Definició
Hom anomena traumatisme medul·lar la destrucció, o bé l’alteració, del teixit nerviós de la medul·la espinal deguda a l’acció abrupta d’una força mecànica que genera trastorns transitoris o permanents de les funcions medul·lars, com ara paràlisis musculars o trastorns de la sensibilitat.
Causes
Els traumatismes medul·lars poden ésser causats per qualsevol força mecànica que provoqui un moviment sobtat i forçat de la columna vertebral, per l’interior de la qual hi ha la medul·la espinal. Aquest tipus de moviment de la columna vertebral és el que s’esdevé sovint en els accidents de trànsit. En aquests casos, com a resultat de la col·lisió, una part del cos queda aturada sobtadament perquè es troba fixada pel seient, mentre que el cap es continua desplaçant per efecte de la inèrcia deguda a l’acceleració de l’automòbil. Quan la columna vertebral es flecteix excessivament, s’esdevé un estirament exagerat de la medul·la espinal, de manera que les seves estructures fins i tot poden arribar a esquinçar-se. D’altra banda, és possible que la medul·la es colpegi contra les parets internes de la canal de la columna vertebral on es troba allotjada, i que en siguin afectats els teixits nerviosos.
Una altra causa freqüent de traumatismes medul·lars són les caigudes produïdes des d’una altura important, tant si hom cau de peus com si ho fa de cap o amb tot el cos. En xocar amb el terra, el cos queda aturat sobtadament, i, per tant, tot el pes, incrementat enormement per l’acceleració de la caiguda, és suportat de cop per la columna vertebral. En aquestes caigudes, la medul·la espinal pot ésser lesionada pel mateix moviment d’acceleració i d’aturada sobtada, o bé per la compressió de fragments de la columna vertebral si hi ha fractura.
Igualment, la medul·la espinal es pot lesionar amb facilitat en els accidents de moto, pel mateix mecanisme descrit en el cas de la caiguda, quan l’accidentat surt expel·lit i cau amb la força que l’acceleració del vehicle comporta.
D’altres causes de traumatismes medul·lars són les ferides causades amb un objecte tallant que passen a través de dues vèrtebres i atenyen la medul·la espinal, i les ferides degudes a armes de foc. Igualment, una explosió important, accidental o causada per una arma explosiva, pot generar una ona expansiva que arribi a lesionar la medul·la.
Tipus
Segons quin és el mecanisme causal i la intensitat de l’accident, es poden presentar diversos tipus de traumatismes medul·lars.
La commoció medul·lar és el traumatisme medul·lar més simple i menys greu. Consisteix en una inflamació de la medul·la espinal causada per un moviment brusc i forçat a l’interior de la columna vertebral, que no arriba a destruir ni a esquinçar cap de les estructures nervioses. Malgrat que no hi ha destrucció de teixits, la inflamació provoca una compressió de les neurones i les fibres de la medul·la, i altera la formació i la transmissió dels impulsos nerviosos. En general, les funcions nervioses es recuperen quan la inflamació cedeix.
D’altra banda, la contusió medul·lar consisteix en la destrucció de teixit nerviós de la medul·la espinal. Pot ésser provocada per una compressió deguda a una vèrtebra fracturada o un disc intervertebral dislocat, o bé causada per una ferida penetrant. En aquest cas, com que el teixit nerviós destruït no es pot regenerar, hi ha diverses funcions nervioses que solen quedar alterades de manera permanent.
En canvi, la laceració medul·lar consisteix en l’esquinçament de la medul·la espinal, que pot ésser degut a qualsevol traumatisme important o bé a una ferida penetrant. Aquesta lesió provoca una pèrdua permanent de la transmissió d’impulsos nerviosos per les vies nervioses afectades.
L’hematomièlia és l’acumulació de sang a l’interior del teixit nerviós de la medul·la espinal deguda a l’esquinçament d’algun dels vasos sanguinis que la irriguen. L’acumulació de sang provoca una compressió de les cèl·lules i les fibres nervioses, i n’altera la funció. D’altra banda, segons el grau de compressió que provoca i el temps que es manté, pot provocar trastorns més reversibles o menys.
