Definició
La malaltia de Parkinson constitueix un trastorn crònic del sistema nerviós central provocat per una alteració bioquímica dels neurotransmissors dels nuclis grisos de la base del cervell, de causa desconeguda, i que provoca un trastorn del control dels moviments musculars automàtics que normalment hom efectua de manera inconscient. Aquesta malaltia, anomenada així a causa del metge anglès que la va descriure el 1871, James Parkinson, se sol presentar en l’edat mitjana de la vida, i es caracteritza per l’aparició de tremolors, rigidesa muscular, lentitud de moviments i alteracions en l’actitud corporal que progressen si hom no hi aplica el tractament corresponent.
Freqüència, edat i sexe
La malaltia de Parkinson és relativament freqüent i constitueix una de les causes més importants d’incapacitat neurològica en els adults. Anualment se’n presenten vint casos nous per cada 100.000 habitants. Es calcula que de cada 100.000 persones n’hi ha unes 250 persones que en pateixen. D’altra banda, aquesta malaltia afecta una mica més sovint el sexe masculí que no pas el femení.
Aquest trastorn es manifesta generalment entre 50 anys i 70, bé que també pot fer-ho abans. L’edat mitjana del començament de la malaltia és de cinquanta-cinc anys. Els estudis estadístics han posat de manifest que la seva freqüència s’incrementa amb l’edat; així, s’ha calculat que un 1% de la població que passa de seixanta anys en pateix, i el percentatge és de 2,5% entre les persones de més de vuitanta-cinc anys. A causa de l’increment progressiu de la longevitat en les societats industrialitzades, se suposa que la seva incidència anirà augmentant en el futur.
Causes
L’origen íntim d’aquesta malaltia és desconegut, però se sap amb força exactitud quines són les alteracions neurològiques que en són responsables.
La malaltia de Parkinson constitueix el trastorn principal del sistema extrapiramidal, és a dir, el conjunt d’estructures nervioses que regulen i coordinen els moviments musculars que hom efectua de manera automàtica, involuntàriament, i els que constitueixen els moviments instintius i les postures corporals. El sistema extrapiramidal és controlat especialment per les neurones dels nuclis grisos de la base del cervell, sobretot del putamen i el nucli caudal que formen en conjunt el cos estriat, de la substància negra o locus niger i del pàl·lid. Tots aquests nuclis s’intercomuniquen i tenen diverses estructures nervioses. De l’equilibri resultant d’aquestes connexions depenen els moviments involuntaris, la postura i el to muscular.
Als nuclis nerviosos de la base del cervell de les persones que pateixen d’aquesta malaltia hi ha una degeneració d’algunes neurones. Sobretot en són afectades les vies de comunicació entre la substància negra i el cos estriat. A més, hi ha també modificacions de la quantitat de neurotransmissors, és a dir, de les substàncies a través de les quals s’estableix la comunicació entre les neurones. Principalment hi ha una manca del neurotransmissor dopamina. En circumstàncies normals, els cossos de les neurones de la substància negra contenen una gran quantitat de dopamina. D’altra banda, els axons de les neurones de la substància negra constitueixen la via nigrostriada, a través de la qual la dopamina es transmet al cos estriat. Quan als extrems d’aquests axons s’allibera la dopamina, s’exerceix una acció inhibidora sobre les neurones del cos estriat. En aquesta malaltia, es redueix la quantitat de les cèl·lules de la substància negra i les que es mantenen es troben en un procés de degeneració, a conseqüència de la qual s’esdevé una minva de la producció de dopamina. La manca de dopamina provoca una alteració de la transmissió d’impulsos nerviosos que afecta la contracció muscular involuntària i es presenten les alteracions de la motilitat característiques d’aquesta malaltia, com és la rigidesa muscular i la lentitud de moviments.
La degeneració de les cèl·lules i les vies nervioses que empren dopamina fa que les neurones del cos estriat no rebin els impulsos nerviosos inhibidors, exercits en condicions normals per aquest neurotransmissor. La manca d’inhibició fa que les neurones del cos estriat —que contenen el neurotransmissor acetilcolina— siguin més actives del que hom considera normal. L’increment d’activitat d’aquestes neurones causa un augment d’impulsos nerviosos anòmals que provoquen alguns dels símptomes característics, com és el tremolor.
