Infeccions de la vulva, la vagina i el coll uterí

Definició

Les infeccions de la vulva, la vagina i el coll uterí són trastorns inflamatoris dels òrgans genitals femenins externs i de la part de l’úter que fa protrusió en la vagina, causats per una invasió de microorganismes i llur desenvolupament posterior en els teixits d’aquests òrgans. Aquests trastorns s’anomenen vulvitis, quan es localitzen solament a la vulva; vaginitis, si afecten només la vagina; vulvo-vaginitis, si afecten la vulva i la vagina alhora, i cervicitis, quan afecten el coll uterí.

Causes i tipus

Les infeccions dels òrgans genitals femenins externs i el coll uterí es produeixen a causa de la invasió de les parets d’aquests òrgans per gèrmens infecciosos. Els microorganismes poden procedir del mateix organisme de la dona afectada o bé de l’exterior.

En condicions normals, als òrgans genitals femenins externs, especialment a la vagina, hi ha una sèrie de gèrmens que no originen cap trastorn, anomenats en conjunt flora vaginal. Alguns d’aquests gèrmens són fins i tot beneficiosos, sobretot els anomenats lactobacils o bacils de Döderlein, productors de diverses substàncies àcides gràcies a les quals les secrecions vaginals tenen un grau d’acidesa inadequat per al desenvolupament d’altres microorganismes que serien patògens. També es troben microorganismes en la pell que cobreix la part exterior de la vulva, com també en tota la pell de l’organisme. Aquests gèrmens habitualment innocus o fins i tot beneficiosos poden causar una infecció genital quan es produeix una modificació en les condicions dels teixits o les secrecions on viuen, de manera que se n’afavoreix el desenvolupament, o bé la disminució de llur nombre pot afavorir el desenvolupament d’altres gèrmens. Així pot passar, per exemple, després d’un tractament efectuat amb antibiòtics, que pot haver eliminat alguns microorganismes de la flora vaginal, com els lactobacils. Per tant, s’altera el grau d’acidesa vaginal i s’estableixen unes condicions adequades per al desenvolupament d’altres gèrmens que envaeixen les parets vaginals i causen una infecció. També el fet de rentar-se excessivament amb sabons inadequats, i especialment les irrigacions vaginals, poden alterar-ne la flora i propiciar el desenvolupament d’infeccions. Per un mecanisme semblant, després de la menopausa es produeixen infeccions amb una freqüència relativa, anomenades vulvo-vaginitis postmenopàusica o vulvo-vaginitis atròfíca, a causa de les modificacions genitals degudes a la disminució d’hormones femenines pròpies d’aquesta etapa.

Els gèrmens procedents de l’exterior de l’organisme poden atènyer els òrgans genitals per mecanismes diversos. Un dels més habituals és la transmissió dels gèrmens a través de les relacions sexuals; aquesta forma de contagi origina les anomenades malalties venèries o malalties de transmissió sexual. També es poden transmetre microorganismes de l’exterior a través de les mans de la dona mateix, després d’haver tocat algun objecte contaminat amb gèrmens. Igualment, a partir del contacte de les mans es pot produir un contagi no sexual d’una persona a una altra; així, per exemple, una dona que pateixi de vaginitis pot transmetre la infecció a la seva filla quan la renta.

En qualsevol cas, tant si els gèrmens procedeixen del mateix organisme com de l’exterior, el desenvolupament de la infecció pot ésser afavorit per una sèrie de circumstàncies. Així, per exemple, els traumatismes causen en alguns casos lesions en la mucosa genital, a través de les quals es poden introduir els gèrmens. La roba molt cenyida també origina de

vegades petites lesions, dificulta la transpiració, especialment els teixits sintètics, i crea unes condicions d’humitat que afavoreixen el desenvolpament dels gèrmens. Les relacions sexuals, a més d’actuar com a mecanisme de transmissió dels gèrmens, poden causar també petites lesions i ocasionar una acumulació de secrecions en què els gèrmens es podrien desenvolupar. A més, s’hi troben especialment predisposades les dones diabètiques, ja que els nivells elevats de glucosa en la sang característics de la diabetis afavoreixen el desenvolupament dels gèrmens. Igualment poden provocar el desenvolupament d’una infecció els cossos estranys introduïts a la vagina, com ara llavors o vegetals, o tampons deixats al fons de la vagina.

