Tumor de mama

Definició

Són anomenades tumors de mama un grup d’alteracions caracteritzades pel desenvolupament d’una massa anòmala a l’interior d’aquest òrgan, que en alguns casos es considera benigna, pel fet que es troba constituïda per un conglomerat de cèl·lules que es mantenen separades dels teixits sans que l’envolten, mentre que en altres casos es considera maligna, perquè es compon de cèl·lules canceroses que tendeixen a infiltrar-se pels teixits adjacents i fins i tot a propagar-se per via limfàtica i sanguínia a òrgans allunyats de la mama, on formen metàstasis o tumors secundaris capaços d’originar complicacions mortals.

Tipus

Hom diferencia diversos tipus de tumors de mama, segons diferents paràmetres, com ara el tipus de cèl·lules en què s’originen, la diferenciació de les cèl·lules tumorals amb relació a les cèl·lules originals i llur grau d’activitat. Es diferencien fonamentalment dos grans grups; els tumors benignes i els tumors malignes o càncer de mama.

Són anomenats tumors benignes de mama els que són constituïts per cèl·lules de característiques bastant semblants a les que constitueixen els teixits normals de la mama, que mantenen un grau d’activitat reproductora moderat i no s’infiltren pels teixits propers ni es disseminen per d’altres òrgans. Aquests tumors se solen trobar ben delimitats dels teixits circumdants i en general creixen lentament.

El tumor benigne de mama més freqüent és l’adenofibroma o fibroadenoma, format fonamentalment per cèl·lules i fibres de teixit conjuntiu i que disposa a més d’agrupacions de cèl·lules formadores de secrecions, semblants a les dels àcins mamaris normals.

En alguns casos es pot presentar una varietat d’adenofibroma anomenada adenofibroma cel·lular intracanalicular o cistosarcoma fil·loide, que es caracteritza pel fet que creix molt ràpidament i constitueix un tumor molt gros, que presenta fenedures o clivelles. Per bé que s’inclou entre els tumors benignes, presenta algunes característiques pròpies dels malignes, ja que, després d’ésser extirpat es pot tornar a desenvolupar a partir de cèl·lules aïllades que hi podrien haver quedat. Tanmateix, però, no sol infiltrar-se pels teixits sans ni originar metàstasis.

Un altre tipus de tumor benigne és el papil·loma dendrític intracanalicular, format per una proliferació de cèl·lules epitelials a l’interior dels conductes galactòfors. En molts casos, en créixer, el tumor esquinça les parets dels conductes i forma una cavitat que s’omple de secrecions, és a dir que es forma un quist.

Són anomenats tumors malignes o càncers de mama els que es componen de cèl·lules d’aspecte atípic, de característiques molt diferents a les que constitueixen els teixits normals de la mama dels quals procedeixen, que, a més de presentar una gran activitat reproductora, tendeixen a infiltrar-se pels teixits veïns i a disseminar-se a través de la circulació limfàtica i sanguínia cap a d’altres òrgans. Es poden diferenciar diversos tipus de tumors malignes de mama segons les cèl·lules que els han donat origen.

El tipus de tumor maligne més freqüent és l’adenocarcinoma mamari, que s’origina en les cèl·lules epitelials que constitueixen les glàndules i els conductes de la mama. Hom distingeix nombroses varietats d’adenocarcinoma segons les característiques de les cèl·lules que el componen i la forma de creixement.

La varietat d’adenocarcinoma més freqüent és el carcinoma sòlid, que es compon de cèl·lules que creixen formant cordons massissos i que constitueixen, en conjunt, una massa sòlida d’un color blanc nacrat. Es pot presentar de diverses formes, una de les quals és el carcinoma escirrós, que es caracteritza pel fet que conté moltes fibres i elabora una massa dura que retreu la mama. Una altra forma és el carcinoma tou, anomenat també càncer encefaloide o càncer medul·lar, que es compon fonamentalment de cèl·lules i té poques fibres, de manera que forma una massa de consistència tova.

Una altra varietat d’adenocarcinoma és el carcinoma epidermoide o carcinoma pavimentós, constituït per cèl·lules grosses que creixen formant estructures tubulars semblants a les glàndules.

Un altre tipus de tumor maligne de la mama és l’anomenat càncer de Paget o malaltia de Paget de la mama que s’origina en les cèl·lules dels conductes galactòfors, però que en lloc de créixer cap a l’interior de la mama s’exterioritza pel mugró i l’arèola i causa alteracions de la pell d’aquesta zona de la mama.

El tipus de tumor maligne menys freqüent és el sarcoma de mama, que s’origina en el teixit conjuntiu que envolta les glàndules mamàries i sol créixer molt ràpidament.

