Definició

Hi ha diversos trastorns neurològics que poden ésser deguts a una intoxicació, és a dir, la introducció en l’organisme, voluntària o accidental, de substàncies que alteren l’estructura o el funcionament del sistema nerviós. Aquest concepte inclou especialment les intoxicacions causades per productes industrials o domèstics. En són exclosos els trastorns causats pel consum d’alcohol i d’altres drogues, o per l’administració excessiva de medicaments.

Tipus, causes i símptomes

Hi ha una gran varietat de substàncies que en unes concentracions determinades poden ésser tòxiques per a l’organisme humà i donar lloc a alteracions en diversos òrgans i sistemes del cos, i n’hi ha que poden causar trastorns del sistema nerviós. De totes maneres, però, el nombre de substàncies causants d’intoxicacions que es manifestin fonamentalment amb símptomes neurològics i que siguin gaire freqüents en el nostre medi és força reduït.

Una de les intoxicacions amb afecció del sistema nerviós més freqüents és el saturnisme o intoxicació per plom. Aquesta intoxicació afecta sobretot els treballadors que manipulen productes que contenen plom, com és ara el cas dels miners que extreuen aquest metall o els treballadors de la indústria del plom, com els que en fabriquen tubs, bateries o plàstics, pintors que empren productes com el mini, que en contenen, treballadors d’arts gràfiques que manipulen els tipus de la impremta fabricats amb plom, o mecànics que manipulen gasolina que en conté. En tots aquests casos, el plom pot penetrar en l’organisme a través de diverses vies: les vies respiratòries, per inhalació de vapors tòxics; la via digestiva, per ingestió de pols o d’aigua contaminada amb plom, i fins i tot la pell, si el plom es troba sobre l’epidermis en concentracions altes. Aquesta intoxicació és també possible en infants que ingereixen plom quan es posen a la boca joguines decorades amb pintura que en tingui, plats de ceràmica o piles, o bé quan es posen els dits a la boca després d’haver estat gratant parets pintades amb pintura que en conté. A través de qualsevol d’aquests mecanismes el plom arriba fins a la sang i amb la circulació sanguínia es distribueix per tot l’organisme. L’acumulació d’aquesta substància en els diversos teixits impedeix el funcionament normal de llurs cèl·lules, i provoca diversos trastorns.

El temps que passa des que s’inicia la penetració de plom en l’organisme fins que apareixen els símptomes és molt variable, i depèn de la quantitat de metall ingerida diàriament. En general, en els adults la intoxicació pot ésser deguda a la inhalació o la ingestió repetida de petites quantitats de plom per causa professional, i es manifesta d’una manera progressiva en el transcurs de mesos o anys. En els infants, les quantitats de plom ingerit solen ésser relativament elevades amb relació a les dimensions de llur organisme, i en general els símptomes es presenten sobtadament, al cap d’alguns dies o unes setmanes.

Les primeres manifestacions de la intoxicació per plom solen ésser símptomes generals com la pèrdua de gana, la sensació de cansament, una debilitat generalitzada, dolors musculars i articulars, irritabilitat, insomni o mals de cap. Igualment es poden presentar alteracions digestives com ara dolors abdominals intermitents, diarrea o restrenyiment. Aquests símptomes inespecífics es mantenen durant un temps més llarg o menys, fins que es manifesten els símptomes característics del saturnisme.

En el saturnisme de causa professional, propi dels adults, els trastorns neurològics causats pel plom consisteixen principalment en una neuropatia perifèrica, és a dir, una alteració dels nervis perifèrics semblant a la que s’esdevé en les paràlisis perifèriques per altres causes. En general, la primera manifestació de la neuropatia sol consistir en la paràlisi del nervi radial, que es manifesta amb debilitat per a estendre el canell i els dits cap enrere. Aquesta feblesa es pot iniciar en un sol costat, però al cap de poc temps esdevé bilateral. Posteriorment pot afectar també altres nervis de l’extremitat superior i, en casos estranys, els de l’extremitat inferior. A més d’alterar els nervis, el plom es diposita en altres òrgans, on provoca trastorns característics. Així, en l’aparell digestiu, la intoxicació per plom origina còlics saturnins, és a dir, crisis de dolor abdominal agut de gran intensitat, degudes a espasmes de l’intestí prim. El dipòsit de plom en la mucosa bucal causa l’aparició d’una banda d’un color gris blavós d’uns 2 mm d’amplada situada al llarg de la vora de la geniva, anomenada ribet de Burton.

