mà, on es ramifica. Tot al llarg del trajecte que segueix innerva músculs de l’avantbraç i dels dits de la mà. El trajecte del nervi al nivell del colze és molt superficial i molt proper a l’os, i per això es lesiona fàcilment. Les causes més freqüents de paràlisi cubital són els traumatismes del colze i la compressió perquè hom repenja el colze d’un manera continuada, en general per motius professionals en telefonistes o mecànics de precisió. Es manifesta inicialment amb una pèrdua de la capacitat de flectir cap endavant i cap endins el canell, d’ajuntar els dits entre si, sobretot els dits quart i cinquè, la qual cosa provoca una separació permanent del dit petit, i la impossibilitat de flectir-los sobre el palmell. Quan la paràlisi persisteix molt de temps, es constitueix la mà en urpa, posició típica de la mà que es caracteritza per l’extensió de les articulacions que vinculen els dits amb la resta de la mà, la flexió de les articulacions que uneixen les falanges dels dits, la separació del polze i l’atròfia dels músculs del palmell. També és freqüent la paràlisi del nervi radial, un nervi format per fibres nervioses procedents de les arrels V a VIII cervicals, que discorre per la vora lateral externa de la cara dorsal del braç i l’avantbraç, fins al dors de la mà, tot innervant els músculs extensors d’aquestes zones. Una causa freqüent d’aquesta paràlisi és la compressió del nervi contra l’os húmer, al braç, produïda per la pressió del cap sobre el braç, com s’esdevé en embriacs que han estat dormint unes quantes hores en aquesta posició. La paràlisi radial es manifesta per una pèrdua de la capacitat d’estendre l’avantbraç cap enrere i girar-lo cap enfora, i d’estendre cap enrere el canell i els dits. Per la impossibilitat de mantenir el canell estès, la mà penja en una posició anomenada de mà pèndula. En general, la paràlisi radial deguda a una compressió nocturna es guareix espontàniament al cap d’unes hores o alguns dies. També és freqüent la paràlisi del nervi mit, un nervi originat a les arrels V cervical a I dorsal, que se situa per la part interna de la cara anterior del braç, passa pel centre de la cara anterior del colze i l’avantbraç i acaba als dits de la mà, tot innervant en aquest trajecte músculs de l’avantbraç i de la mà, i els músculs dels dits més externs. La causa més habitual és la síndrome del túnel carpià, que consisteix en una compressió del nervi mitjà al canell, quan passa per sota del lligament transvers del carp. Aquesta alteració pot ésser deguda a les seqüeles d’una fractura de canell, a una artrosi dels ossos del carp o a moviments repetits de canell de causa laboral, per exemple en carters. Se sol manifestar inicialment amb dolors o parestèsies a les mans, especialment de nit, per l’afecció de les fibres sensitives del nervi. Progressivament, les molèsties esdevenen persistents fins que són gairebé constants i es presenten alteracions de la sensibilitat a les mans. Més tard es manifesten els trastorns musculars que consisteixen sobretot en una pèrdua de la capacitat de flectir el polze sobre el palmell i ajuntar-lo amb la resta dels dits, a més d’una debilitat dels moviments de flexió dels altres dits, llevat del quart i el cinquè.

Les paràlisis perifèriques de les altres zones del cos són molt més estranyes que les de l’extremitat superior. En alguns casos, es poden produir paràlisis de les extremitats inferiors com a complicació de diversos trastorns de l’aparell locomotor, com ara la ciàtica o neuràlgia del nervi ciàtic, que es presenta en trastorns de la columna vertebral lumbar. L’única paràlisi perifèrica de l’extremitat inferior pròpiament dita i relativament freqüent és la paràlisi del nervi peroneu o nervi ciàtic popliti extern, una branca del nervi ciàtic constituïda per fibres nervioses procedents de les arrels IV lumbar a II sacra. Aquest nervi baixa de la regió lumbar tot situant-se a la vora dorsal i externa de la cuixa, i després de voltar el cap del peroné passa per la cara lateral de la cama, fins el dors del peu, innervant en aquest trajecte diversos músculs de la cuixa, la cama i el peu. La localització del nervi al cap del peroné és molt superficial i molt propera a l’os, de manera que es lesiona amb facilitat en les fractures d’aquest os o en les compressions repetides per motius laborals. Produeix una pèrdua de la capacitat de flexió del peu cap amunt que es manifesta principalment quan hom camina. Aquesta paràlisi provoca una manera de caminar molt característica, anomenada steppage, que consisteix en una elevació exagerada del genoll per a evitar d’arrossegar el peu paralític, seguida d’una caiguda sobtada del peu.

Diagnosi

La diagnosi es basa en els símptomes. El grau d’afecció neurològica és avaluada inicialment amb una exploració neurològica exhaustiva. Hi ha signes que són típics de les lesions dels nervis perifèrics, com és el signe de Tinel, que consisteix en l’aparició de parestèsies a la zona innervada pel nervi afectat en percudir sobre el punt lesionat.

Per diagnosticar-ne la causa, en cada cas és possible de dur a terme unes determinades exploracions complementàries. Així, per exemple, si hom creu probable un esqueixament de les arrels nervioses, es pot efectuar una punció lumbar que posa de manifest el contingut de sang en el líquid cèfalo-raquidi. Les exploracions radiològiques simples o amb contrast poden mostrar els trastorns que lesionen els nervis. L’examen elèctric de la velocitat de conducció nerviosa és útil per a determinar si hi ha un trastorn en la velocitat de conducció d’impulsos, i l’electromiograma pot corroborar i precisar la pèrdua de força muscular d’origen nerviós. Per comprovar si hi ha cap alteració al nervi o el múscul, pot caldre efectuar biòpsies d’aquestes estructures.

Tractament

El tractament de les paràlisis perifèriques consisteix fonamentalment a eliminar la causa que les provoca. Els mètodes terapèutics varien en cada tipus de paràlisi segons l’origen que presenten.

Quan hi ha una inflamació del nervi o de les estructures més properes, pot ésser útil l’administració de corticoides o d’altres medicaments antiinflamatoris, que de vegades s’injecten en la mateixa zona de la lesió.

En les paràlisis que afecten nounats, causades per un traumatisme del part, és possible que calgui efectuar una correcció de la postura de l’extremitat amb l’aplicació de fèrules especials.

Quan la paràlisi és deguda a una compressió del nervi, de vegades cal realitzar una intervenció quirúrgica perquè l’alliberi, o per canviar el nervi de posició i situar-lo de manera que no sigui comprimit.

D’altra banda, quan hi ha una secció d’un nervi es pot recórrer a una intervenció de microcirürgia, en la qual es connecten novament ambdós extrems. Quan ja s’ha practicat la sutura, s’immobilitza la part afectada durant un cert temps, per tal que no es presentin distensions. De vegades, per estimular la recuperació esrealitzensessionsd’electroteràpia, és adir, l’aplicació de petits estímuls elèctrics. El resultat és variable, perquè la possibilitat de regeneració depèn del temps passat des de l’accident fins a l’operació.

Quan la causa de la paràlisi ja s’ha eliminat, els símptomes solen remetre d’una manera progressiva si el tractament ha estat efectuat precoçment, abans que el nervi s’hagi destruït i la lesió sigui irreversible. Es possible d’afavorir i accelerar la recuperació de la funció nerviosa amb la fisioteràpia. L’exercitació de la zona afectada i els massatges impedeixen l’atròfia muscular consegüent a la immobilitat o l’atenuen i, així, es potencia la força motriu que encara es troba indemne o en fase de recuperació.