Causes

La causa íntima dels tumors mamaris no es coneix amb exactitud, per bé que en tots els casos el mecanisme productor és el creixement anormal d’un grup de cèl·lules originàries dels teixits mamaris, que es reprodueixen amb una freqüència superior al que és normal. Aquestes cèl·lules tumorals, per raons desconegudes, escapen a la regulació normal i mantenen una activitat independent de les restants cèl·lules mamàries, de manera que llur desenvolupament exagerat origina la formació d’una massa a l’interior de la mama.

Pel que fa a l’origen del tumor benigne més comú, l’adenofibroma, si bé no se’n coneix exactament la causa de la formació, els estudis efectuats en aquest sentit indiquen que probablement és degut a una alteració hormonal, concretament a un desequilibri en l’acció de les diverses hormones que influeixen en el desenvolupament mamari, de manera semblant al que causa la malaltia fibroquística de la mama.

Amb relació als tumors malignes, si bé encara no es coneix amb exactitud el motiu de llur desenvolupament, s’han efectuat nombrosos estudis que n’han permès d’elaborar diverses hipòtesis sobre l’origen, per bé que fins ara no s’ha demostrat cap causa determinant del desenvolupament del càncer de mama. Probablement, igual que s’esdevé amb d’altres formes de càncer, el càncer de mama no és degut per una sola causa, sinó que la malaltia es desenvolupa a conseqüència de l’acció conjunta de diversos factors.

Una de les teories sobre l’origen del càncer de mama es basa en el fet que aquesta malaltia pot ésser causada per una infecció deguda a algun microorganisme, probablement un virus. Segons aquesta teoria, el virus actua sobre algunes cèl·lules mamàries provocant una modificació de llur estructura i desenvolupament normals. Tanmateix, però, fins ara encara no s’ha pogut identificar cap microorganisme que pugui ésser responsable del càncer de mama.

Un altre factor rellevant és l’herència, ja que s’ha comprovat que pot influir en el desenvolupament del càncer de mama. Així, en diversos estudis estadístics s’ha observat que el càncer de mama és més freqüent en les dones en les famílies de les quals hi ha hagut altres casos d’aquesta malaltia. De totes maneres, això no significa que el càncer de mama sigui una malaltia hereditària, sinó que pot ésser transmesa hereditàriament una predisposició especial a tenir la malaltia, que es desenvolupa efectivament quan hi coincideixen d’altres factors.

D’altres estudis han indicat que probablement determinats factors hormonals intervenen en el desenvolupament d’aquesta malaltia. Aquesta teoria es basa en l’observació que la probabilitat de patir d’un càncer de mama varia segons les modificacions hormonals experimentades per una dona al llarg de la vida. Així, s’ha comprovat que el càncer de mama és més freqüent entre les dones que han tingut els seus primers cicles menstruals en edats més precoces i els últims en edats més avançades. S’ha observat igualment que presenten menys risc de patir d’un càncer de mama les dones que tenen el primer fill abans de vint-i-cinc anys d’edat. També s’ha comprovat que les dones que donen de mamar als seus fills tenen menys probabilitats d’ésser afectades per un càncer de mama que les que no ho han fet.

Algunes investigacions han indicat que la dieta pot ésser un altre factor que influeix en l’aparició del càncer de mama. Segons aquests estudis, les dones que s’alimenten habitualment amb un excés de greixos animals es troben més predisposades a ésser-ne afectades que les altres. D’altres estudis indiquen, a més, que el càncer es desenvolupa especialment en les mames voluminoses que contenen un gran dipòsit de teixit gras.

Una teoria actualment descartada suggeria que els traumatismes de la mama podrien provocar el desenvolupament de càncer en aquest òrgan. Nombrosos estudis han demostrat que no hi ha diferències significatives entre la incidència del càncer de mama en les dones que prèviament han sofert un traumatisme i les que no n’han tingut cap.

Per mecanismes encara no ben coneguts, els diversos factors causals esmentats, i potser d’altres encara no descoberts, ocasionen la transformació d’algunes cèl·lules de la mama en cèl·lules atípiques. Aquestes cèl·lules es reprodueixen amb gran rapidesa i de manera desordenada, fora del control dels mecanismes de regulació de l’organisme. En conseqüència, es forma una massa de cèl·lules que durant un llarg període de temps, mesos o fins i tot anys, constitueix un tumor petit, localitzat al lloc d’origen. Si el càncer no és extirpat en aquesta fase, les cèl·lules atípiques comencen a infiltrar-se pels teixits veïns, on continuen llur activitat reproductora. A mesura que va creixent, el càncer destrueix els teixits que infiltra i s’uneix completament als teixits que envaeix. En algun moment de la seva evolució, el càncer es pot infiltrar per algun dels molts vasos circulatòris que hi ha a la mama, de manera que les cèl·lules canceroses entren en la circulació limfàtica i sanguínia i atenyen diversos òrgans.

