Miastènia greu

Definició

La miastènia greu o malaltia d’Erb-Goldflam és una malaltia provocada per un trastorn de la transmissió de l’impuls nerviós a les fibres musculars, caracteritzada per una gran debilitat i fatigabilitat de la musculatura, sobretot pel que fa a la cara i el coll.

Freqüència, edat i sexe

Aquesta malaltia afecta aproximadament tres o quatre persones de cada 100.000. Bé que es pot presentar en qualsevol edat, la major incidència es dóna al voltant de quaranta anys. Per sota d’aquesta edat, la malaltia predomina en les dones, però després la incidència tendeix a igualar-se entre ambdós sexes, i en edats avançades en són més afectats els homes.

Causes

La miastènia greu és deguda a un trastorn en la transmissió d’impulsos de les fibres nervioses als músculs, gràcies a la qual en condicions normals s’esdevé la contracció muscular. Les fibres nervioses no s’uneixen directament a les musculars, sinó que el contacte s’estableix en la placa neuromuscular, estructura que actua de manera similar com ho fa la sinapsi entre les neurones. La placa neuromuscular es compon de l’acabament d’un axó i d’una fibra muscular especialitzada. A l’extrem de l’axó hi ha unes vesícules que contenen el neurotransmissor acetilcolina. Aquestes vesícules es buiden quan reben l’estímul d’un impuls nerviós procedent del cervell o la medul·la espinal, tot alliberant el neurotransmissor acetilcolina a l’espai lliure de la placa neural. L’acetilcolina alliberada per l’axó travessa la fenedura que hi ha entre aquest i la fibra muscular, i es fixa en uns receptors específics situats en la membrana de la fibra muscular. En fixar-se als receptors, l’acetilcolina provoca l’estímul que desencadena la contracció del múscul. Posteriorment, la fibra muscular allibera un enzim, la colinesterasa, que degrada l’acetilcolina per tal que cessi l’estímul de contracció muscular.

Es considera que la miastènia greu és una malaltia autoimmune, és a dir, causada per una alteració del sistema immunitari consistent en la formació d’anticossos contra elements del propi organisme. Aquesta malaltia és deguda al fet que el sistema immunitari elabora anticossos que impedeixen la transmissió normal de l’impuls nerviós al múscul. Aquest procés s’altera perquè els anticossos formats de manera anòmala bloquen els receptors de l’acetilcolina que hi ha a les fibres musculars tot impedint d’aquesta manera que s’esdevingui l’impuls necessari per a la contracció. En els músculs de les persones que són afectades per aquesta malaltia, només funcionen aproximadament un terç dels receptors de la placa neuromuscular, ja que la resta són blocats pels anticossos Aquesta manca de receptors que funcionen correc tament fa que la intensitat de l’impuls nerviós rebut per les fibres musculars sigui molt baixa, i els músculs es contreuen de manera dèbil.

La causa de la formació dels anticossos que es fixen als receptors de l’acetilcolina no es coneix gaire bé, però és probable que hi hagi diversos mecanismes responsables. En un 15% dels casos, sobretot en persones que passen de trenta anys, els malalts presenten un timoma, o tumor del tim. El tim és una glàndula situada a la part mitjana del tòrax que en el fetus i el nounat és d’una grandària considerable i participa activament en la formació de cèl·lules del sistema immunitari. En la persona adulta, el tim es troba normalment atrofiat i gairebé no funciona. Quan el tim es desenvolupa de manera irregular i es declara un tumor, és possible que elabori cèl·lules immunitàries anòmales que produeixin els anticossos causants de la miastènia. Hom desconeix el mecanisme de formació d’aquests anticossos quan no es determina cap alteració del tim. És probable que la miastènia sigui deguda a una afecció general del sistema immunitari, ja que es pot presentar en persones que pateixen d’altres malalties que hom suposa autoimmunes com és l’artritis reumatoide, el lupus eritematós sistèmic, el pèmfig, la polimiositis, o uns tipus determinats d’hipertiroïdisme o hipotiroïdisme. En qualsevol cas, s’ha observat que els descendents de les persones que tenen miastènia greu pateixen aquesta malaltia molt més sovint que la resta de la població, i per això es considera molt probable que sigui deguda a una alteració genètica.

Símptomes

Els símptomes de la miastènia es poden presentar de manera sobtada o progressiva. L’alteració típica d’aquesta malaltia és la fatigabilitat muscular, que consisteix en una pèrdua progressiva de força muscular quan s’efectua un esforç. Quan la persona afectada ha reposat pot tenir una força muscular normal, per exemple en llevar-se al matí. Però quan hom efectua una contracció muscular d’una manera repetida o intensa, apareix la fatiga i hom perd força progressivament. Per aquesta raó, els símptomes solen ésser més evidents a la nit, després de l’activitat diària, que al matí, després del descans. La debilitat muscular pot arribar a causar una paràlisi total, però és característic que després del repòs hom recuperi la força. Com més important és l’esforç realitzat, més temps de repòs cal perquè hom es recuperi.

