Prolapse genital

Definició

És anomenada prolapse genital la caiguda cap a una posició inferior d’algun dels òrgans genitals femenins localitzats a l’interior de la pelvis —de vegades acompanyada de la davallada d’algunes vísceres properes— a conseqüència d’una debilitat en els teixits que els sostenen en la seva posició normal, i que en grau extrem causa la sortida a l’exterior d’una part d’aquests òrgans per fora de la vulva.

Tipus

L’alteració més habitual és el prolapse uterí, és a dir, la davallada de l’úter, que fa protrusió en un grau menor o major per l’interior de la vagina, ja que la porció inferior de l’úter, el coll o cèrvix, en condicions normals queda suspès a la part superior del canal vaginal. Com que la davallada uterina pot ésser d’una intensitat molt variada, hom classifica l’alteració en tres graus, tenint en compte el nivell d’aquesta davallada. Així, es considera prolapse de primer grau quan el coll de l’úter davalla pel canal vaginal, però sense arribar a sobresortir per l’orifici d’entrada de la vagina. En el prolapse de segon grau, l’úter ocupa tot l’interior de la vagina, i la cèrvix sobresurt per fora de la vulva. En el prolapse de tercer grau, l’úter surt totalment a l’exterior fora de la vagina, i fins i tot el fons de l’úter queda per fora de la vulva. Òbviament, hi ha tota una extensa gamma intermèdia en aquesta gradació, per bé que en la major part dels casos el prolapse es troba en la primera fase, en una altra part rellevant en el segon grau i en relativament pocs casos en el darrer.

Un altre tipus de prolapses, sovint associats al tipus anterior, són les anomenades hèrnies vaginals, colpoceles o vaginoceles, que corresponen a la protrusió en la vagina d’algun dels òrgans continguts en la pelvis. En aquest cas, un òrgan adjacent a la vagina davalla i exerceix una pressió sobre un sector de la paret vaginal, que també pot davallar pel conducte vaginal. Aquests prolapses reben diverses denominacions, segons la zona de la vagina on es produeixen o l’òrgan que fa protrusió. Així, el colpocele anterior es caracteritza per la davallada de la paret anterior de la vagina, que s’acompanya d’una davallada de la bufeta, o cistocele, de manera que també se sol anomenar colpo-cistocele, i fins i tot, els dos trastorns associats, s’anomenen simplement cistocele. Una altra varietat és el colpocele posterior, que es caracteritza per la davallada de la paret posterior de la vagina juntament amb una davallada del recte, o rectocele, i també és anomenat colpo-rectocele, i fins i tot s’anomenen simplement rectocele els dos trastorns associats. En la paret posterior de la vagina també es pot formar un prolapse del fons de sac de Douglas, anomenat prolapse de Douglas, o també enterocele si conté una porció d’intestí.

Causes

Els diferents prolapses es produeixen a conseqüència d’alteracions en els mitjans de subjecció de l’aparell genital a la pelvis òssia que els conté. Aquests mitjans de fixació es componen bàsicament de músculs i lligaments que constitueixen dos sistemes: un sistema de sosteniment, que subjecta els òrgans pèlvics per sota, i n’impedeix la caiguda, i un sistema de suspensió, que manté uns òrgans determinats subjectats als ossos de la pelvis. El sistema de sosteniment és format per una sèrie de músculs que constitueixen en conjunt una paret en el sòl de la pelvis, interrompuda tan sols pels orificis de la uretra, la vagina i el recte. El sistema de suspensió es compon de lligaments i músculs que uneixen la part inferior de l’úter i la part superior de la vagina amb la pelvis, entre els quals destaquen els lligaments útero-sacres. A més, hi ha un conjunt de membranes i lligaments com ara els lligaments rodons i els lligaments amples, que mantenen els òrgans en la posició més adequada.

Aquests mitjans de fixació poden ésser alterats per nombroses causes. De vegades es poden lesionar abruptament en el transcurs d’un part a causa d’un procés infecciós, o per un accident. Però és molt estrany que els prolapses tinguin una causa específica i es manifestin sobtadament; en general es produeixen progressivament, sobretot en dones que presenten una debilitat constitucional dels sistemes de sosteniment i de suspensió. De totes maneres, els prolapses poden ésser desencadenats per diversos factors, a partir dels quals el trastorn es manifesta o s’intensifica.

Entre els factors que cal tenir en compte cal destacar els embarassos i els parts, ja que durant aquestes situacions els mitjans de fixació pèlvica experimenten notables modificacions. En aquest sentit, la cura que s’adopti en el puerperi pot ésser beneficiosa per tal que l’aparell genital torni progressivament a la situació anterior, i així prevenir un prolapse en la dona que s’hi trobi predisposada. Tanmateix, però, és cert que com més embarassos i parts tingui una dona més probabilitats té d’ésser afectada per un prolapse si hi ha aquesta predisposició constitucional.