Freqüència, edat i sexe

Els tumors de mama en general són molt freqüents en les dones. Els més comuns són els tumors benignes, la incidència exacta dels quals és difícil de precisar, ja que en molts casos no provoquen cap molèstia i passen del tot desapercebuts. Aquest tipus de tumors es presenten especialment durant l’etapa reproductora de la dona, des de la pubertat fins a la menopausa, per bé que també poden aparèixer en altres edats.

El càncer de mama és el tipus de càncer de què pateixen les dones més sovint, i encara representa una de les principals causes de mort entre la població femenina. Gairebé una dona de cada 15 té un càncer de mama en algun moment de la vida. Si bé es pot manifestar en qualsevol moment, la major incidència del càncer de mama es dóna entre 40 anys i 50.

En les mames masculines també es poden formar tumors, tant benignes com malignes. Tanmateix, però, els homes presenten aquests trastorns amb molt poca freqüència.

Manifestacions

Els tumors de mama no solen ocasionar molèsties importants durant les primeres fases de desenvolupament. Només quan ja han crescut, i atenyen una grandària determinada, es poden presentar algunes manifestacions que són diferents segons el tipus de tumor que es presenta.

L’adenofibroma pot originar l’aparició de dolor en la mama, especialment els dies previs a la menstruació. El tumor pot percebre’s en palpar la mama com una massa ben delimitada, d’una grandària que sol ésser moderada, entre 2 i 5 cm de diàmetre. És de consistència elàstica, i es pot desplaçar per sota de la pell. Creix molt lentament i causa molèsties escasses, sense ocasionar complicacions.

La varietat cistosarcoma fil·loide sol originar símptomes més evidents, ja que el tumor té una grandària notable. En molts casos, la pell de la mama s’envermelleix i s’hi formen venositats en la superfície. En palpar la mama, la tumoració es percep com algunes masses dures, ben delimitades del teixit proper i que es poden desplaçar per sota de la pell.

El papil·loma dendrític intracanalicular sol originar la formació de secrecions hemorràgiques, que surten pel mugró. En palpar la mama, s’hi observa un petit tumor que se sol localitzar per sota de l’arèola.

El càncer de mama no sol ocasionar cap molèstia durant una gran part del seu desenvolupament, gairebé fins que no envaeix els teixits propers o origina complicacions. L’única manifestació del càncer en els primers estadis de desenvolupament és la formació d’una massa a l’interior de la mama. Aquesta massa,

inicialment, no sol ocasionar dolor ni d’altres molèsties. De vegades, si el tumor és relativament superficial o bé si ha crescut molt, pot causar un engrossiment en la superfície de la mama. Tanmateix, però, en general no genera cap engrossiment visible, per bé que es pot percebre si es palpa la mama. La forma, la consistència i la grandària de la massa tumoral és molt variable, segons el tipus de càncer i la fase evolutiva en què es troba. En qualsevol cas, els tumors cancerosos no presenten característiques específiques que permetin de distingir-los amb precisió d’altres tipus de masses mamàries.

El tumor, en créixer i infiltrar-se pels teixits veïns, pot ocasionar a més d’altres alteracions, que poden ésser observades per la mateixa dona afectada. Així, es produeix una retracció de la pell de la mama, una alteració de la forma de l’arèola mamària, o una retracció del mugró. En alguns casos, quan el tumor s’infiltra per la pell es formen unes petites depressions en la superfície de la mama, com una mena de punteig. A més, la pell es pot trobar envermellida i ofereix aleshores un aspecte comparable a la pell d’una taronja.

Una altra manifestació que pot ocasionar el càncer de mama és l’aparició d’una secreció pel mugró. Aquesta secreció pot ésser sanguinolenta si el tumor ha envaït un vas sanguini, o es pot trobar constituïda per un líquid tèrbol o lletós, elaborat per les mateixes cèl·lules tumorals. L’aparició de secrecions pot ésser extremament variable, i en alguns casos és contínua, mentre que en d’altres casos és esporàdica. De vegades, les secrecions produïdes pel tumor són tan escasses que no atenyen el mugró, i s’estanquen als sins lactífers; en aquests casos, es poden fer evidents en exercir una pressió per sobre del mugró.

