Migranya i altres cefalees

Definició

La cefalea és una sensació dolorosa localitzada en qualsevol zona del crani entre les òrbites oculars i el clatell. També és anomenada cefalàlgia, i popularment se’n diu mal de cap.

La cefalea no és una malaltia sinó un símptoma, és a dir, un trastorn subjectiu que es presenta en el curs d’alguna malaltia, juntament amb altres manifestacions molt variables segons el cas. En general, la cefalea és solament un símptoma més dels que apareixen en una gran varietat de malalties, tant del sistema nerviós com d’altres òrgans. Les característiques de la cefalea com a símptoma depenen de la malaltia que l’origina, com s’esdevé amb els altres símptomes propis d’una alteració neurològica. Igualment, l’evolució que segueix, la diagnosi i el tractament corresponen als de cada una de les malalties en què es produeix. Hi ha, però, algunes cefalees que es presenten com a manifestació única, com és el cas de la cefalea de tensió, o bé d’altres en què es tracta del símptoma predominant, com és el cas de la migranya o bé el de la cefalea acuminada. Aquestes cefalees són considerades trastorns específics, perquè tenen causes pròpies, els símptomes i l’evolució en són característics, i han de rebre un tractament específic, diferent dels que s’apliquen quan la cefalea és solament un símptoma més dels que apareixen en el curs d’alguna malaltia; aquests casos són tractats en altres apartats d’aquesta obra.

Tipus, freqüència i causes

La cefalea més freqüent és l’anomenada cefalea de tensió o cefalea per contracció muscular, caracteritzada per l’aparició de crisis de mal de cap definit normalment com una sensació opressiva, localitzat generalment al clatell o el front, i que no se sol acompanyar d’altres símptomes. La cefalea de tensió afecta gairebé un 40% de la població en algun moment de la vida. És més freqüent en les dones i no predomina en cap edat en especial. La cefalea de tensió es presenta quan hi ha un estat d’estrès, ansietat o depressió. Si bé el mecanisme causal no es troba perfectament definit, hom creu que és degut al fet que en una situació de tensió psíquica es mantenen contrets els músculs de la regió cervical i el cuir cabellut. La contracció muscular sostinguda estimula els receptors nerviosos de la pell i causa la cefalea.

Una altra mena de cefalea molt freqüent és la migranya, un trastorn que es caracteritza per l’aparició de crisis repetitives de cefalea, d’una intensitat, una freqüència i una durada molt variables. El dolor se sol localitzar en un únic costat del cap i es caracteritza perquè és pulsatiu, és a dir, rítmic com el pols. En general, en les crisis es produeixen altres manifestacions entre les quals destaquen la pèrdua de gana, les nàusees i els vòmits. De vegades, també hi ha altres manifestacions d’alteracions neurològiques. Hom calcula que almenys un 5% de la població en pateix, especialment les dones. És possible que es presenti en qualsevol edat, bé que en la majoria dels casos les primeres crisis es produeixen abans de vint anys.

No es coneix exactament la causa de la migranya, però és probable que sigui deguda a una alteració genètica hereditària, perquè en més de la meitat dels casos hi ha altres persones de la família que també en pateixen. A més, s’ha constatat que les persones predisposades a patir-ne tenen uns trets de personalitat comuns com ara tendència al perfeccionisme, meticulositat, ambició i rigidesa de pensament. De totes maneres, però, aquests trets no sempre coincideixen.

Les crisis de migranya es poden manifestar en qualsevol moment, però en les dues terceres parts dels casos són desencadenades per uns factors determinats que varien segons la persona. L’estrès és el factor precipitant més habitual, ja que les situacions de tensió emocional desencadenen les crisis gairebé en la meitat dels casos. Hi ha persones que pateixen les crisis de migranya en períodes de tensió emocional o intel·lectual, mentre que n’hi ha d’altres que en tenen quan es relaxen després d’haver-los superat. Un altre desencadenant habitual és algun trastorn del son, tant per manca com per excés, que actua en una tercera part de les crisis de migranya. De vegades es presenten els caps de setmana, quan coincideix amb la relaxació posterior a l’estrès i el canvi de ritme de son. També en pot desencadenar la manca d’alimentació durant moltes hores, la qual cosa provoca una disminució del nivell de glucosa en la sang que pot afectar el sistema nerviós central. La ingestió d’uns aliments determinats, especialment els rics en tiramina com és el cas de la xocolata, el formatge, la fruita seca, els cítrics, el tomàquet o els condiments en provoca igualment en algunes persones. D’altra banda, les begudes alcohòliques també en poden precipitar. En les dones, les crisis es presenten amb la menstruació en un 60% dels casos. És probable que la relació de les crisis amb la menstruació sigui deguda a factors hormonals perquè la migranya sol millorar durant l’embaràs i després de la menopausa, que són períodes de canvis hormonals. En canvi, en alguns casos els tractaments amb medicació que conté unes hormones determinades, com alguns anticonceptius, poden incrementar la freqüència de les crisis. En darrer lloc, poc sovint, les crisis són desencadenades per altres factors: estímuls lluminosos o auditius intensos, esforç físic o canvis metereològics.