D’altra banda, en pot ésser afectat qualsevol múscul del cos, però en general les primeres manifestacions de la malaltia es declaren en els músculs que efectuen un treball repetit, com ara els músculs oculars, especialment els de les parpelles, els músculs de la masticació, la deglució i la fonació, o els músculs que mantenen la postura, com ara els extensors de les cames o de la columna vertebral.

La musculatura dels ulls n’és afectada en el 90% dels casos. Molt sovint s’altera el múscul elevador de la parpella superior, la fatiga del qual provoca una ptosi palpebral o caiguda de la parpella sobre l’ull, que es fa més evident a mesura que el dia avança. Per poder-hi veure correctament malgrat la caiguda de la parpella, el malalt sol adoptar una actitud característica, amb el cap tirat enrere i els músculs del front contrets. D’altra banda, també es poden afectar els músculs que desplacen l’ull lateralment, i aleshores és possible que es presenti un estrabisme o desviació d’un ull, la manifestació més notòria del qual és la diplopia o visió doble.

L’afecció dels músculs de la masticació i la deglució pot no ésser evident quan hom comença a menjar. Però, a mesura que es va menjant, es fa cada vegada més difícil de mastegar i deglutir el menjar, fins que de vegades s’arriba a produir la impossibilitat de tancar la boca i una dificultat a empassar que pot fer desviar el menjar cap a les vies respiratòries.

També és freqüent l’afecció dels músculs de la laringe, la faringe i la boca responsables de la fonació o pronúncia dels sons de la parla. En general, la debilitat muscular es manifesta de manera progressiva. Així, la persona que n’és afectada pot començar a parlar correctament, però la veu esdevé cada vegada més feble i la pronúncia indefinida fins que es fa inintel·ligible en els casos extrems.

Igualment, en són afectats sovint els altres músculs de la cara i els del coll. Així doncs, per la poca mobilitat dels músculs facials, el malalt perd la mímica de la cara i adopta una aparença inexpressiva. D’altra banda, la debilitat dels músculs del coll dificulten de moure el cap, com també de tenir-lo dret.

Sovint, de la mateixa manera en són alterats els músculs de les extremitats, sobretot els més propers al tronc. La debilitat de la musculatura de les extremitats superiors ocasiona especialment dificultats per a efectuar els moviments de separació i elevació del braç, com els que s’efectuen quan hom es pentina. L’afecció de la musculatura de les extremitats inferiors genera alteracions de la marxa que donen lloc a un moviment d’anques que recorda la manera de caminar dels ànecs, o bé que fan difícil de pujar i baixar escales.

Evolució i pronòstic

En general, aquesta malaltia afecta en un primer moment només algun dels grups musculars esmentats, on pot quedar localitzada durant molt de temps. En alguns casos, especialment quan es presenta amb afecció ocular, és possible que la malaltia quedi localitzada en aquests músculs tota la vida, sense estendre’s a d’altres zones del cos. Hom ha comprovat que després de dos anys d’iniciada la malaltia, si continua localitzada en els músculs oculars, és molt estrany que s’estengui a d’altres.

En general, la miastènia greu, iniciada en la musculatura ocular, es va estenent de manera progressiva a d’altres zones del cos, sobretot a les esmentades anteriorment. En el curs de l’evolució, en una quarta part dels casos n’és afectada a més la musculatura responsable dels moviments respiratoris i es produeixen crisis agudes d’insuficiència respiratòria. Quan en són alterats els músculs respiratoris, el malalt presenta una dispnea o sensació d’ofec important que l’obliga a respirar de pressa i superficialment per tal d’aprofitar al màxim la seva capacitat respiratòria. Això no obstant, aquests moviments respiratoris poden ésser ineficaços, i s’esdevé una manca d’oxigenació que podria arribar a ésser mortal si no s’hi efectua un tractament urgent. Les crisis agudes solen aparèixer en unes situacions determinades com són els estats d’estrès, els traumatismes, la menstruació o l’embaràs, per mecanismes no gaire ben coneguts, o bé també poden ésser desencadenades per l’administració d’uns medicaments determinats, com ara diversos antibiòtics o barbitúrics.

En alguns casos, aquesta malaltia no segueix el curs progressiu habitual, sinó que es presenta d’una manera sobtada, amb una afecció generalitzada des del primer moment. Fins i tot, de vegades, la miastènia sobrevé amb crisis respiratòries greus.

Des que es manifesta, la miastènia greu persisteix tota la vida, bé que hi poden haver alguns períodes en què els símptomes siguin poc evidents mentre que en d’altres s’aguditzen. De totes maneres, cal assenyalar que hi ha una varietat de la malaltia, anomenada miastènia neonatal, en què els símptomes són transitoris. Aquesta forma de miastènia es dóna en un de cada set fills o vuit de mares afectades per aquesta malaltia, en el període immediat al part. Això és degut probablement a la transferència dels anticossos responsables de la malaltia de la mare a l’infant. Els nens que presenten aquest trastorn es mouen espontàniament menys del que es considera normal, ploren poc i tenen dificultats a xuclar el mugró i mamar. En alguns casos estranys, es produeixen crisis respiratòries greus que arriben a causar la mort. Els símptomes persisteixen durant un període d’una setmana a dotze. Al cap d’aquest temps, l’organisme de l’infant ha eliminat els anticossos i el trastorn desapareix completament.