D’altra banda, l’hematoma espinal epidural consisteix en l’acumulació de sang localitzada entre les meninges que cobreixen la medul·la espinal i la columna vertebral deguda a l’esquinçament dels vasos sanguinis locals. Aquesta acumulació sanguínia provoca una compressió de la medul·la espinal i de les arrels nervioses que en surten, i n’alteren les funcions de manera més permanent o menys segons el cas.
Símptomes i evolució
En els traumatismes medul·lars es presenten diversos trastorns; n’hi ha que són deguts a la lesió dels feixos de fibres nervioses que es troben en la substància blanca, mentre que d’altres són causats per la lesió de les neurones i de les connexions nervioses que hi ha en la substància grisa.
La lesió de la substància blanca altera la transmissió dels impulsos nerviosos que pugen i baixen pels feixos de fibres nervioses. L’alteració dels impulsos nerviosos descendents, que procedeixen de l’encèfal i van cap als nervis motors, provoca trastorns dels moviments musculars voluntaris i de les contraccions de les fibres musculars dels òrgans interns. En canvi, l’alteració dels impulsos nerviosos ascendents, que procedeixen dels receptors nerviosos de la pell i els òrgans interns, afecta la sensibilitat i el control de l’estat dels òrgans interns.
D’altra banda, la lesió de la substància grisa afecta la regulació del to muscular i els reflexos tendinosos, interromp les connexions que s’estableixen entre els diversos segments de la medul·la i trastorna la integració de les funcions controlades per cadascun d’ells.
Els símptomes que es presenten en cada cas depenen de les estructures nervioses que en són afectades, del tipus de traumatisme, de la intensitat que té i, especialment, del nivell de la medul·la on es localitza la lesió. Quan la part anterior de la medul·la es lesiona, les manifestacions corresponen bàsicament a trastorns motors. En canvi, quan la lesió afecta la part posterior, les manifestacions consisteixen sobretot en trastorns sensitius.
Però, amb independència del tipus de lesió que s’esdevingui, sovint, immediatament després d’un traumatisme medul·lar important es produeix un xoc medul·lar. En aquest cas hi ha una alteració completa de totes les funcions que es duen a terme en la medul·la espinal al nivell de la lesió i per sota d’aquest mateix punt. Així, es manifesta una paràlisi completa de tota la musculatura innervada per les arrels nervioses situades sota el punt de la lesió. Si, en canvi, la lesió afecta les vèrtebres cervicals, es presentarà una quadriplegia, és a dir, una paràlisi de les quatre extremitats. D’altra banda, si es localitza per sota del segment dorsal de la medul·la espinal, es produirà una paraplegia, és a dir, la paràlisi de les dues extremitats inferiors. Com que els reflexos musculars queden abolits, les extremitats afectades esdevenen flàccides, sense to muscular. El xoc medul·lar provoca també una alteració de la sensibilitat que generalment correspon a una anestèsia. La pèrdua de sensibilitat afecta tota la superfície de la pell innervada pels nervis espinals situats per sota de la lesió, i que es correspon aproximadament amb la part del cos paralitzada. La innervació dels òrgans interns és afectada també pel xoc medul·lar, i per això es produeixen diversos trastorns, segons el nivell en què se situa la lesió. D’altra banda, sempre hi ha una pèrdua de control dels esfínters, especialment del de la bufeta urinària. Igualment, poden ésserne afectats els moviments intestinals, i és possible que hi hagi una paràlisi intestinal. En alguns casos de lesió greu a nivell cervical, es poden alterar fins i tot els moviments respiratoris.
La durada del xoc medul·lar és molt variable i depèn de la intensitat del traumatisme i del tipus de lesió que ha causat. Quan la commoció medul·lar és lleu, és possible que es produeixi una millora ràpida al cap d’unes hores o bé d’uns dies. En general, hom sol recuperar els reflexos medul·lars en primer lloc; com que hi ha pèrdua de control dels impulsos procedents de l’encèfal, en una primera fase els reflexos són més vius del que és normal, i és possible que es presentin espasmes musculars. Progressivament es pot anar recuperant la força muscular, la regulació dels òrgans interns i la sensibilitat.