Per qualsevol dels mecanismes d’infecció esmentats són possibles els diversos tipus d’infeccions genitals que es classifiquen segons els gèrmens que en són responsables.

Hi ha una gran diversitat d’infeccions transmeses per contacte sexual —descrites en aquesta obra en els articles que s’hi dediquen específicament en el capítol on es tracta de les infeccions (volum 7)— que originen lesions característiques, com la sífilis, causada pel Treponema pallidum, el xancre tou, causat per l’Haemophilus ducreyi, el condiloma acuminat o l’herpes genital. D’aquest grup de malalties venèries, en aquest article només es fa referència a les infeccions que ocasionen trastorns inflamatoris similars als deguts a d’altres causes i que de vegades fins i tot es poden transmetre per mecanismes no sexuals. Aquest és el cas, per exemple, de les infeccions gonocòcciques, causades pel bacteri Neisseria gonorrhoeae o gonococ. Aquest germen és transmès habitualment a través de les relacions sexuals, ja que solament sobreviu en unes condicions d’humitat i temperatura molt precises; tanmateix, però, en alguns casos, especialment en nenes, la infecció es pot contagiar amb objectes utilitzats en la higiene íntima. Una altra malaltia d’aquest grup és la tricomoniasi, infecció causada pel germen anomenat Trichomonas vaginalis, que gairebé sempre es transmet per contacte sexual, per bé que excepcionalment s’han descrit casos sense l’antecedent de relacions sexuals, per mecanismes no coneguts.

Un altre tipus d’infeccions vaginals són les micòtiques, és a dir, les causades per fongs que, en la majoria dels casos, corresponen al tipus Candida albicans. Aquestes infeccions es poden contagiar per contacte sexual, però en molts casos són degudes a fongs que es troben en el mateix organisme de la dona que n’és afectada, a causa d’una alteració de la flora vaginal pels mecanismes esmentats; també es pot produir el contagi en llocs on hi ha condicions d’escalfor i humitat que permeten la vida dels fongs, com ara piscines, sanitaris o platges. Aquestes infeccions són especialment freqüents en dones diabètiques, dones embarassades i en les que prenen anticonceptius, i després de l’administració d’antibiòtics.

Una altra infecció relativament comuna és la gardnerel·losi, produïda pel germen Gardnerella vaginalis, un microorganisme que normalment viu a la vagina. Si bé aquest germen habitualment no causa problemes, en unes condicions determinades esdevé patogen i origina infeccions genitals en la dona.

A més de les ja esmentades, es poden produir moltes altres infeccions, anomenades inespecífiques perquè són causades per una varietat de gèrmens diferents dels descrits, que no originen les alteracions específiques de cap d’ells. Solen ésser degudes a microorganismes procedents del mateix organisme, sia dels mateixos òrgans genitals o bé d’òrgans d’altres sectors, com l’aparell respiratori o l’aparell digestiu. Poden ésser causades per nombrosos microorganismes com ara estafilococs, estreptococs, o Escherichia coli. En general, aquestes infeccions es produeixen a conseqüència d’una alteració de la flora vaginal.

En molts casos es presenten infeccions mixtes degudes a més d’un microorganisme. Així, per exemple, són relativament freqüents les infeccions causades per fongs i tricomones.

Manifestacions i evolució

Les manifestacions originades per aquestes infeccions varien segons la causa i l’extensió de l’alteració. En general, els gèrmens solen infectar inicialment la vulva o la vagina i originen una vulvitis o una vaginitis, respectivament. Tanmateix, però, en molts casos les primeres fases de la infecció provoquen pocs símptomes i passen desapercebudes fins que la malaltia es presenta ja com una vulvo-vaginitis. La infecció del coll uterí se sol presentar al mateix temps que la vaginitis, però també ho pot fer de manera aïllada, com ara cervicitis.

La forma de presentació i evolució de les diferents infeccions pot ésser més o menys sobtada i intensa. En general se solen presentar en forma aguda, és a dir que es manifesten sobtadament, amb símptomes evidents, i guareixen al cap de poc temps amb el tractament adequat. Tanmateix, però, en alguns casos la infecció aguda passa desapercebuda o no arriba a guarir, i hi persisteix un focus infecciós causant d’una infecció crònica, que es presenta de manera insidiosa amb símptomes escassos i es manté durant molt de temps.