La intoxicació de plom en quantitats relativament elevades, pròpia de la infantesa, sol ocasionar una encefalopatia per plom, és a dir, un trastorn generalitzat de l’encèfal degut al dipòsit del metall en les neurones i els capil·lars sanguinis que les irriguen. El plom provoca una destrucció de capil·lars sanguinis que altera la irrigació de nombroses àrees de l’encèfal. Per tant, a causa d’aquesta manca d’irrigació sanguínia, les neurones de les àrees afectades degeneren i es moren. L’encefalopatia se sol manifestar sobtadament, després d’un període de temps curt en què es poden presentar els símptomes generals esmentats. L’afecció generalitzada de l’encèfal pot fer que hi hagi una gran varietat d’alteracions neurològiques. Així, en general hi ha crisis de convulsions generalitzades o focals, semblants a les que es produeixen en l’epilèpsia. És freqüent que es manifestin també alteracions de la marxa o de l’estabilitat. Igualment, és possible una paràlisi facial o de la musculatura ocular, i en alguns casos hemiplegia o paràlisi de mig cos. A més, hi pot haver trastorns mentals com ara ansietat, agitació o deliri. D’altra banda, habitualment hi ha una afecció progressiva de la consciència i en un primer moment apareix una somnolència cada vegada més intensa. En fases avançades, si hom no hi efectua un tractament adequat, la persona que n’és afectada pot entrar en un estat de coma.

Les intoxicacions degudes a d’altres metalls són molt menys habituals. De vegades es produeix la intoxicació per arsènic, que afecta sobretot els treballadors que ingereixen repetidament quantitats petites d’aquest metall contingut en algunes pintures, insecticides, rodenticides i productes utilitzats en les manufactures de la pell. L’arsènic pot produir diversos tipus de trastorns neurològics, però el més habitual és que provoqui una neuropatia perifèrica consistent en una alteració de la transmissió nerviosa sensitiva i motora en els nervis perifèrics. En general es manifesta amb alteracions de la sensibilitat, dolors i debilitat muscular en les parts més extremes dels membres, especialment en els peus. Es pot presentar també una paràlisi del nervi mitjà, del nervi cubital o del nervi facial. La neuropatia s’acompanya d’altres alteracions generals causades per l’arsènic com vertigen, nàusees, alteracions de la gana, inflor dels peus i de les mans, mals de cap o alopècia. N’és característica l’aparició de les línies de Mees, unes estries blanques d’l mm a 2 d’amplada localitzades per sobre de les lúnules de les ungles.

La intoxicació aguda causada per la ingestió única d’una gran quantitat de productes que contenen arsènic, en general insecticides, ocasiona un trastorn molt més greu. El trastorn neurològic predominant en la intoxicació aguda és una encefalopatia per arsènic, que consisteix en una afecció generalitzada de l’encèfal que es manifesta amb mal de cap, confusió mental, deliri, convulsions i alteració de la consciència que pot arribar al coma. L’encefalopatia s’acompanya de dolors abdominals, vòmits importants i diarrea líquida que pot ésser sanguinolenta. Si no es tracta ràpidament, s’esdevé una deshidratació i l’afecció dels ronyons que poden generar complicacions mortals.