En els casos de contusió o laceració medul·lars, el grau de recuperació depèn de l’extensió de la lesió. Quan s’esdevé una secció completa de la medul·la o bé el teixit nerviós ha quedat del tot destruït en un nivell determinat, hi ha una paràlisi i una pèrdua de sensibilitat permanents per sota del punt de la lesió. Això no obstant, els reflexos medul·lars corresponents a la part de la medul·la que queda íntegra per sota de la lesió es recuperen habitualment al cap d’unes quantes setmanes o uns quants mesos. En general, els reflexos són molt vius i es produeixen espasmes musculars en les extremitats paralitzades, per manca de control nerviós encefàlic. Hom sol recuperar la funció dels esfínters urinari i anal al cap d’algun temps, excepte en els casos en què s’han lesionat directament les arrels nervioses que els innerven. També és possible que es presentin d’altres trastorns, com ara alteracions de la sudació o baixades de la pressió arterial capaces de provocar desmais a causa de la pèrdua de control de la musculatura dels vasos sanguinis.
Quan la contusió o la laceració medul·lars generen solament una destrucció parcial d’un segment de la medul·la espinal, els trastorns motors i de la sensibilitat són parcials. En aquests casos, n’és afectada una part més àmplia o menys del cos, segons l’extensió de la lesió. Així, per exemple, si n’és alterada tota una meitat d’un segment medul·lar, quan hagi passat la fase de xoc persistirà la paràlisi d’una extremitat o de totes dues del costat afectat, però es recuperarà el control voluntari de l’altra meitat del cos. També es mantindrà una alteració de la sensibilitat al tacte, el dolor i fins i tot els canvis de temperatura en el costat afectat. En canvi, la sensació de la postura corporal de l’altre costat del cos s’altera, perquè aquests impulsos nerviosos es transmeten per la banda contrària de la medul·la espinal. Les funcions dels esfínters se solen recuperar completament. Quan el traumatisme destrueix només una petita part de la medul·la, poden ésser-ne alterades solament algunes funcions concretes, com ara el control de la postura o un sol tipus de sensibilitat.
D’altra banda, però, en l’hematomièlia o l’hematoma epidural la presentació dels símptomes i l’evolució que segueixen poden diferir dels que han estat descrits. De vegades l’hemorràgia és inicialment poc important i no provoca trastorns immediats. Els símptomes es presenten en aquests casos al cap d’algunes hores, quan l’acumulació de sang provoca la compressió de les estructures nervioses i n’altera les funcions. Els símptomes se solen donar aleshores de manera més progressiva que en el xoc medul·lar, amb paràlisis i pèrdua dels reflexos musculars controlats per la medul·la a nivell de la lesió, i amb espasmes i debilitat de la musculatura controlada per sota d’aquest punt. El grau d’afecció de la sensibilitat depèn de l’extensió de l’hemorràgia. Els símptomes poden remetre al cap d’uns dies o algunes setmanes, de manera parcial o total, segons el grau de destrucció de teixit nerviós que hagi causat l’hematoma.
Diagnosi
Hom pot basar l’orientació diagnostica dels traumatismes medul·lars en el mecanisme de l’accident i els símptomes que es manifesten. L’examen físic permet de valorar exactament el grau d’afecció de les funcions nervioses. Així, mitjançant un examen neurològic detallat, hom examina la força muscular, els reflexos i la sensibilitat de cada part del cos. Igualment, es procedeix a efectuar també un examen físic general per tal de comprovar si l’accident ha provocat alguna altra lesió. És especialment important la palpació de la columna vertebral per a detectar si hi ha algun punt dolorós o bé una deformitat que podria correspondre a una fractura vertebral.
Quan, a través de l’examen físic, ja s’ha determinat el grau d’afecció nerviosa i s’ha localitzat el nivell on és probable que es trobi la lesió, hom efectua exploracions complementàries per a determinar el tipus de lesió existent. En un primer moment, se solen efectuar radiografies de la columna vertebral, perquè permeten de comprovar si hi ha cap fractura. Igualment, hom sol indicar una punció lumbar per tal de determinar si hi ha sang en el líquid cèfalo-raquidi. De vegades s’efectua una mielografia, és a dir, una radiografia realitzada posteriorment a la injecció de substància de contrast en el líquid cèfalo-raquidi, que posa de manifest la possible obstrucció de la circulació d’aquest líquid. La tomografia axial computada és una tècnica molt emprada actualment, perquè permet de comprovar si hi ha alguna zona de teixit nerviós destruït, un hematoma o una compressió deguda a una fractura o una dislocació vertebral.