La vulvitis aguda es manifesta generalment amb una sensació de coïssor i cremor a la vulva. Aquesta molèstia se sol incrementar en orinar, i en alguns casos pot ésser molt intensa. Sovint es presenten d’altres símptomes urinaris deguts a l’extensió de la infecció a la uretra, com miccions freqüents però escasses, o pol·laciúria, i dificultat per orinar, o disúria. La mucosa de la vulva se sol trobar envermellida i tumefacta, i en molts casos es formen vesícules i úlceres. Aquestes lesions solen causar dolor intens en efectuar el coit, o disparèunia, i impedeixen les relacions sexuals satisfactòries.

Quan es presenta aïlladament, sense estendre’s a la vagina, la vulvitis sol ésser de causa inespecífica, i es resol al cap de pocs dies en solucionar-se la causa desencadenant o amb el tractament adequat. Quan la infecció no rep tractament, o bé es manté la causa desencadenant, com pot ésser la diabetis o la menopausa, es pot desenvolupar una vulvitis crònica. En aquests casos, els símptomes no són tan intensos, però la coïssor permanent indueix a gratar-se, i es poden produir lesions en la mucosa pel gratament. Per tant, la mucosa vulvar es pot engrossir, llevat del cas en què la vulvitis és postmenopàusica, ja que en aquest cas la vulva s’aprima a causa dels canvis hormonals.

El símptoma principal de la vaginitis és la leucorrea o flux vaginal més o menys viscós, de característiques variables segons el germen causant. La vaginitis aïllada és estranya, perquè la mateixa leucorrea estén la infecció ràpidament a la vulva, de manera que en general la infecció es presenta en forma de vulvo-vaginitis. Per tant, se solen presentar també els símptomes corresponents a la vulvitis, com ara sensació de coïssor als genitals, disparèunia i, de vegades, símptomes urinaris. En molts casos es manifesten a més símptomes generals com malestar, sensació de cansament i febre, per bé que la temperatura corporal no sol ésser gaire elevada. També es pot manifestar dolor a la part baixa de l’abdomen, que de vegades s’irradia cap a l’esquena. La intensitat d’aquests símptomes varia molt, des de les formes agudes, en què són molt intensos i molestos, fins a les formes cròniques en què hi pot haver només una leucorrea escassa i una coïssor moderada, o que fins i tot poden ésser asimptomàtiques. Aquests símptomes varien a més segons el tipus d’infecció que es presenta.

La vulvo-vaginitis gonocòccica evoluciona sovint de manera crònica i sense símptomes en la dona adulta. En canvi, en les nenes i les adolescents se sol presentar de manera aguda, amb una leucorrea abundant i una inflamació de la mucosa notable.

En la tricomoniasi, la leucorrea és molt característica, ja que presenta un aspecte escumós, com aigua sabonosa, i en general és de color groc o verdós i molt pudent. Aquesta secreció és molt irritant, de manera que la sensació de coïssor sol ésser força intensa en les formes agudes. Tanmateix, però, són molt freqüents les formes cròniques, amb símptomes escassos o gairebé inexistents.

En les vulvo-vaginitis micòtiques la leucorrea és molt espessa, d’un color entre groc i blanc, i forma grumolls i membranes que s’adhereixen a la mucosa. En les formes agudes, la mucosa se sol trobar considerablement envermellida, i és molt dolorosa al tacte. Els símptomes solen remetre al cap de poc, però sovint es presenten novament, en molts casos després d’haver tingut relacions sexuals.

En la gardnerel·losi es manifesta leucorrea, en general pudent, i de vegades d’altres símptomes molestos, com ara dolor.

En les vulvo-vaginitis inespecífiques la leucorrea no sol ésser gaire abundant, és de color grisos i en general pudent. Habitualment la coïssor no és gaire intensa i no se solen presentar tampoc d’altres símptomes. Quan es manifesta després de la menopausa, com és el cas de la vulvo-vaginitis atròfica la leucorrea sol ésser mucosa i transparent, per bé que de vegades tenyida de sang, i la sensació de cremor sol ésser intensa.