La intoxicació per mercuri no és gaire freqüent, però es pot produir per inhalació dels vapors que es desprenen en les indústries on és emprat, com ara les que fabriquen baròmetres, termòmetres, miralls o aparells de radiologia. També hi ha hagut alguns casos d’intoxicacions col·lectives per ingestió d’aliments contaminats. El cas més rellevant d’intoxicació col·lectiva causada per mercuri va tenir lloc el 1953 a la badia de Minamata (Japó), quan molts dels habitants van patir l’anomenada malaltia de Minamata, intoxicació de mercuri deguda a la ingestió de peix contaminat amb aquest metall procedent dels residus industrials. El mercuri introduït en l’organisme per inhalació o per ingestió s’acumula en el teixit nerviós i provoca diverses alteracions. El trastorn més habitual consisteix en tremolors generalitzats que afecten especialment el rostre i les extremitats, que se solen intensificar quan hom efectua moviments intencionats. En alguns casos són possibles els moviments coreics i alteracions de la marxa. Sovint es presenten alteracions sensorials com ara disminució de l’agudesa visual o auditiva. Es poden manifestar igualment algunes alteracions mentals com ara irritabilitat o apatia, i fins i tot deterioració intel·lectual. En general, hi ha a més afeccions generals com la inflamació de la mucosa de la boca, nàusees, vòmits i dolors abdominals. Quan s’ha ingerit una gran quantitat de mercuri apareix una debilitat generalitzada que causa la mort.

D’altra banda, la intoxicació per monòxid de carboni és relativament freqüent, i es dóna sobretot en persones que han inhalat voluntàriament gas ciutat o els gasos que es desprenen del tub d’escapament del cotxe amb intenció suïcida, o bé en les persones que han estat respirant en un ambient accidentalment contaminat amb gasos produïts per la combustió defectuosa de carbó o de gas en estufes o cuines. El monòxid de carboni inhalat passa a la sang on es combina amb l’hemoglobina, que és là substància transportadora de l’oxigen. Com que aquesta substància té més afinitat per l’hemoglobina que l’oxigen, la seva concentració en la sang impedeix que es transporti normalment oxigen als teixits orgànics en una quantitat suficient. Els teixits nerviosos són molt sensibles a la manca d’oxigen, i fàcilment es produeixen trastorns neurològics quan no en reben quantitats adequades. La inhalació de petites quantitats de monòxid de carboni causa mals de cap, vertígens i zumzeigs d’orella. Hi sol haver a més alteracions generals com nàusees, vòmits, dolors abdominals i palpitacions. Quan la intoxicació és més greu, la persona afectada pateix alteració de la consciència i entra en estat de coma, alhora que es produeixen alteracions de la respiració com ara bradipnea o respiració lenta, i del ritme cardíac, generalment taquicàrdia o acceleració de la freqüència de contracció del cor. A més, es poden presentar convulsions. D’altra banda, la pell adopta un color característic, un vermell cirera. Si no s’hi aplica un tractament de seguida es poden manifestar lesions cerebrals irreversibles de conseqüències mortals.

Diagnosi

La diagnosi dels trastorns nerviosos deguts a intoxicacions no és sempre senzilla, perquè els símptomes que es manifesten poden ésser causats per moltes altres malalties i trastorns. En general, la diagnosi s’hi orienta quan en l’interrogatori es detecta l’exposició accidental o professional del malalt a una substància tòxica que pot afectar el sistema nerviós.

La diagnosi de la intoxicació és més fàcil quan a partir de l’exploració física es determina algun signe que en sigui característic, com ara el ribet de Burton en les genives en el cas de saturnisme, les línies de Mees en la intoxicació deguda a arsènic o el color vermell intens de la pell que és típic de la intoxicació per monòxid de carboni.

A través d’una anàlisi de laboratori és possible de detectar la substància tòxica en la sang, en l’orina o en el líquid cèfalo-raquidi obtingut per punció lumbar. En l’anàlisi de sang hom pot detectar igualment algunes alteracions com ara una anèmia, és a dir, un descens de l’hemoglobina continguda als glòbuls vermells, característica del saturnisme. Quan se sospita una intoxicació deguda a plom pot ésser útil la realització de diverses radiografies, perquè el metall es diposita als ossos i és visible en les radiografies.