També és possible que el tumor creixi molt ràpidament, i origini un augment de volum considerable de la mama afectada. En aquests casos, es pot percebre una diferència progressiva de la grandària de les dues mames.

De vegades el càncer es presenta d’una manera molt característica, anomenada carcinoma inflamatori, anomenada també mastitis carcinomatosa, que correspon a la inflamació de la pell de la mama en ésser infiltrada per les cèl·lules canceroses. Per tant, la pell esdevé tumefacta, calenta i envermellida, alhora que es manifesta dolor en la mama. De fet, aquestes manifestacions són les mateixes que es presenten en la mastitis infecciosa, de la qual només es diferencia a partir de les proves diagnòstiques adequades.

El càncer de Paget es presenta de manera característica amb alteracions cutànies en l’arèola i el mugró, abans que es formi pròpiament el tumor. En general, origina alteracions semblants a una dermatitis i, així, la pell areolar se sol clivellar, esdevé prominent i vermellosa, i s’hi formen crostes. Posteriorment, es pot formar una úlcera al mugró, alhora que va creixent una massa en la profunditat de la mama.

Evolució i complicacions

L’evolució dels tumors de mama és completament diferent segons si són benignes o malignes.

Els tumors benignes solen créixer lentament, i sovint llur creixement s’interromp quan atenyen una grandària determinada, molt variable en cada cas. En general, no originen cap complicació.

De vegades es pot presentar un càncer de mama sobre un tumor diagnosticat inicialment com a benigne. Tanmateix, però, no s’ha comprovat que els tumors benignes es puguin transformar en tumors malignes. Es considera, doncs, que de fet el que pot passar en aquests casos és que es tracti de tumors malignes des del primer moment però que, en ésser diagnosticats en una fase molt precoç, no es van classificar com a tals perquè les proves complementàries no establien la presència de cèl·lules canceroses.

El càncer de mama, si no es diagnostica i tracta a temps, progressa irreversiblement i ocasiona complicacions cada vegada més greus. Si no són extirpats, els tumors cancerosos creixen, s’infiltren pels teixits veïns i arriben a causar alteracions greus en l’aspecte de la mama, i fins i tot trastorns molt variables derivats de la compressió o la destrucció de les estructures adjacents a aquest òrgan. A més, les cèl·lules canceroses se solen introduir, més o menys ràpidament, a l’interior dels vasos limfàtics, i a través de la circulació limfàtica atenyen i envaeixen els ganglis limfàtics regionals. Aquesta invasió es pot fer evident en palpar les aixelles o els buits supraclaviculars, ja que els ganglis engrossits poden ésser detectats. Igualment, arriben a envair els vasos sanguinis i a través de la circulació sanguínia poden també arribar a diversos òrgans com els pulmons, la pleura, els ossos o el fetge. Així, en aquestes localitzacions, com en els ganglis limfàtics i en molts diversos òrgans, es poden manifestar metàstasis o tumors secundaris. La simptomatologia causada per aquestes metàstasis és extremament variada segons els òrgans que són afectats.

En fases avançades, la invasió general de l’organisme per cèl·lules canceroses origina una sèrie de transtorns que es presenten en general en qualsevol malaltia cancerosa. Així, és freqüent que la dona que n’és afectada manifesti sensació de debilitat i pèrdua de la força i de la gana. Se sol produir també una pèrdua de pes progressiva pel fet que la dona menja poc, i que la gran activitat del tumor consumeix molta energia. Després d’haver arribat a aquest grau d’evolució, probablement la malaltia ja és irreversible i produeix una deterioració progressiva de l’organisme, que finalment causa la mort.

Diagnosi

Els tumors de mama es diagnostiquen en general quan la dona mateix o el metge descobreixen l’aparició d’un bony en la mama, i més estranyament quan ja ocasiona molèsties. El tumor pot ésser descobert casualment o bé com a resultat d’una revisió rutinària efectuada especialment per a detectar l’aparició de tumors en la mama. En general, els tumors detectats en les exploracions rutinàries són petits, i quan són malignes es troben en les primeres fases de desenvolupament, que és quan encara poden ésser extirpats del tot. En canvi, els tumors descoberts perquè ocasionen molèsties solen trobar-se en fases més avançades, de manera que donat cas que siguin cancerosos és menys probable que la malaltia es pugui guarir de manera tan efectiva.

En qualsevol cas, quan es descobreix l’aparició d’un tumor en la mama s’efectua un examen mèdic complet a partir del qual ja es pot determinar de vegades si es tracta d’un procés benigne. En la majoria dels casos, però, cal efectuar una sèrie de proves complementàries per tal de concretar la natura del tumor.