D’altra banda, per mecanismes desconeguts, disminueix la concentració del neurotransmissor noradrenalina en diverses zones del cervell, la qual cosa agreuja les alteracions de la motilitat i provoca els trastorns vegetatius propis d’aquesta malaltia.
La causa de les alteracions bioquímiques esmentades és desconeguda. Sembla que les investigacions més recents indiquen que la malaltia és deguda a una lesió de les neurones que sintetitzen dopamina per alguna causa ambiental, bé per infecció o bé per una substància tòxica. Probablement, aquesta lesió s’esdevindria en un moment indeterminat de la vida, però no provocaria manifestacions fins a edats avançades, quan s’inicia la degeneració neuronal de la vellesa. Per bé que encara no s’ha concretat quin pot ésser l’agent causal d’aquesta lesió, aquesta hipòtesi és acceptada perquè hi ha diversos factors capaços de lesionar les neurones i que generen trastorns semblants a la malaltia de Parkinson, anomenats parkinsonismes. Aquests trastorns es poden presentar en persones que reben un tractament amb medicaments que redueixen l’acció de la dopamina, com l’haloperidol. També són possibles a causa d’una encefalitis vírica, traumatismes cranials —sobretot els que són de petita intensitat però repetits, com els que reben els boxadors—, o en determinats tumors cerebrals, com també en les intoxicacions degudes a monòxid de carboni o manganès.
Símptomes
La malaltia de Parkinson provoca nombroses manifestacions, entre les quals destaca especialment un trastorn que afecta els moviments involuntaris. De totes maneres, però, fins que no se n’estableix la simptomatologia característica, aquesta malaltia es pot presentar amb una gran varietat de símptomes. Així, és habitual que mesos o anys abans que apareguin els trastorns dels moviments típics, la persona que n’és afectada senti dolors a les extremitats, l’esquena o el coll. En altres casos, les primeres alteracions consisteixen en una dificultat lleu per a efectuar moviments fins, que s’evidencia pel fet que ocasiona una pèrdua de la capacitat de realitzar treballs delicats amb les mans. O bé també es pot manifestar per la presentació de tremolors en una mà, una sensació de feblesa generalitzada o bé amb lleugeres dificultats en la marxa que provoquen caigudes inexplicables. Sovint, tot precedint els altres símptomes uns quants mesos, la persona que n’és afectada té una sensació generalitzada de tremolor que no és visible exteriorment, i que es produeix quan hom està en repòs. És freqüent que els símptomes es presentin inicialment en una sola meitat del cos, bé que més tard s’estenen a tot el cos.
Un dels símptomes més típics de la malaltia, quan ja s’ha establert definitivament, és el tremolor, és a dir, una sèrie de moviments ràpids i rítmics involuntaris. El tremolor se sol iniciar en una mà, tot ocasionant la flexió i l’extensió alternatives dels dits, especialment amb una oscil·lació rítmica del polze en direcció als altres dits. El moviment que en resulta és semblant al que hom efectua quan compta diners. Amb el pas del temps, el tremolor s’estén de manera progressiva al canell, al colze i a tot el membre superior, igualment ho fa cap al peu i després a la resta l’extremitat inferior; finalment ateny tota la meitat del cos o fins i tot s’estén també cap a l’altra meitat que fins aleshores no n’havia estat afectada. Les darreres zones a ésser-ne afectades són habitualment la cara i el coll, el tremolor del qual provoca un moviment repetit que s’assembla al gest que hom fa per assentir. El tremolor típic d’aquesta malaltia és ràpid i fi, amb una freqüència aproximada de quatre a vuit moviments per segon. Això no obstant, el tremolor es modifica notablement amb relació al repòs i els moviments. Així, es manifesta sobretot en el repòs, ja que en aquesta situació els músculs són controlats involuntàriament pel sistema extrapiramidal alterat. En canvi, el tremolor es redueix quan hom efectua un moviment intencionat. Així, mentre que la mà tremola quan hom la manté quieta a la falda, per exemple, el tremolor disminueix o desapareix quan s’efectua un moviment per agafar un objecte. De totes maneres, en un 15% dels casos el tremolor persisteix també quan hom fa alguna mena de moviment. D’altra banda, és habitual que s’incrementi quan l’afectat es troba sotmès a un estat d’estrès o ansietat, com també quan està cansat. Típicament, en canvi, el tremolor desapareix durant el son.
