Paràlisi facial

Definició

És anomenada paràlisi facial la pèrdua total o parcial de la capacitat de moure els músculs de la cara deguda a una alteració del nervi facial o de les estructures encefàliques que hi transmeten els impulsos nerviosos.

Causes i tipus

La paràlisi facial és deguda al fet que els músculs de la cara no reben impulsos nerviosos que en provoquin la contracció, a causa de l’alteració d’alguna de les estructures nervioses que desencadenen aquests impulsos o els transmeten. Les alteracions capaces de provocar paràlisi facial són molt diverses, perquè els impulsos nerviosos destinats a contreure els músculs facials travessen aquestes estructures i qualsevol lesió que les afecti els pot interrompre.

Els impulsos nerviosos que provoquen un moviment de la cara es generen a la zona motora de l’escorça cerebral, a l’àrea que correspon al rostre. Des d’aquest punt es transmeten a través de fibres nervioses fins al tronc encefàlic, a prop de la unió de la protuberància i el bulb raquidi, on es localitza el nucli d’origen del nervi facial. Hi ha un nucli a cada costat, i les fibres que transmeten els impulsos nerviosos provinents de cada hemisferi cerebral arriben d’una manera desigual a les diverses porcions dels dos nuclis; així, les fibres procedents d’un hemisferi cerebral arriben a la part superior d’ambdós nuclis i posteriorment s’adrecen a la part inferior del nucli del costat oposat, de manera que es creuen amb les que provenen de l’altre hemisferi. Des de les neurones que formen cada nucli, els impulsos són transmesos pels axons corresponents que, en conjunt, surten de la protuberància tot formant a cada banda el nervi facial o VII parell cranial.

Fora del tronc encefàlic, el nervi facial es divideix en dues branques: la branca motora i el nervi intermediari de Wrisberg. El nervi intermediari es compon de fibres que recullen els estímuls gustatius dels dos terços anteriors de la llengua i innerven les glàndules lacrimals i les salivals, excepte la paròtide. Algunes fibres s’adrecen cap a l’orella mitjana per innervar el múscul que acciona un dels ossets que intervenen en l’audició, l’estrep. La branca motora recorre un conducte estret per l’interior de l’os temporal i surt del crani travessant l’obertura estilo-mastoide que es troba a la part posterior de l’orella. Fora del crani, travessa la glàndula paròtide i es divideix en cinc branques que innerven tots els músculs de la cara —menys el que té la funció d’alçar la parpella— i el múscul cutani del coll. Les fibres de la branca superior, que innerven els músculs del front i de l’òrbita de l’ull, reben impulsos d’ambdós hemisferis cerebrals pel fet que provenen de la part superior del nucli del nervi, que va connectada amb els dos hemisferis. Les altres branques, que innerven la resta de la musculatura de la cara i el múscul cutani del coll, reben solament impulsos de l’hemisferi del cantó oposat, perquè provenen de la part inferior del nucli que només rep connexions de l’altre hemisferi.

Es poden presentar diversos tipus de paràlisis facials segons l’estructura nerviosa que ha resultat alterada. Així, hom diferencia bàsicament dues paràlisis facials: la central i la perifèrica.

La paràlisi facial central és deguda a una alteració de les estructures de l’encèfal que transmeten impulsos al nucli del nervi facial. Aquestes estructures es poden lesionar a causa d’un accident vascular cerebral, un traumatisme cranial, un tumor cerebral, una infecció o una inflamació encefàlica. Si el trastorn afecta una única banda de l’encèfal, solament n’és alterat el moviment dels músculs de la part inferior de la cara, perquè els del front i l’òrbita de l’ull reben impulsos procedents dels dos hemisferis cerebrals. La meitat afectada del rostre correspon al costat contrari de l’hemisferi cerebral afectat.

La paràlisi facial perifèrica és deguda a un trastorn del nervi facial o del seu nucli. Aquesta mena de paràlisi facial sol ésser gairebé sempre unilateral, és a dir, que afecta un sol nervi facial. Segons la localització del trastorn, poden ésser-ne afectats tots els músculs de la cara del mateix costat, tant els de la regió facial superior com els de la inferior. Les causes són diverses.

La paràlisi facial perifèrica més freqüent és la paràlisi facial idiopàtica o paràlisi de Bell, de causa desconeguda bé que se suposa que el mecanisme que genera l’alteració actua tot provocant una tumefacció del nervi que impossibilita temporalment la conducció d’impulsos nerviosos. Se sol presentar després que hom ha exposat la cara a un corrent d’aire fred, per exemple en viatjar amb cotxe amb les finestres obertes. No se’n coneix exactament el mecanisme causal, però probablement el fred provoca una constricció dels vasos sanguinis de la zona, la qual cosa ocasiona una deficiència d’irrigació sanguínia del nervi facial. Aquesta aportació sanguínia insuficient pot comportar una manca d’oxigen al nervi, i això en provocaria la tumefacció, de manera que el nervi quedaria comprimit a l’interior de l’estret conducte ossi que travessa, i s’alteraria la conducció d’estímuls nerviosos.

Molt menys sovint, la paràlisi facial perifèrica pot ésser deguda a d’altres causes. Les menys estranyes són la compressió del nervi causada per tumors de la glàndula paròtide o de l’os temporal; infeccions del nervi, especialment degudes al virus herpes zòster; la compressió per una mastoïditis que es presenta com a complicació d’una otitis; malalties inflamatòries generalitzades dels nervis, com és la malaltia de Guillain-Barré, i la compressió o la secció del nervi causada per un traumatisme.