La prova que s’efectua més habitualment per a diagnosticar els tumors de mama és la mamografia. En la majoria dels casos, aquesta prova permet de detectar els tumors mamaris i delimitar-los, i fins i tot de vegades les imatges obtingudes evidencien que es tracta d’una alteració benigna. Però amb una certa freqüència la mamografia no és suficient per a establir de manera definitiva si aquests tumors són benignes o malignes, de manera que cal efectuar d’altres proves.

La termografia mamària és un mètode útil per a investigar la natura del tumor. Mitjançant aquesta tècnica es poden detectar els tumors malignes com a zones on la temperatura és molt elevada a causa de la gran activitat que mantenen les cèl·lules canceroses.

Una altra tècnica emprada en la diagnosi dels tumors de mama és l’ecografia mamària, amb l’ús d’ultrasons. Aquesta tècnica permet de diferenciar el contingut dels tumors mamaris, pel fet que la intensitat d’ones refractades depèn de la composició de les zones del cos on es projecten. És especialment útil per a detectar la formació de quists, i en la mastopatia fibroquística per a efectuar una diagnosi diferencial correcta.

Per a establir definitivament si el tumor és benigne o maligne cal de vegades efectuar d’altres proves. La més simple és l’anomenada punció citològica, que consisteix a realitzar una punció en el tumor per a aspirar-ne una mostra i examinar-la posteriorment al laboratori. La punció s’efectua amb una agulla molt fina, i és gairebé indolora, de manera que se sol practicar sense anestèsia, a la mateixa consulta del metge, per bé que és preferible d’efectuar-la guiant-se per l’ecografia. Aquesta prova només és definitiva si es troben cèl·lules canceroses en la mostra obtinguda. Si, en canvi, no s’hi observen cèl·lules canceroses no es pot descartar amb seguretat que el tumor sigui benigne. En aquests casos, segons el resultat d’altres proves practicades, es pot esperar a observar l’evolució del tumor o bé, si cal, es pot realitzar una prova més determinant.

La prova que pot aportar amb tota seguretat la diagnosi és la biòpsia, és a dir, l’extracció d’una mostra de tumor per a examinar-la al laboratori, determinar-ne la constitució histològica i precisar-ne el tipus. Per a efectuar la biòpsia cal realitzar una intervenció quirúrgica que en principi és senzilla, si solament se centra en l’obtenció d’una mostra tumoral. De vegades s’efectua una biòpsia per-operatòria, que consisteix en la realització d’un examen de la mostra obtinguda en el curs de la intervenció. Això permet de practicar el tractament més adequat en el mateix acte quirúrgic, segons la diagnosi obtinguda, ja que de vegades es continua l’operació amb objectius curatius.

Tractament

El tractament dels tumors de mama depèn del tipus de tumor. En el cas de tumors benignes l’actitud terapèutica depèn de la natura que els correspon i l’evolució que segueixen. De vegades es tracta de tumors molts petits que no causen cap molèstia, és possible que no s’hi instauri cap mesura terapèutica i es practiquin revisions periòdiques per a observar-ne l’evolució. En general, però, se solen extirpar amb una intervenció quirúrgica encara que no provoquin molèsties, per tal de confirmar que són benignes i evitar-ne l’eventual malignització. Si es tracta d’un quist, se’n pot aspirar el contingut, de manera que en quedar buit les parets del quist siguin reabsorbides. Actualment, gràcies a la precisió dels mètodes diagnòstics, és freqüent que es controli simplement l’evolució dels tumors benignes. Només són intervinguts els que creixen, angoixen la dona que n’és afectada o deformen la mama.

En el cas de tumors malignes el tractament es basa en la utilització de diversos mètodes terapèutics: la cirurgia, la radioteràpia, la quimioteràpia i l’hormonoteràpia. Aquests mètodes es combinen en cada cas de la forma més adequada segons el tipus de càncer i l’extensió que presenta.

El mètode de tractament fonamental és la cirurgia, amb la qual s’extirpen el tumor i tots els teixits que podrien haver estat infiltrats per les cèl·lules canceroses. El tipus d’intervenció que es practica depèn de l’extensió del càncer. Si el tumor és diagnosticat en un estadi precoç i es troba ben localitzat, n’hi pot haver prou amb una tumorectomia, que consisteix en una extirpació exclusiva de la massa del tumor que es completa amb la dels ganglis limfàtics axil·lars. En canvi, si el tumor ha començat a infiltrar-se pels teixits veïns, s’efectua una mastectomia, que consisteix en l’extirpació total de la glàndula mamària, que en general s’estén a més als teixits que l’envolten i els ganglis limfàtics més propers, com els de l’aixella.