Un altre símptoma típic és la rigidesa muscular, deguda al fet que es manté un to excessiu en tota la musculatura. Per tant, és difícil d’efectuar els moviments normals de les articulacions com ara flectir els genolls o els colzes, o alçar els braços. La rigidesa pot ésser constant i dificultar de manera regular la realització d’un moviment durant tot el seu recorregut. En molts casos, però, es presenta una rigidesa intermitent que augmenta i disminueix d’intensitat a mesura que hom efectua un moviment, i que fa la impressió que l’articulació té la forma d’una roda dentada. Aquesta manifestació és deguda a la coincidència de la rigidesa i el tremolor de l’extremitat.
La rigidesa muscular és gairebé generalitzada, bé que més accentuada en alguns grups musculars, la qual cosa provoca diverses molèsties segons el cas. Sobretot es mantenen rígids els músculs del coll i els músculs de les extremitats que són més propers al tronc. En fases avançades afecta les mans, que adopten una actitud típica amb la flexió dels dits sobre els palmells i l’extensió de les articulacions interfalàngiques, és a dir, les que vinculen els segments dels dits. La rigidesa muscular pot ésser dolorosa i dificulta la marxa o qualsevol moviment.
La malaltia de Parkinson es manifesta també amb lentitud i pobresa de moviments, sia bradicinèsia, és a dir un endarreriment en la iniciació dels moviments, o bé acinèsia, és a dir, una lentitud o abolició de la motilitat. Això s’esdevé tant en els moviments voluntaris com en els automàtics. En aquest darrer cas, com que gairebé no és possible d’executar de manera automàtica els moviments en sèrie que hom efectua en un acte quotidià com és el de vestir-se, la persona que n’és afectada ha d’anar pensant i realitzant cadascun dels moviments, la qual cosa alenteix el procés notablement. En un primer moment, sol interferir els moviments fins com ara cordar-se un botó o els cordons de les sabates, maquillar-se o afaitar-se. Aquestes manifestacions, una vegada establertes, donen lloc a d’altres trastorns.
L’acinèsia dels músculs de la cara ocasiona un rostre inexpressiu, com una màscara, amb la mirada fixa, arrugues molt marcades, boca entreoberta i parpelleig escàs. Així, sembla que la persona que n’és afectada estigui absent, encara que s’interessi per la situació. Igualment, poden ésser-ne alterats els músculs de la boca, la faringe i la laringe. En aquest cas, hi ha alteracions de la pronúncia, la masticació i la deglució. Les dificultats que afecten la deglució provoquen ptialisme o sialorrea —una acumulació excessiva de saliva a la boca—, que pot lliscar per les comissures entreobertes, la qual cosa altera encara més l’expressió facial.
A causa de l’acinèsia, els moviments que el malalt realitza són els mínims indispensables per a efectuar una acció. Així, quan camina no gronxa els braços, sinó que els manté penjant al llarg del tronc i arrossega els peus per terra, gairebé sense aixecar-los. D’altra banda, resulta difícil de començar a caminar, especialment si es troba assegut i s’ha d’alçar per iniciar el recorregut. Igualment, és difícil d’aturar-se quan hom vol.
A mesura que la malaltia progressa es fan més dificultosos tots els moviments. Així, és característic que la persona afectada gairebé no gesticuli quan explica alguna cosa. La bradicinèsia evoluciona fins que arriba a dificultar actes quotidians, com ara vestir-se o menjar, i en fases avançades impedeix fins i tot moviments tan simples com aixecar-se de la cadira.
Amb l’evolució progressiva de la malaltia s’observa una transformació en l’escriptura. En general, s’esdevé un fenomen anomenat micrografia, que consisteix en el fet que, quan escriu, la persona que n’és afectada fa la lletra cada vegada més petita, per la dificultat que té a moure la musculatura de la mà. D’altra banda, a causa del tremolor, la lletra es deforma i amb el pas del temps es va fent inintel·ligible.