Tractament i pronòstic

Quan hom ha diagnosticat que els trastorns nerviosos que pateix una persona són deguts a una intoxicació, la primera mesura que s’adopta és l’allunyament del malalt de la font del tòxic. Tot seguit s’adopten una sèrie de mesures destinades a atenuar-ne els símptomes i eliminar la substància tòxica de l’organisme.

En la intoxicació professional causada per plom, responsable de la neuropatia perifèrica, es poden emprar diversos medicaments quelants del plom, és a dir, substàncies que es fixen al plom i se l’emporten quan són eliminades de l’organisme amb l’orina o les matèries fecals. Així, en els casos més lleus hom administra penicil·lamina per via oral i en els meus greus dimercaprol o BAL, administrat amb injecció intramuscular. Amb el tractament, els símptomes solen remetre progressivament fins que desapareixen del tot al cap d’alguns mesos.

El tractament de l’encefalopatia deguda a plom requereix l’hospitalització del malalt. Per tal de reduir de seguida els nivells de plom, hom administra per via intravenosa substàncies quelants com el BAL, o bé l’edetat di òdic de calci o EDTA. A més, s’administren molts líquids per a forçar l’eliminació del tòxic per via urinària. Quan es presenten convulsions o agitació se solen administrar medicaments sedants. Aquest tractament permet d’eliminar els símptomes i de reduir els nivells sanguinis de la substància tòxica. Però el plom pot quedar emmagatzemat en els ossos, d’on passa a la sang, tot provocant la reaparició dels símptomes. Per evitar-ho, quan la fase aguda ha passat, cal continuar el tractament amb medicació per via oral I efectuar controls periòdics. Mitjançant el ractament actual, la mortalitat causada per l’encefalopatia deguda a plom és pràcticament nul·la, mentre que abans era superior al 50% dels casos. Els símptomes aguts solen desaparèixer al cap de 48 hores o 72, per bé que en poden quedar algunes seqüeles permanents, sobretot en els infants, que poden patir d’un endarreriment mental o alteracions neurològiques diverses.

En la intoxicació professional deguda a arsènic s’administren medicaments quelants com el dimercaprol, amb els quals els símptomes solen remetre progressivament, bé que en general persisteixen algunes alteracions de la sensibilitat i la força muscular.

En la intoxicació aguda per arsènic hom sol efectuar un rentatge d’estómac, perquè els símptomes solen manifestar-se precoçment, quan és probable que en el tub digestiu hi hagi encara restes del tòxic. És fonamental a més l’administració de líquids i sals minerals per a evitar la deshidratació. Igualment, les substàncies quelants serveixen per a eliminar l’arsènic de la sang. És possible que aquest tractament faci remetre el trastorn, però en molts casos és inevitable Paparició de complicacions mortals. En les persones intoxicades que es recuperen, es presenta sovint una neuropatia al cap d’uns dies.

La intoxicació crònica deguda a mercuri no té un tractament específic capaç d’eliminar la substància tòxica, i per això només s’hi apliquen mesures simptomàtiques mentre el metall es va eliminant espontàniament de l’organisme. És freqüent que en quedin diverses seqüeles.

En la intoxicació deguda a monòxid de carboni és fonamental d’incrementar ràpidament la concentració d’oxigen a la sang i per això s’administra oxigen amb màscara a concentracions altes. Quan convé s’efectua una exsanguinotransfusió, que consisteix a extreure tota la sang del malalt i substituir-la amb sang de donants, lliure de tòxic. A més, s’efectuen les mesures necessàries per a contrarestar els símptomes que apareguin, amb l’administració de sedants si hi ha convulsions. Amb un tractament adequat, en la majoria dels casos s’esdevé el restabliment complet del malalt. Només en els casos més greus es mantenen algunes seqüeles, com ara alteracions mentals o crisis de convulsions.