La cirurgia se sol combinar amb la radioteràpia, que consisteix a projectar radiacions ionitzants capaces de destruir cèl·lules canceroses sobre els teixits per on es podrien haver infiltrat. Aquesta tècnica es pot aplicar abans de la cirurgia, per delimitar millor el tumor, o bé després de la intervenció, per destruir cèl·lules que podrien no haver estat extirpades. En general s’aplica en forma de diverses sessions de curta durada.

Un altre procediment terapèutic emprat és la quimioteràpia, que consisteix en l’administració de medicaments que inhibeixen la regeneració de les cèl·lules canceroses. En general s’indica després de la cirurgia per evitar el desenvolupament de nous tumors a partir d’algunes cèl·lules canceroses aïllades que podrien haver passat desapercebudes en la intervenció quirúrgica.

En alguns casos s’empra a més l’hormonoteràpia, que consisteix en l’administració d’hormones amb efectes sobre els teixits mamaris o de medicaments amb efectes semblants. Aquest mètode és eficaç en els tumors formats per cèl·lules que responen a l’acció de les hormones, de manera semblant com ho fan els teixits mamaris normals. En aquests tumors és útil l’administració d’hormones que inhibeixin la proliferació de les cèl·lules mamàries. En alguns casos, en lloc d’administrar hormones s’efectua una intervenció quirúrgica per a extirpar els ovaris, per tal de suprimir completament la secreció d’hormones que podrien estimular el creixement del tumor.

Pronòstic

El pronòstic dels tumors de mama depèn bàsicament del tipus de tumor que es presenta.

En el cas dels tumors benignes, el pronòstic és molt bo, ja que no originen complicacions.

El pronòstic del càncer de mama depèn fonamentalment de la fase evolutiva en què és diagnosticat. Si es diagnostica i tracta en les primeres fases del desenvolupament, el guariment pot ésser complet. Si es diagnostica en fases avançades, en canvi, el pronòstic és menys favorable, i les mesures terapèutiques poden ésser insuficients per a interrompre’n l’evolució progressiva.

Els darrers anys, el pronòstic que els correspon ha millorat molt, ja que cada vegada hi ha més dones que practiquen l’exploració mamària i efectuen visites periòdiques al ginecòleg, de manera que el càncer es pot detectar sovint en les primeres fases.

La millora general del pronòstic ha possibilitat que cada vegada siguin més les dones que sobreviuen després de presentar un càncer de mama. En molts casos, el tractament que ha aconseguit aquesta supervivència ha requerit l’extirpació de la mama. La conseqüència més immediata de l’extirpació de la mama és la limitació de la capacitat d’alletar, però de fet aquesta qüestió no sol ésser considerada gaire rellevant per les dones que en són afectades. Tanmateix, però, la dona que ha estat sotmesa a una mastectomia pot tenir en compte d’altres consideracions, ja que les mames, a més de la funció fisiològica que els correspon, tenen en la nostra cultura un valor simbòlic i són considerades una de les característiques femenines més evidents. D’altra banda, l’extirpació de la mama és assumida per la dona com una necessitat per a evitar les conseqüències d’una malaltia molt greu, que pot ésser mortal. Per aquesta raó, hi ha dones que pateixen conflictes psicològics després de l’extirpació de la mama, pel fet que ho experimenten com una mena de mutilació i també perquè s’enfronten a la por de morir. La profunditat d’aquests conflictes és molt variable en cada dona, però habitualment les pacients es deprimeixen i se senten angoixades. Per tal de superar aquests conflictes psicològics és molt eficaç que la malalta no es tanqui en si mateixa, sinó que es comuniqui amb els altres, especialment amb d’altres dones que hagin passat per situacions semblants. Per tal d’afavorir aquesta comunicació, en alguns centres s’organitzen reunions periòdiques de dones que comparteixen aquest problema.

D’altra banda, també pot contribuir a solucionar el conflicte psicològic la col·locació d’una pròtesi que permeti de conservar una imatge externa com la que tenia la dona abans de la intervenció. Actualment, hom disposa de diverses tècniques de cirurgia plàstica que permeten de reconstruir la mama de manera que tingui un aspecte exterior gairebé normal. En qualsevol cas, aquestes intervencions no se solen practicar immediatament després de la mastectomia sinó al cap d’algun temps, quan es té la seguretat que el tumor no es reprodueix i que no caldrà cap altra operació quirúrgica.