L’acinèsia i la rigidesa fan que el malalt adopti una postura típica tot flectint el coll i el tronc cap endavant, i tendint a flectir també les articulacions de les extremitats superiors i inferiors. En un primer moment, és possible que aquesta anomalia de la postura no sigui gaire evident, però com més avança la malaltia més manifesta és. Així, el malalt té dificultat a mantenir una postura erecta i equilibrada, i si perd l’equilibri per alguna raó li costa de tornar a la posició inicial. Si desplaça el cos cap endavant efectua també una sèrie de passos ràpids cap endavant, fins que recupera l’equilibri. També són causa freqüent de caigudes els petits desplaçaments cap enrere. Quan camina li és difícil de canviar de direcció, i no ho fa amb* flexibilitat, sinó amb tot el cos en bloc. Sovint, es presenta una alteració de la marxa, de manera que quan hom camina va accelerant progressivament el pas. Aquesta alteració és deguda al fet que, per la postura flectida que adopta, la persona té el centre de gravetat del seu cos desplaçat cap endavant, i intenta d’apropar-s’hi caminant ràpidament. Les alteracions de la marxa s’incrementen quan es preveu alguna dificultat, per exemple en passar el llindar d’una porta.
La rigidesa i l’acinèsia produeixen també una alteració en la parla anomenada disprosòdia. Així, hom té cada vegada més dificultat a alçar el volum de la veu, fins que arriba a parlar gairebé en un murmuri. Aquesta malaltia dificulta també l’articulació de les vocals i la veu del malalt esdevé progressivament monòtona i inintel·ligible.
Igualment, són possibles les alteracions del control dels músculs dels òrgans del cos. Així, és freqüent que es produeixi una sudació excessiva o hiperhidrosi, sufocacions i alteracions en la micció, tant en forma d’incontinència com de retenció. A més, també és habitual el restrenyiment, causat per la pèrdua de to muscular de l’intestí gros.
En la meitat dels casos, es produeix un cert grau de deteriorament intel·lectual que provoca alteracions de la memòria i desorientació. En un 10% dels casos, quan la malaltia ja és avançada, s’arriba a presentar un estat de demència. També és habitual que els malalts pateixin de depressió o canvis sobtats de l’estat d’ànim, que provoquen una facilitat per a plorar o fins i tot crisis de plor injustificades.
Evolució i complicacions
L’evolució de la malaltia és crònica. Els trastorns es mantenen indefinidament, sense remetre de manera espontània. Si hom no hi efectua un tractament, les alteracions es van accentuant de manera progressiva. Així, la rigidesa i l’acinèsia arriben a causar contractures de les extremitats, que queden semiflectides i el malalt perd de mica en mica la capacitat de moure’s autònomament. En les fases finals, sense tractament, hom es troba impossibilitat per a parlar, escriure o caminar, i no es pot ni girar al llit. Igualment, pot ésser difícil de menjar, per l’alteració dels músculs que participen en la deglució, amb els riscs consegüents d’inanició o d’aspiració d’aliments en les vies respiratòries. D’altra banda, la rigidesa de la musculatura respiratòria ocasiona la disminució de la capacitat respiratòria. Les complicacions urinàries hi són freqüents, degudes a la formació de càlculs renals constituïts per sals de calci. En aquesta malaltia se’n formen amb facilitat, perquè la manca de moviment afavoreix la pèrdua de calci dels ossos que, en ésser eliminat pel ronyó, es pot acumular i formar-ne. Abans que hom disposés de tractaments eficaços, la majoria dels malalts quedaven en estat d’invalidesa al cap d’uns sis anys d’iniciada la malaltia, però actualment és possible d’evitar aquesta evolució tan ràpida.
Diagnosi
Les dades obtingudes a través de l’anàlisi de la simptomatologia i les determinacions efectuades a partir de l’examen físic orienten la diagnosi, perquè posen de manifest les alteracions típiques d’aquesta malaltia, especialment el tremolor en repòs, la rigidesa i l’acinèsia. La manera de caminar que n’és típica, arrossegant els peus, la posició encorbada i el rostre inexpressiu confirmen l’orientació de la diagnosi. La rigidesa i l’acinèsia es palesen en l’examen físic, en comprovar la dificultat que té el malalt per a efectuar moviments ràpids alternants, com ara flectir i estendre els dits. Per comprovar les alteracions en el manteniment de la postura causades per l’acinèsia hom sol practicar alguna maniobra, com ara donar algunes empentes al cos del malalt per tal d’observar si és capaç de recuperar l’equilibri. A les persones que són afectades per aquesta malaltia, els és difícil de mantenir-se dretes encara que l’empenta sigui suau. Hom explora, igualment, l’estat dels reflexos nerviosos perquè presenten alteracions típiques. Així, el reflex naso-palpebral, que consisteix en el tancament de les parpelles quan el nas rep un cop, és exagerat. Normalment, quan es va repetint aquest reflex, perd intensitat fins que desapareix, però en les persones afectades per la malaltia de Parkinson es manté encara més. En l’interrogatori i l’exploració hom investiga també l’existència d’alguna causa de parkinsonisme a què es puguin atribuir els símptomes. En la majoria dels casos, però, no es detecta cap anomalia d’aquesta mena.