Símptomes i evolució

Habitualment, la paràlisi facial central forma part d’un conjunt de símptomes propis del trastorn responsable, perquè sol ésser provocada per lesions que afecten no solament les fibres que transmeten els impulsos del nervi facial, sinó moltes d’altres amb funcions diverses. És molt habitual que la paràlisi facial central acompanyi una hemiplegia, és a dir, una pèrdua de la capacitat de moviment que afecta mig cos. Les manifestacions es presenten al cantó de la cara oposat al costat de l’encèfal que n’és afectat, perquè les fibres nervioses es creuen d’una banda a l’altra. La paràlisi facial d’aquest tipus, però, no sol afectar tota la meitat de la cara, ja que la innervació de la musculatura de la part superior del rostre prové dels dos hemisferis cerebrals. Per aquesta raó, hom conserva la motilitat de la musculatura del front i de l’òrbita de l’ull. L’evolució de la paràlisi varia segons el trastorn que n’és responsable.

La paràlisi de Bell sol ésser precedida per un dolor localitzat a la zona posterior de l’orella, seguit al cap de poc per una pèrdua de força en la musculatura de la cara que es produeix en el curs d’unes hores. Quan s’ha desenvolupat del tot, s’esdevé una pèrdua de força completa de tota la musculatura de mitja cara, de manera que la pell del costat afectat queda llisa, sense arrugues. El costat sa, en canvi, la musculatura del qual rep impulsos nerviosos normalment, es presenta més contret del que és habitual. La parpella superior cau sobre l’ull, i la inferior queda penjant, de manera que hom no pot aclucar l’ull correctament. En els casos intensos, pel fet que hi ha aquesta obertura palpebral ampla, s’afavoreix la presentació d’alteracions oculars. El costat de la boca que n’és afectat queda caigut i semiobert, i la boca es desvia cap a l’altra banda, és a dir envers el costat sa, per la tensió que exerceixen els músculs sans.

L’alteració del nervi facial pot afectar el nervi intermediari, a més de la branca motora. En aquest cas, a més de la paràlisi, es presenten alteracions de la salivació i llagrimeig, es perd sensibilitat a la part anterior de la llengua i l’audició en pot ésser afectada. Així, els sons solen ésser percebuts amb menys intensitat.

La paràlisi de Bell persisteix en general uns quants dies o unes setmanes, bé que el 80% dels casos es recuperen abans de les tres setmanes o quatre. De vegades, la recuperació no és completa, i alguns músculs queden més paralitzats o menys. En aquest cas, hi ha alguns defectes que es mantenen, com ara les contractures dels músculs del costat sa, degudes a la manca de resistència de la musculatura del costat afectat. En altres ocasions, la regeneració del nervi no és correcta, i algunes fibres creixen cap a una branca que no és la que els correspon. Així, es poden presentar sincinèsies, és a dir, reaccions musculars anòmales, com ara contraccions de músculs que hom no vol moure, o bé un llagrimeig quan s’estimulen les glàndules salivals.

Les altres paràlisis facials perifèriques tenen les mateixes característiques que les anteriors, però en general es presenten amb d’altres símptomes propis del trastorn que les causa. Així, per exemple, la paràlisi deguda a una infecció pel virus herpes zòster se sol manifestar amb la síndrome de Ramsay-Hunt, consistent en la presentació simultània d’una erupció cutània típica d’herpes zòster al conducte auditiu extern i una paràlisi facial perifèrica. En tots els casos, els símptomes de la paràlisi facial perifèrica són els mateixos que els de la paràlisi de Bell, i consisteixen en la pèrdua de força de tota la musculatura facial, des del front fins al coll. L’evolució és molt variable perquè depèn de la malaltia causant de la paràlisi.

Diagnosi

La paràlisi facial és diagnosticada fonamentalment pels símptomes que provoca, que solen ésser molt evidents. L’examen neurològic permet d’establir el grau d’afecció de la musculatura facial, i hom comprova si n’han estat alterades d’altres funcions neurològiques. Segons el cas, es realitzen algunes proves complementàries com radiografies per tal d’identificar una fractura òssia o, fins i tot, la tomografia axial computada si es pensa en l’existència d’un tumor. En el cas més habitual, que correspon a la paràlisi de Bell, per bé que no hi ha cap exploració que en posi de manifest l’origen, hom sol efectuar diverses proves, com radiografies de crani, per descartar l’existència d’un trastorn responsable de la paràlisi. Igualment, hom sol realitzar electromiografies per tal d’avaluar el grau d’afecció i controlar l’evolució del trastorn.

Tractament

En totes les paràlisis facials cal adoptar diverses mesures que permetin d’evitar les complicacions. Així, per afavorir la recuperació de la força i prevenir l’aparició de contractures, s’efectuen massatges dels músculs facials. A més, l’ull afectat es protegeix amb un pegat o amb l’aplicació de col·liris per tal que no es presentin lesions de la còrnia que la manca de la funció protectora de les parpelles pot afavorir.

La paràlisi de Bell és tractada generalment amb l’administració de corticoides. També es pot dur a terme l’estimulació elèctrica del nervi amb un dispositiu especial. Si amb aquestes mesures hom no recupera la força, hi ha la possibilitat d’una intervenció quirúrgica per a alliberar el nervi si és que es troba comprimit. De vegades s’efectua una unió o anastomosi del nervi facial amb el nervi hipoglòs per tal que en rebi impulsos nerviosos.

En els altres tipus de paràlisi facial, hom hi efectua el tractament propi de la malaltia que n’és responsable.