Prevenció

No es coneix de moment cap mètode capaç d’evitar la transformació de les cèl·lules de la mama en cèl·lules canceroses. Tanmateix, es poden adoptar mesures eficaces per a evitar el desenvolupament d’un càncer invasiu i disseminat que seria pràcticament impossible de guarir. Això es pot aconseguir amb la diagnosi precoç, que consisteix a detectar la formació del tumor en els primers estadis, quan encara es troba ben localitzat i es poden adoptar mesures terapèutiques que permeten d’extirpar completament les cèl·lules canceroses. És en aquest sentit que es poden adoptar mesures eficients per a la prevenció de les conseqüències del càncer de mama, per bé que la presentació de la malaltia no es pugui prevenir.

La diagnosi precoç del càncer de mama es basa en dues mesures: la revisió ginecològica periòdica i l’autoexploració mamària.

La revisió ginecològica periòdica consisteix en un examen mèdic rutinari de les mames que es realitza conjuntament amb l’exploració de l’aparell genital. El tipus d’examen que es realitza pot variar si a l’interrogatori que sempre realitza el metge es detecten alguns símptomes que puguin fer-li sospitar una malaltia. Pel que fa a les mames, en general són examinades i palpades. Si s’hi detecta alguna anomalia es pot efectuar alguna prova complementària per tal de precisar-ne l’origen, com per exemple una mamografia.

Hom considera útil la pràctica d’aquest examen en totes les dones adultes, si més no a partir de trenta anys, que és quan la malaltia presenta una incidència més elevada, i fins i tot millor a partir de vint-i-cinc. D’aquest moment en endavant és recomanable d’efectuar-lo periòdicament durant tota la vida.

Per tal que aquests exàmens rutinaris siguin eficaços en la diagnosi precoç del càncer és fonamental que es practiquin de manera periòdica, encara que la dona no presenti cap mena de molèstia. La periodicitat recomanada en general és d’un any, ja que el desenvolupament d’un càncer de mama durant aquest període, des que s’inicia, encara no podria ésser invasiu. En alguns casos és preferible de practicar-los més sovint si la dona presenta alguna alteració que calgui controlar regularment, encara que sigui benigna, o si per l’edat o d’altres circumstàncies és superior el risc que pateixi d’aquesta malaltia.

Igualment, avui es recomana que, a partir de quaranta anys, totes les dones se sotmetin a una mamo-grafia periòdica, cada dos o tres anys, de manera que s’eviten eficaçment els carcinomes avançats.

L’autoexploració de la mama consisteix en un examen regular de la mama efectuat per la mateixa dona, que es duu a terme en el període de temps que transcorre entre les visites ginecològiques per tal de detectar precoçment l’aparició de qualsevol alteració. La seva eficàcia està en el fet que la mama és un dels òrgans més accessibles, ja que es pot palpar amb facilitat i se’n pot observar completament la superfície exterior. Tanmateix, a causa de la nul·la simptomatologia del càncer en les primeres fases, és probable que la formació d’un tumor passi desapercebuda durant molt de temps si no s’efectuen els exàmens mamaris de manera programada i seguint unes pautes molt precises. En canvi, l’autoexploració mamària programada, realitzada amb un mètode simple però meticulós, permet de detectar el 90% dels tumors en les primeres fases de desenvolupament.

És convenient de practicar l’autoexploració mamària durant les mateixes edats que l’examen ginecològic, ja que té la mateixa finalitat. Així, doncs, es recomana que la practiquin les dones a partir de vint-i-cinc anys i durant la resta de la vida. L’únic període en què no és gaire útil és durant l’embaràs, perquè les mames experimenten modificacions que dificulten la detecció d’anomalies per persones no experimentades, i d’altra banda ja se solen efectuar revisions ginecològiques amb freqüència.

Per tal de poder detectar la formació d’un tumor en el moment més precoç possible, és útil d’efectuar l’autoexploració una vegada al mes. Per tal que l’examen sigui eficaç no es pot efectuar en qualsevol dia, pels canvis que experimenta la mama al llarg del cicle menstrual. És més recomanable d’efectuar l’autoexploració en acabar la menstruació, de manera ideal al cinquè dia des que s’inicia la regla. En aquest moment és quan la consistència de les mames és més homogènia, i per tant es poden palpar millor. En canvi, els dies previs a la menstruació, la mama es pot trobar més o menys congestionada, i algunes de les seves estructures glandulars es poden trobar més desenvolupades que d’altres. Així, si s’efectua l’autoexploració en aquests dies, s’hi poden percebre nombroses irregularitats que dificulten la detecció i la delimitació dels engrossiments que hi podrien haver, i fins i tot causar la confusió entre una estructura glandular normal engrossida i un veritable tumor. En el cas de les dones que ja no tenen la regla, és indiferent el dia en què es practiqui l’autoexamen, però convé de programar-lo en un dia determinat al mes per tal de no oblidar-se’n.