D’altra banda, hom sol efectuar algunes proves complementàries per tal de descartar la possibilitat que els símptomes siguin deguts a d’altres trastorns. Els exàmens de laboratori, com ara les anàlisis de sang i d’orina, són gairebé normals. Si hom efectua una punció lumbar, en l’examen del líquid cèfaloraquidi (LCR) obtingut hi ha una disminució del contingut de l’àcid homovaníl·lic, una substància derivada del metabolisme de la dopamina. En aquests casos, si se n’efectuen, l’electroencefalograma i la tomografia axial computada no mostren alteracions específiques.
Tractament
No hi ha un tractament definitiu ni capaç de guarir la malaltia de Parkinson, perquè és deguda a una degeneració neuronal irreversible. Tanmateix, hom disposa de medicaments o d’altres procediments capaços de modificar les alteracions. Els medicaments són diversos, seleccionats en cada cas segons les alteracions predominants en cada malalt i la fase de la malaltia.
El medicament més emprat avui dia és la levodopa, una substància precursora de la dopamina. No és possible d’administrar dopamina —que és la substància que es presenta en una quantitat inferior al que hom considera normal— directament, perquè seria metabolitzada abans d’arribar al sistema nerviós central. La levodopa, en canvi, ateny amb facilitat els nuclis grisos cerebrals, on es transforma en dopamina i en supleix la manca en el cos estriat. Així es corregeix l’alteració bioquímica pròpia d’aquesta malaltia, i els símptomes se solen alleugerir significativament, sobretot la rigidesa i l’acinèsia. L’ajustament de les dosis i de l’interval d’administració ha d’ésser sempre individualitzat, perquè hi ha una gran diversitat de respostes segons les persones. L’eficàcia del tractament és variable; com menys temps hagi passat des de l’inici de la malaltia, millors són els resultats del tractament, bé que també és eficaç en els malalts més inhabilitats. Gràcies al tractament amb levodopa, habitualment s’assoleix una millora notable durant dos anys o tres. Però, en general, després d’aquest període l’eficàcia del tractament es redueix, el malalt empitjora altra vegada, i cal modificar el tractament. Si no es modifica, en alguns casos als sis anys o set el malalt pot tornar a estar incapacitat com abans d’haver començat el tractament.
Hom sol administrar la levodopa juntament amb un inhibidor de la dopadescarboxilasa, és a dir, l’enzim que transforma la levodopa en dopamina. Aquests fàrmacs actuen en tot l’organisme menys en el sistema nerviós central, on no poden penetrar per llurs característiques bioquímiques. L’administració d’aquests fàrmacs evita que la levodopa es transformi en dopamina fora del sistema nerviós, de manera que la levodopa administrada actua solament en el sistema nerviós i no en la resta de l’organisme. Gràcies als inhibidors de la dopadescarboxilasa, es poden aplicar dosis inferiors de levodopa, i es redueixen els efectes secundaris de la dopamina. Malgrat tot, però, en els tractaments prolongats, sempre hi ha efectes secundaris. Els més freqüents són de tipus digestiu, especialment nàusees, de vegades acompanyades de vòmits. Són menys habituals alguns trastorns càrdio-vasculars com ara la hipotensió o trastorns del ritme cardíac, generalment poc importants. És molt freqüent que al cap d’uns anys de tractament es presentin efectes secundaris neurològics, consistents sobretot en l’aparició de moviments anormals involuntaris de la boca, la cara, la llengua o les extremitats. Igualment, són possibles alguns efectes secundaris psíquics, com ara depressió, agitació o al·lucinacions. En molts casos, apareix el fenomen anomenat on-off, que consisteix en el fet que quan el medicament assoleix el màxim efecte es produeixen moviments involuntaris, com tics dels llavis i els peus, i quan la concentració del medicament és mínima s’esdevé una acinèsia important. Donada l’elevada freqüència dels efectes secundaris, hom sol reservar la levodopa a les fases de la malaltia en què no hi ha resposta satisfactòria a d’altres mesures. Així, si és possible, se sol intentar el control de la malaltia amb d’altres fàrmacs.