Pronòstic i complicacions
El pronòstic dels traumatismes medul·lars és molt variable, segons el nivell en què es localitzen i el tipus de lesió de què es tracta.
Les lesions greus localitzades a nivell cervical són sovint mortals immediatament després de l’accident, perquè provoquen una paràlisi respiratòria. Les possibilitats de sobreviure són superiors si la paràlisi respiratòria no es presenta immediatament i el lesionat pot ésser traslladat a un hospital per tal que hi rebi respiració artificial si convé.
Les lesions localitzades per sota del nivell cervical no solen provocar complicacions mortals immediates. En aquests casos, les complicacions poden aparèixer al cap d’uns mesos o algunes setmanes, si es mantenen la paràlisi i la pèrdua de sensibilitat. Una permanència prolongada al llit causa sovint la formació d’úlceres en les zones de pell on més es recolza el cos, com són les natges o els talons. Aquestes úlceres s’infecten amb facilitat i, de fet, poden constituir el punt d’entrada d’infeccions generals, que de vegades són mortals. Quan l’esfínter urinari n’és alterat i cal emprar un sondatge és possible que hi hagi infeccions urinàries.
D’altra banda, no es pot preveure quina serà la possible recuperació en cada cas, perquè és molt difícil d’establir si hi ha fibres nervioses que, encara que tinguin el funcionament alterat, no han estat destruïdes i de determinar si podran tornar a funcionar adequadament. Com que de vegades la recuperació és molt lenta, durant els primers mesos no és possible de valorar quines lesions seran permanents. En general, però, les funcions que no es recuperen durant els primers sis mesos solen ésser-ho.
Tractament
Hom basa el tractament dels traumatismes medul·lars a procurar la màxima estabilitat de la medul·la espinal per tal d’evitar que les lesions s’agreugin i, d’altra banda, per afavorir-ne la recuperació. Des del mateix moment de l’accident cal evitar els moviments del malalt que puguin provocar flexions de la columna vertebral. Per aquesta raó, la recollida dels accidentats dels quals hom pensa que poden haver patit un traumatisme medul·lar ha d’ésser efectuada amb els mitjans adequats, entre unes quantes persones, fent per manera que la columna vertebral es mantingui sempre immobilitzada. A partir de l’ingrés hospitalari, el lesionat es manté en repòs absolut al llit.
Segons el tipus de lesió, hom aplica en cada cas el mètode de tractament més adequat. Generalment s’indiquen medicaments destinats a minvar la inflamació de la medul·la, com ara el mannitol, els corticoides o els diürètics. Quan hi ha una dislocació o bé una fractura vertebral pot caldre efectuar una tracció de la columna vertebral amb uns dispositius especials. De vegades convé d’efectuar una intervenció quirúrgica que permeti d’extreure fragments ossis inserits en la medul·la o bé d’alinear les vèrtebres.
D’altra banda, cal adoptar una sèrie de precaucions per a evitar l’aparició de complicacions. Així, perquè no es formin úlceres, convé canviar sovint el malalt de posició, i aplicar embenats de cotó als punts de pressió. Les contractures musculars es poden prevenir amb massatges i mobilitzacions dels membres paralitzats.
Una part fonamental del tractament és la rehabilitació, que consisteix en la realització d’exercicis que permetin de recuperar al màxim les funcions alterades. Els exercicis s’efectuen en un primer moment al llit mateix, i convé que la mobilització sigui realitzada per persones especialitzades. De seguida que el malalt es pot començar a moure, cal realitzar exercicis actius en un centre especialitzat. La rehabilitació permet que la majoria de les persones afectades per traumatismes medul·lars localitzats per sota dels segments cervicals assoleixin un grau d’autonomia suficient per a poder fer una vida normal.