També en els nounats es pot donar la miastènia congènita, una altra varietat d’aquesta malaltia, diferent de la miastènia neonatal. La miastènia congènita es presenta generalment en infants nounats sense que la mare en pateixi. Els símptomes són semblants als de la miastènia de l’adult descrits anteriorment, amb predomini de l’afecció ocular. Però tendeix a millorar a partir de vuit anys o deu. Segons les investigacions efectuades, sembla que aquesta varietat de miastènia no és deguda a la formació d’anticossos contra els receptors de l’acetilcolina, sinó a un defecte del desenvolupament d’aquests mateixos receptors. La millora dels símptomes amb l’edat pot ésser deguda a un desenvolupament d’aquests receptors.

Diagnosi

La diagnosi de la miastènia greu es basa en la forma de presentació i l’evolució dels símptomes descrits, que són característiques d’aquesta malaltia. L’exploració física permet de comprovar la debilitat muscular que sobrevé típicament en fatigar-se la musculatura quan el malalt repeteix diversos moviments.

Per confirmar la diagnosi, se solen efectuar unes proves farmacològiques que consisteixen en l’aplicació de fàrmacs que modifiquen l’acció del neurotransmissor acetilcolina. La prova més emprada és l’administració de clorur d’edrofoni, una substància inhibidora de la colinesterasa, l’enzim que degrada l’acetilcolina. Pel fet que bloca l’acció de la colinesterasa, el clorur d’edrofoni allarga l’acció de l’acetilcolina. Així, la prolongació de l’efecte de l’acetilcolina augmenta la intensitat de l’impuls nerviós que es transmet al múscul i en facilita la contracció normal, sense que es posi de manifest la debilitat provocada per la malaltia. Per tant, els símptomes de la miastènia greu desapareixen quan hom administra al malalt clorur d’edrofoni per via intravenosa. Aquest efecte persisteix només uns cinc minuts o deu, que és el temps que dura l’acció d’aquest fàrmac. De vegades, el resultat d’aquesta prova és negatiu, però pot ésser positiva la prova amb d’altres substàncies d’efectes semblants, tot i ser més lents i prolongats, com ara la neostigmina.

Igualment, hom sol efectuar una electromiografia per tal de comprovar la pèrdua de força muscular. Quan hom contempla la possibilitat d’aquesta malaltia, es realitzen estimulacions repetides del múscul que provoquen contraccions successives, cada vegada menys intenses.

La diagnosi pot ésser confirmada per una anàlisi de sang quan s’hi troben anticossos contra els receptors d’acetilcolina.

Quan la miastènia ha estat diagnosticada, hom efectua alguna prova per a descartar un timoma, possible causa de la malaltia, com una tomografia axial computada del tòrax.

Tractament

La fatigabilitat i la feblesa musculars típiques es poden evitar amb l’administració de medicaments anticolinesteràsics, és a dir, els que inhibeixen l’acció de l’enzim que degrada l’acetilcolina, com ara els emprats en la diagnosi de la miastènia, però d’efectes més prolongats. Els més emprats són la neostigmina i la piridostigmina.

Quan els símptomes no es resolen amb els fàrmacs anteriors, hom sol administrar també corticoides, que en milloren els efectes per un mecanisme no ben conegut.

Si les proves diagnostiques han demostrat l’existència d’un timoma, hom efectua una intervenció quirúrgica per a extirpar-lo. Igualment, es procedeix a una intervenció per a extirpar el tim en molts casos en què no hi ha tumor, perquè s’ha demostrat que pot millorar l’evolució de la malaltia en un 85%. Aquesta intervenció es duu a terme especialment en persones de menys de quaranta anys, sobretot quan presenten símptomes que dificulten la deglució o la masticació, o bé quan es donen crisis respiratòries.

En alguns casos greus, hom recorre a la plasmafèresi, que consisteix en l’extracció de sang del malalt per tal d’eliminar-ne els anticossos responsables i la reinjecció posterior. Aquest procediment se sol combinar amb l’administració de medicaments immuno-supressors, que inhibeixen la formació d’anticossos.

En les crisis miastèniques agudes sol caldre l’hospitalització urgent del malalt i de vegades l’ingrés en una unitat de vigilància intensiva per tal de poder-ne controlar les funcions vitals. En general, la crisi cedeix amb l’administració de corticoides i anticolinesteràsics a dosis altes.

Pronòstic

El pronòstic de la miastènia depèn sobretot de la presentació de crisis generalitzades amb insuficiència respiratòria greu. Quan la miastènia es presenta sobtadament de forma generalitzada, amb crisis respiratòries importants, pot arribar a escurçar la vida. En els altres casos, amb un tractament adequat, el malalt pot tenir una esperança de vida similar a qualsevol altra persona.