El mecanisme pel qual els factors precipitants ocasionen crisis de migranya no són gaire ben coneguts. És probable que, en persones predisposades, els factors desencadenants posin en funcionament un mecanisme comú. Per tant, en persones diferents, i fins i tot en la mateixa persona, qualsevol dels factors esmentats ocasionaria el mateix trastorn. Una hipòtesi considera que els factors desencadenants actuarien tot provocant un estímul en l’hipotàlem, un centre neurològic situat en la base del cervell que controla diverses funcions orgàniques a través de mecanismes nerviosos o hormonals. Segons aquesta hipòtesi, l’estímul hipotalàmic, actuant amb mecanismes hormonals, provoca l’alliberament d’una substància anomenada serotonina de l’interior de les plaquetes, les cèl·lules sanguínies que intervenen en el procés de coagulació. La sortida de serotonina a l’exterior de les cèl·lules plaquetàries causaria una elevació dels nivells d’aquesta substància en la sang. La serotonina té un efecte constrictor dels vasos sanguinis petits i, si bé aquest efecte no és important en altres òrgans, en l’encèfal la constricció dels vasos de diàmetre petit redueix la irrigació sanguínia de l’escorça cerebral. La disminució de la circulació provoca alteracions en el funcionament de les neurones per manca d’oxigen i substàncies nutritives. A conseqüència d’aquesta alteració, es presenten trastorns neurològics que poden precedir o acompanyar el mal de cap. Posteriorment, la serotonina és absorbida per les parets dels vasos sanguinis, la qual cosa n’anul·la l’efecte vasoconstrictor. En les parets dels vasos, però, la serotonina hi causa un altre efecte, perquè incrementa la sensibilitat dels receptors nerviosos que perceben les sensacions doloroses. Quan la serotonina és absorbida, els nivells d’aquesta substància en la sang disminueixen ràpidament, i això provoca la dilatació dels vasos sanguinis. La dilatació dels vasos sanguinis que hi ha per fora del crani, els receptors nerviosos dels quals han estat prèviament sensibilitzats, ocasiona la cefalea.

Un altre tipus de cefalea és la cefalea acuminada, anomenada també cefalea en raïms o cefalea histamínica de Horton. Es caracteritza per l’aparició de crisis de cefalea intensa, d’uns minuts o poques hores de durada, que es repeteixen diverses vegades durant períodes d’unes quantes setmanes o mesos, entre els quals hi ha d’altres períodes en què no es produeixen. És típic que el dolor es localitzi en un cantó del cap i que s’acompanyi de llagrimeig, secreció nasal, sudació i envermelliment en la mateixa meitat de la cara. Aquest tipus de cefalea afecta menys de l’I % de

la població. Predomina unes cinc vegades més en el sexe masculí, i en general es presenta entre 30 anys i 40. Els diversos estudis realitzats sobre aquest trastorn no n’han aclarit la causa. S’ha comprovat que durant la crisi hi ha una constricció de l’artèria caròtide interna i una dilatació de l’artèria oftàlmica en el cantó on es presenta la sensació dolorosa. A més, s’ha posat de manifest que en els teixits de la meitat afectada del rostre hi ha un nombre elevat de cèl·lules encebades, unes cèl·lules del sistema immunitari productores de diverses substàncies com ara la histamina. Aquesta substància, precisament, ha estat relacionada amb la presentació de les crisis perquè els seus nivells sanguinis s’incrementen en aquestes ocasions. La histamina té efectes vasodilatadors, i per això podria causar una part de les alteracions observades en els vasos.