En molts casos, hi ha prolapses que passen desapercebuts inicialment, perquè són lleus i no ocasionen molèsties. En aquests casos, els trastorns es manifesten quan hi actua algun factor desencadenant que els agreuja. Així, els colpoceles poden ésser desencadenats per situacions que provoquin un increment considerable de la pressió a l’interior de l’abdomen, de manera que empeny els òrgans pèlvics cap avall. L’augment de pressió pot ésser causat, per exemple, per l’obesitat, pels esforços violents, la tos crònica o factors laborals, com ara pot ésser estar-se moltes hores dret.

Després de la menopausa, els factors ja esmentats, s’agreugen perquè en aquesta època es produeix una reducció progressiva dels nivells d’hormones femenines, la qual cosa comporta una certa disminució en la força de tensió dels músculs i els lligaments de la pelvis. Per aquesta raó, una part important dels prolapses s’inicien notablement després de la menopausa.

Símptomes

Els símptomes ocasionats pels trastorns de l’estàtica pèlvica són molt diferents en cada un dels tipus descrits.

Les hèrnies vaginals solen ésser percebudes per la dona afectada com un engrossiment que es forma a l’interior de la vagina, que pot sortir per fora de la vulva, especialment en efectuar un esforç. En els casos més lleus, no originen d’altres molèsties. Quan l’hèrnia es troba més avançada es poden presentar d’altres símptomes que depenen del tipus de prolapse que es manifesti.

El cistocele sol originar trastorns urinaris deguts al fet que la protrusió de la bufeta urinària determina una limitació de la seva capacitat de distensió, i igualment causa alteracions en la musculatura que controla la micció. Per tant, es pot produir una sensació de tenir la bufeta sempre plena, o tenesme vesical, la qual cosa provoca miccions freqüents però poc abundants, o pol·laciúria, i sensació de dificultat per a orinar, o disúria. En els casos més avançats es produeixen pèrdues involuntàries d’orina, o incontinència urinària, que es presenten especialment en efectuar un esforç, com ara riure, tossir o alçar un objecte pesant.

El rectocele ocasiona símptomes amb menys freqüència que el cistocele. En alguns casos es pot produir una sensació de tenir el recte ple, o tenesme rectal, i en altres casos pot originar restrenyiment.

El prolapse uterí pot dificultar les relacions sexuals per la prominència del coll de l’úter en la vagina. Estranyament ocasiona d’altres símptomes, per bé que de vegades causa petites hemorràgies fora de les regles.

Els símptomes poden mantenir-se estacionaris durant molts anys, o bé es poden agreujar progressivament. En la majoria dels casos, no sorgeixen complicacions, però de vegades es presenten trastorns.

En els cistoceles es poden presentar infeccions repetides d’orina, com ara cistitis o pielonefritis amb les complicacions pròpies d’aquestes malalties, però estranyament arriben a causar un trastorn greu, com ara insuficiència renal.

Diagnosi

La diagnosi dels prolapses es basa en els símptomes descrits, però en general ha d’ésser confirmada amb un examen ginecològic i fins i tot de vegades amb proves complementàries especials.

En l’examen ginecològic hom sol observar bé les protrusions causades per les hèrnies vaginals. Per a determinar amb precisió l’extensió de l’hèrnia es realitza un tacte vaginal, i generalment també un tacte rectal.

Tractament

El tractament varia molt segons el cas d’acord amb el tipus de trastorns manifestats i les molèsties o complicacions que ocasiona.

Els prolapses només poden ésser resolts amb una intervenció quirúrgica en què d’alguna manera se solucioni l’alteració existent en el sistema de fixació dels òrgans pèlvics. De totes maneres, en els casos lleus, si no provoquen molèsties importants ni complicacions, es pot retardar la intervenció efectuant controls periòdics per comprovar si el trastorn evoluciona. Si es manifesten molèsties o es presenta un risc de complicacions, s’efectua la intervenció que es pot practicar de maneres molt diferents segons el tipus d’hèrnia, l’extensió que presenta i si es vol conservar la possibilitat d’un embaràs o no. De fet, l’única solució definitiva en el cas de prolapse uterí és l’extirpació de l’úter, ja que totes les tècniques quirúrgiques destinades a intentar una fixació de l’òrgan fracassen en una proporció molt elevada. Així, és aconsellable esperar que la dona ja no vulgui tenir fills per a efectuar un tractament quirúrgic plàstic que tendeixi a establir la continència del sòl de la bufeta, si hi ha un cistocele, o de la paret recto-vaginal, si hi ha un rectocele, i extirpar l’úter per via vaginal i fixar adequadament la volta vaginal per tal que no davalli. Si la dona continua mantenint relacions sexuals aquestes intervencions es realitzen tractant de conservar al màxim l’anatomia de la zona per a no alterar-les.

Un altre mètode de tractament consisteix en la col·locació d’un pessari, un dispositiu que s’introdueix a la vagina i que té una forma adequada per a sostenir l’úter en la seva posició normal. Anteriorment, els pessaris s’empraven sovint, però en l’actualitat no són gaire utilitzats a causa de l’eficàcia superior de les intervencions quirúrgiques, i pel fet que aquests dispositius ocasionen molèsties i poden predisposar al desenvolupament d’infeccions. Solament s’hi recorre provisionalment, quan l’embaràs o alguna alteració general de la dona impedeixen d’efectuar la intervenció.