La cervicitis es presenta en general al mateix temps que la vulvo-vaginitis, amb els mateixos símptomes descrits. Es estrany que es manifesti una cervicitis aguda aïllada, amb leucorrea, però sense inflamació de la mucosa dels genitals externs. En canvi, és més freqüent la cervicitis crònica aïllada, que fonamentalment origina leucorrea persistent que sol ésser espessa, adherent i d’un color entre groc i blanc, per bé que el seu aspecte pot variar segons la causa, d’una manera semblant com passa en les vaginitis. En alguns casos es poden presentar petites hemorràgies després del coit, causades pel fregadís del penis amb la mucosa inflamada.

Complicacions

En la majoria dels casos, les infeccions de la vulva, la vagina i el coll uterí guareixen completament amb el tractament adequat, sense originar complicacions. En les formes agudes, només algunes determinades malalties venèries, com la sífilis, poden originar complicacions que es descriuen en l’article corresponent. En canvi, són més freqüents les complicacions causades per les formes cròniques, especialment quan no originen símptomes i per tant passen inadvertides i no es tracten. Així, la cervicitis crònica altera les característiques del coll uterí i de les secrecions cervicals, pot privar que els espermatozoides pugin pel conducte cervical i impedir d’aquesta manera la fecundació. D’altra banda, s’ha comprovat també que el carcinoma de coll uterí és més freqüent en dones amb infeccions cròniques per tricomones que en la resta de dones.

Diagnosi

La diagnosi de les infeccions de la vulva, la vagina i el coll uterí s’estableix fonamentalment pels símptomes i l’examen físic, en què es comprova la inflamació de la mucosa i la presència eventual de fluix. Per diagnosticar la cervicitis s’efectua un examen amb l’espècul vaginal, en què s’observa la inflamació de la mucosa cervical i la sortida de secrecions per l’orifici del coll uterí.

El mateix aspecte del fluix pot orientar sobre la causa de la infecció, però per tal d’establir-la definitivament cal obtenir una mostra del fluix per tal que al laboratori es procedeixi a l’examen microscòpic i el cultiu en medis adequats. A través de l’examen en fresc s’identifiquen fàcilment i en pocs minuts gèrmens com ara tricomones, fongs i gardnerel·les.

Quan hom pensa que el contagi s’ha produït per contacte sexual, s’efectuen a més algunes proves per tal de descartar determinades malalties venèries, com una anàlisi de sang que determini anticossos contra la sífilis.

Tractament

El tractament de les infeccions genitals es basa en l’administració dels medicaments antibiòtics adequats per a combatre els microorganismes causants. La via d’administració més adient varia també segons la causa. Així, en la tricomoniasi i en la gardnerel·losi el tractament es basa en l’administració de metronidazol per via oral, per bé que complementàriament s’administra també per via vaginal. En canvi, en la micosi el tractament s’efectua bàsicament per via vaginal amb comprimits o cremes que contenen un antimicòtic; en aquest cas complementàriament es pot administrar el mateix medicament per via general, per tal d’eliminar els fongs que hi podria haver al tub digestiu i evitar les reinfeccions. En la vulvo-vaginitis gonocòccica tan sols són útils els antibiòtics administrats per via general.

Al mateix temps que el tractament antibiòtic, s’adopten les mesures necessàries per a corregir els factors desencadenants o predisposants de la infecció. Així, en les dones diabètiques és fonamental la normalització dels nivells de glucosa amb el tractament adequat. En les vulvo-vaginitis postmenopàusiques, s’apliquen cremes amb estrògens, que compensen la mancança d’aquestes hormones. Quan les infeccions es repeteixen sovint, poden ésser beneficioses les irrigacions efectuades amb productes especials per a mantenir una acidesa vaginal adequada.

Mentre s’efectua el tractament convé de no mantenir relacions sexuals, per a evitar els fregaments amb la mucosa vaginal i l’eventual contaminació amb d’altres gèrmens. En qualsevol cas, si la dona infectada té una parella habitual, cal que aquesta altra persona efectuï també el tractament adequat a la mateixa infecció, encara que no en presenti símptomes, ja que podria tenir un focus infecciós als òrgans genitals.

Molt excepcionalment, en les cervicitis cròniques que han causat alteracions en l’estructura del coll uterí i originen leucorrees molt molestes, cal de vegades efectuar una petita intervenció quirúrgica per tal de corregir-les.