Principals tipus de cefalees
Nom Freqüència en població Incidència per sexe (h/d) Edat d'aparició Localització Forma de presentació Símptomes Durada
Migranya més del 5% 1/2-3 abans de 20 anys meitat del cap, al front crisis aïllades premonitoris: irritabilitat, somnolència,cansament, depressió; previs o amb les crisis: alteracions de la visió, la sensibilitat o la força de poques hores a un dia
Cefalea acuminada menys de l'1% 5/1 30-40 anys meitat del cap i òrbita ocular períodes en què hi ha d'1 a 3 crisis diàries llagrimeig, secreció nasal, envermelliment i sudació en mitja cara 30-90 minuts
Cefalea de tensió 40% 1/3 variable bilateral, al clatell o el front crisis diàriesque es poden repetir uns quants dies en general cap algunes hores

Símptomes i evolució

La cefalea de tensió se sol presentar de manera progressiva al llarg d’un dia en què es viu alguna situació que provoca estrès. Habitualment, es manifesta al vespre, i la persona que n’és afectada la defineix com un dolor opressiu, de característiques molt diverses en cada cas. Se sol localitzar al clatell i s’irradia cap a la part més alta del cap. També és freqüent que es localitzi al front i que s’irradiï en forma de banda cap als costats del cap i la part posterior. El dolor persisteix en general fins que hom se’n va a dormir, perquè habitualment la cefalea de tensió no impedeix d’agafar el son. Mentre es dorm, la musculatura contreta es relaxa i per això normalment el dolor ha desaparegut l’endemà. De totes maneres, però, si la situació de tensió psíquica es manté, la cefalea es pot tornar a presentar el mateix dia. Aquest cicle es pot anar repetint en dies successius o d’una manera intermitent, durant llargues temporades, fins que canvien les circumstàncies ambientals o individuals, o bé s’hi efectua un tractament.

La migranya es presenta en forma de crisis desencadenades en general pels factors descrits anteriorment. En general, la crisi és precedida des d’unes hores o dies abans per una sèrie de trastorns generals com ara depressió, irritabilitat, mal humor, pèrdua de gana, somnolència o sensació de cansament. En cada cas pot variar el trastorn precedent a la crisi dolorosa, però en una mateixa persona sol ésser semblant en totes les crisis, i per això qui n’és afectat considera aquesta fase com a premonitòria, perquè suposa el que s’esdevindrà més endavant si el procés continua.

De vegades, a continuació de la fase precedent, hi ha alteracions neurològiques que es produeixen d’una manera sobtada, degudes a la constricció de les artèries cerebrals. Aquestes alteracions poden ésser de diversos tipus. Les més habituals són trastorns visuals consistents en general en la sensació de veure figures lluminoses com un flash o com raigs de llum que recorren el camp visual, i més estranyament en la pèrdua de visió en una zona més ampla o menys del camp visual. En casos menys freqüents, es presenta una paràlisi d’alguns dels músculs de l’ull i les parpelles, la qual cosa provoca una caiguda transitòria de la parpella o bé una desviació passatgera d’un ull. És més estrany que es presentin d’altres trastorns com ara pèrdua de sensibilitat, sensació de formigueig a la cara, les mans o les cames, pèrdua de força en alguna part del cos, alteracions de la parla o bé sensació de sentir sorolls inexistents. En qualsevol cas, les alteracions neurològiques solen durar només entre cinc minuts i vint, i van desapareixent a mesura que s’estableix el mal de cap. Es poc freqüent que es mantinguin durant tota la crisi de migranya. La cefalea de migranya se sol presentar progressivament en el curs d’una mitja hora a una hora, després de la qual assoleix la màxima intensitat. El dolor se sol localitzar en un sol cantó del cap, en general a la regió frontal i la temporal. En una tercera part dels casos és bilateral i de vegades afecta la zona posterior del cap. El dolor pot tenir característiques diverses, però en general és pulsatiu. Sovint, la llum i el soroll intensifiquen les molèsties. En general, hi ha alhora una pèrdua de gana completa, nàusees i fins i tot vòmits.

La durada de les crisis és molt variable. En general, és de quatre hores a deu, bé que en alguns casos es manté durant més d’un dia. Sol cedir amb el son. Habitualment, quan la cefalea cedeix desapareixen també els altres símptomes que l’acompanyen. De totes maneres, de vegades persisteixen alguns símptomes d’alteració neurològica com ara la pèrdua de força o de sensibilitat o bé els trastorns oculars.

La freqüència de les crisis és variable en cada cas, segons la predisposició de la persona i el predomini de factors precipitants. Hi ha persones que només en pateixen alguna crisi aïllada a intervals de mesos o anys, quan coincideixen diversos factors desencadenants. En canvi, hi ha dones que en són afectades cada vegada que tenen la menstruació.