Per tal que l’autoexamen sigui eficaç cal efectuar-lo en una habitació ben il·luminada, on es disposi d’un mirall i d’un llit per estirar-s’hi. Cal que la dona es despulli de cintura cap amunt. L’exploració consta de dues parts: l’observació i la palpació.

La primera part de l’examen, l’observació o examen visual de les mames, s’efectua col·locant-se dreta davant un mirall, inicialment amb els braços paral·lels al cos. En aquesta posició, s’observa alternativament cada mama de forma general per tal d’observar si n’hi ha alguna que aparegui engrossida o bé si la forma habitual es troba modificada.

A continuació s’examina el mugró i l’arèola que el circumda i es comprova si hi ha cap modificació de la forma, la coloració o la situació habitual. Així, per exemple, s’observa si el mugró no està retret, si els dos mugrons són simètrics o si l’arèola no està inclinada o desplaçada cap a algun cantó. En segon lloc es comprova si surt alguna secreció pel mugró. Així, la dona s’ha de pessigar suaument el mugró per tal d’esprémer qualsevol secreció que hi pogués haver als sins lactífers.

El pas següent de l’examen consisteix a efectuar una observació visual detallada de la pell que cobreix ambdues mames. Així, es comprova que la pell no presenti asprors, plecs ni envermelliments o irregularitats, com ara depressions o bonys. És especialment rellevant trobar una zona amb la pell retreta i amb petites depressions, amb un aspecte semblant a la pell de taronja, ja que podria correspondre a un càncer que podria haver-se infiltrat per la pell.

Per tal de completar l’examen visual, la dona ha d’adoptar diverses posicions, on s’observen millor unes determinades zones de la mama. En primer lloc, s’alcen els braços per sobre del cap, per a poder observar la cara inferior de les mames. Aquesta posició és la que millor permet de comprovar si la silueta de les mames és homogènia, o bé si hi ha alguna irregularitat en la línia que les delimita. Després, cal que la dona s’inclini endavant de manera que pugui observar al mirall la part superior de les mames. En aquesta posició, la pell de la part superior del pit es desenganxa de la mama, de manera que es pot veure si hi ha cap deformitat causada per una adherència.

La segona part de l’autoexamen, la palpació de les mames, s’efectua ajaguda mirant cap amunt. En primer lloc s’examina una de les mames col·locant un coixí sota l’esquena pel mateix cantó alçant el braç i col·locant la mà sota el coll. La palpació es realitza amb l’altra mà, mantenint els dits junts. Es pot dur a terme seguint mètodes diversos però, en qualsevol cas, s’han de palpar totes i cada una de les zones de la mama. Un mètode comú consisteix a palpar el mugró i l’arèola mamària, i a continuació recórrer tota la superfície de la mama seguint cercles concèntrics cada vegada més amples. La palpació es repeteix dues vegades: la primera amb molt poca pressió, per tal de poder notar amb el tacte qualsevol petita irregularitat superficial, i la segona vegada es comprimeix la mama contra les costelles per a poder-hi detectar els engrossiments interns. Un cop que s’ha acabat la palpació d’una mama s’adopta la posició simètrica a l’anterior i es palpa la de l’altre cantó.

Després d’haver palpat les mames, es palpen les zones on es localitzen els ganglis limfàtics que podrien haver estat envaïts per un càncer de mama, per tal d’observar si es troben més grossos del que haurien d’ésser. Així, és preferible de col·locar-se novament dreta o asseguda. En primer lloc es palpa la zona de l’aixella deixant el braç del costat que cal examinar penjant al costat del cos, sense efectuar cap força. En aquesta posició, s’introdueixen els dits de l’altra mà, tots junts, al buit de l’aixella i es recorren les parets del buit axil·lar. Tot seguit es palpa la zona situada per sobre de la clavícula, també amb els dits junts. La mateixa operació es repeteix en cada costat. En condicions normals, els ganglis limfàtics d’aquestes regions no són palpables, de manera que si es palpen s’evidencia un engrossiment l’origen del qual hauria d’ésser determinat.

Amb l’autoexploració de les mames es poden descobrir moltes alteracions que haurien passat desapercebudes durant molt de temps. En la majoria dels casos, aquestes alteracions són banals. Tanmateix, aquest mètode permet que la dona s’adreci al metge quan les malalties mamàries es troben en les primeres fases de desenvolupament, que és quan tenen un pronòstic més favorable.