Un tipus de medicaments emprats són els anticolinèrgics, substàncies que redueixen l’acció del neurotransmissor acetilcolina. Aquests medicaments eviten l’activitat excessiva de les neurones del cos estriat, de manera que el tremolor i la rigidesa muscular milloren. En canvi, no són gaire efectius pel que fa a l’acinèsia.
Igualment, s’utilitza l’amantadina, un medicament emprat com a antivíric que té també efectes anticolinèrgics i estimula la secreció de dopamina de les terminacions nervioses. Aquest fàrmac presenta efectes semblants a la levodopa, però menys intensos.
Un altre medicament emprat és la bromocriptina, que estimula els receptors cerebrals de la dopamina i els activa.
A més dels medicaments esmentats, força experimentats, se n’empren d’altres que encara es troben en fase experimental, per tal d’evitar els efectes adversos o les limitacions dels anteriors. Un dels que probablement en un futur proper es podran implantar, bé que encara no se n’ha avaluat del tot l’eficàcia, és el lisuride. Aquest medicament és del mateix tipus que la bromocriptina, i té la particularitat que s’administra per injecció subcutània, de manera continuada, amb una bomba d’infusió. Així, el malalt duu aplicada permanentment sobre el cos la bomba d’infusió, un dispositiu que va subministrant continuadament petites dosis del fàrmac a través d’una agulla introduïda en la pell. El malalt només ha de canviar cada dia una ampolla que conté el fàrmac i cada cinc dies o sis es canvia l’agulla per tal d’evitar el risc d’infeccions. Amb aquesta modalitat de tractament, hom pretén de mantenir uns nivells del medicament gairebé constants i reduïts que en millorin l’eficàcia i evitin els efectes secundaris deguts a la fluctuació del nivell.
D’altra banda, a més de la medicació, són molt importants les mesures físiques que poden millorar l’activitat i l’autonomia del malalt. Sol ésser útil la fisioteràpia, que millora especialment la rigidesa muscular.
Quan la malaltia no respon a l’administració dels medicaments, hom pot recórrer a tècniques quirúrgiques. En alguns casos, és possible de realitzar una intervenció en què es destrueix el nucli ventrolateral del tàlem, el centre nerviós responsable en bona part del tremolor. L’operació pot procurar una millora, però també té limitacions perquè és delicada. Per això només és efectuada en persones joves que presentin un tremolor incapacitant en un sol costat del cos. Bé que aquesta intervenció pot arribar a atenuar el tremolor, no pal·lia la bradicinèsia ni altera el curs de la malaltia.
Hom valora actualment la possibilitat de tractar-la amb transplantaments de cèl·lules que elaboren dopamina. Fins ara s’ha experimentat la possibilitat de transplantar al cervell cèl·lules provinents de la glàndula suprarenal del malalt mateix, que són capaces de fabricar dopamina. Igualment, s’ha experimentat el transplantament al cervell de cèl·lules de substància negra i de glàndula suprarenal de procedència fetal per tal d’evitar al malalt una intervenció doble. L’experiència sobre aquestes intervencions és encara escassa bé que sembla que són eficaces i obren noves perspectives per al tractament futur de la malaltia.
Pronòstic
Si hom no hi efectua un tractament oportú, la malaltia de Parkinson genera complicacions molt diverses que, en conjunt, ocasionen una reducció considerable de l’esperança de vida. Així, es calcula que la mitjana de vida dels malalts que no reben tractament és d’uns nou anys,,bé que n’hi ha que hi sobreviuen vint-i-cinc anys. Amb tractament, el pronòstic millora d’una manera notable, i l’índex de mortalitat que correspon als malalts d’aquesta afecció és comparable al de la població general.