D’altra banda, la cefalea acuminada es presenta sobtadament amb un mal de cap intens que no és precedit per cap factor desencadenant. Pot aparèixer durant la nit i despertar la persona que n’és afectada. Gairebé sempre és unilateral i es localitza a la regió frontal, la temporal i la corresponent a l’òrbita de l’ull. Alhora, en el mateix cantó afectat per la cefalea, es produeix un envermelliment de l’ull, 11agrimeig, secreció nasal i de vegades caiguda de la parpella i dilatació de la pupil·la. Els símptomes poden durar només uns minuts, bé que en general es mantenen més o menys una hora, i gairebé mai sobrepassen les sis hores. En un mateix dia se’n poden presentar d’altres crisis que solen repetir-se durant alguns dies, de vegades a la mateixa hora. La durada del període en què es donen les crisis és molt variable, però sol ésser d’unes quatre setmanes a vuit. En general, un d’aquests períodes es produeix un cop l’any. És menys freqüent que se’n presentin dos i força estrany que n’hi hagi més. L’evolució a llarg termini és variable, però, en general, les crisis desapareixen al cap d’un temps.

Diagnosi

Fonamentalment, les cefalees són diagnosticades per les característiques que corresponen al mateix mal de cap com també per l’aparició d’altres símptomes que l’acompanyen, la forma de presentació i evolució dels quals sol ésser típica. Per tal de descartar la possibilitat que la cefalea sigui un símptoma d’algun trastorn neurològic o d’altres òrgans, hom efectua un examen neurològic i general. Amb la mateixa finalitat, de vegades es realitza alguna prova complementària com ara radiografies de crani, electroencefalogrames o tomografies axials computades.

Tractament

La cefalea de tensió sol ésser tractada amb l’administració de medicaments analgèsics com ara àcid acetilsalicílic o paracetamol, que en general eliminen el dolor d’una manera eficaç. Si les crisis es repeteixen sovint, és possible que calgui un tractament que eviti la tensió muscular causant de la cefalea. Segons la causa, es poden emprar medicaments ansiolítics o antidepressius. De vegades és útil la psicoteràpia per resoldre els conflictes desencadenants de la cefalea. En alguns casos seleccionats poden ésser útils altres mesures com la fisioteràpia, l’acupuntura o les tècniques de relaxació.

La migranya no té un tractament capaç de guarir-la de manera definitiva. Però sí que hi ha un tractament que atenua el mal de cap ja establert, interromp el procés de desencadenament de la crisi dolorosa i, fins i tot, hi ha diverses mesures que permeten de distanciar els atacs o evitar-los. En la fase prèvia a la cefalea, quan es presenten les primeres manifestacions de la vasoconstricció arterial, poden ésser útils medicaments que dilatin els vasos sanguinis, com ara els nitrits o els blocadors del calci. Així, s’interromp el mecanisme causal de la crisi i es pot evitar que es presenti el mal de cap. Si el tractament és iniciat durant la fase dolorosa causada per la vasodilatació arterial, hom administra medicaments vasoconstrictors com són l’ergotamina o la cafeïna. També pot caldre l’administració de fàrmacs analgèsics, específics contra el dolor, com és l’àcid acetilsalicílic, el paracetamol o d’altres més potents com la codeïna o la meperidina. Les mesures emprades per a evitar la presentació de les crisis varien segons el cas concret. És possible de reduir-ne la freqüència eliminant els factors que les precipiten, sempre que hagin estat identificats i sigui possible d’evitar-los. Quan l’estrès és el principal desencadenant poden ésser útils la psicoteràpia, l’acupuntura o diverses tècniques d’autoregulació i relaxació. De vegades és útil l’administració preventiva de medicaments que inhibeixen els efectes de la serotonina, com és el piezotifè o d’altres. Igualment, hom empra medicaments betablocadors que impedeixen la vasodilatació.

D’altra banda, les crisis de cefalea acuminada són tractades d’una manera semblant a les de migranya, amb l’administració de fàrmacs vasoconstrictors com l’ergotamina. Igualment, de vegades és també útil la inhalació d’oxigen, perquè quan millora l’oxigenació cerebral s’esdevé una vasoconstricció. Per evitar les crisis hom disposa d’alguns medicaments, indicats segons les característiques de les crisis, l’edat de la persona que n’és afectada i l’estat general. Els més emprats són els corticoides i les sals de liti.