Definició
És anomenat malaltia fibroquística de la mama o mastopatia fibroquística un trastorn molt freqüent que es caracteritza pel desenvolupament de diverses alteracions en l’estructura dels teixits mamaris. Aquestes alteracions es manifesten fonamentalment amb dolor i la formació de masses endurides d’una grandària variable en les mames.
El mateix trastorn ha estat anomenat també displàsia mamària, mastitis quística crònica o mastopatia benigna.
Causes
L’origen de la malaltia fibroquística de la mama no ha estat ben determinat, però se sap que es relaciona amb un trastorn dels mecanismes hormonals que regulen el desenvolupament i l’activitat de les glàndules i els conductes mamaris, responsables de les modificacions que experimenten cíclicament les mames al llarg de tota l’etapa reproductora de la dona, des de la pubertat fins a la menopausa.
En condicions normals, les mames experimenten una sèrie de modificacions característiques al llarg de cada cicle menstrual, les quals depenen de l’activitat ovàrica, ja que els teixits mamaris responen a l’acció de les hormones secret adés pels ovaris, és a dir, els estrògens i la progesterona. Al seu torn, l’activitat ovàrica es troba sotmesa al control del sistema endocrí en general, especialment al de la glàndula hipòfisi, que és regulada pel sistema nerviós, ja que l’hipotàlem controla l’activitat hipofisial. Durant la primera part del cicle, en les mames predomina l’acció de les hormones del tipus estrògens, que estimulen el desenvolupament dels conductes galactòfors, mentre que en la segona part del cicle és més important l’acció de les hormones del tipus progesterona, que afavoreixen el desenvolupament dels àcins glandulars i tendeixen a l’acumulació de líquids en la mama. Així, a partir dels primers dies del cicle, des que acaba la menstruació, les mames es van engrossint progressivament i, si no es produeix la fecundació de l’òvul —és a dir, si no hi ha embaràs—, aquest desenvolupament s’interromp cap al final del cicle, quan hi ha una davallada considerable dels nivells hormonals, de manera que al mateix temps es produeix una menstruació, i les estructures mamàries involucionen i perden volum. Aquest cicle mamari, corresponent al cicle d’activitat ovàrica, es repeteix durant tota l’etapa reproductora de la dona, de manera que, mentre no s’esdevingui un embaràs, les mames es modifiquen constantment, i s’alternen fases de desenvolupament i d’involució dels teixits.
L’alteració hormonal causant de la malaltia consisteix fonamentalment en un desequilibri dels nivells dels diversos tipus d’hormones ovàriques, pel qual predomina l’acció dels estrògens sobre la progesterona. Aquest fet pot ésser causat tant per un increment de la secreció d’estrògens com per una davallada de la secreció de progesterona, o bé per una sensibilitat especial de l’àrea de la mama als estrògens. Si bé no es coneixen les causes íntimes d’aquest desequilibri, hom suposa que són nombroses a causa de la complexitat de relacions que la funció ovàrica manté amb les funcions d’altres glàndules endocrines i molts d’altres òrgans.
A més, s’ha comprovat que aquests desequilibris hormonals no influeixen de la mateixa manera en totes les dones, ja que la malaltia es desenvolupa especialment en unes dones determinades les mames de les quals manifesten una especial sensibilitat als estímuls hormonals. Així, encara que no es coneix quina és la causa d’aquesta gran sensibilitat, a través de diversos estudis s’ha observat que les hormones ovàriques modifiquen amb més intensitat les estructures mamàries en les dones afectades per la malaltia que en la resta de dones.
També es considera que determinades alteracions psíquiques poden influir en el desenvolupament de la malaltia, ja que podrien alterar el control hipofisari de les secrecions ovàriques, que es troba sotmès a la regulació del sistema nerviós gràcies a les accions de l’hipotàlem sobre la hipòfisi. De fet, no es coneix exactament com les alteracions psíquiques poden influir en el desenvolupament d’aquesta malaltia. Tanmateix, però, s’han observat que sovint les dones que en són afectades són persones molt afectives i amb una especial labilitat emocional, és a dir que tendeixen a presentar una reacció emocional exagerada.
Freqüència, edat i tipus
La malaltia fibroquística és el trastorn més comú de la mama. No se’n coneix la freqüència exacta, ja que hi ha molts casos lleus que no requereixen assistència mèdica, però probablement afecta com a mínim un 20% de les dones que es troben entre l’adolescència i la menopausa.
Hom pot diferenciar diversos tipus de malaltia fibroquística, segons quines són les alteracions mamàries predominants. Tanmateix, les investigacions realitzades en aquest sentit assenyalen que, probablement, els diversos tipus coneguts constitueixen, de fet, fases diferents de la malaltia, ja que cadascun d’ells es presenta sobretot en una edat concreta i les alteracions que en són característiques es poden manifestar en una mateixa dona al llarg dels anys.
El tipus que apareix en edats més precoces és l’anomenada fibrosi mamària o displàsia mamària de tipus predominantment fibrós. Es presenta en general a partir de 20 anys, però té la màxima incidència en dones de 30 anys a 40; n’és el tipus menys freqüent, per bé que la incidència exacta no s’ha determinat, perquè sovint passa inadvertida. Es caracteritza per una proliferació exagerada de cèl·lules i fibres al teixit conjuntiu que envolta els conductes galactòfors, que s’acompanya d’una reducció de la grandària dels àcins glandulars. La proliferació de fibres conjuntives incrementa la consistència del teixit mamari afectat i ocasiona de vegades la formació d’una placa endurida que engloba una extensió més o menys àmplia de la mama.
Un altre tipus és l’adenosi mamària o displàsia de tipus predominantment proliferatiu, que se sol presentar a partir de 30 anys i és especialment freqüent entre 35 anys i 44. Es caracteritza per una gran proliferació de les cèl·lules dels àcins glandulars, la qual cosa origina la formació de quists constituïts per acumulacions de cèl·lules i secrecions. De vegades, les sals de calci contingudes en les secrecions acumulades cristal·litzen i els quists esdevenen calcificacions.
El tipus més freqüent és la mastopatia esclero-quística o displàsia mamària de tipus predominantment quístic, que en general es presenta entre 40 anys i 50. Es caracteritza per una proliferació de les cèl·lules glandulars i del teixit fibrós que envolta els conductes i les glàndules, i tot plegat origina la formació d’una cavitat o més d’una que poden contenir diverses substàncies que formen veritables quists. El nombre i la grandària de quists és molt variable: de vegades se’n presenta només un d’uns 5 cm de diàmetre, anomenat quist solitari de la mama; en d’altres casos, se’n poden presentar molts de menys d’1 cm de diàmetre que, en conjunt, constitueixen una poliquistosi mamària. En qualsevol cas, els quists poden contenir diverses substàncies: sèrum, secrecions làcties, sang o greix.
Manifestacions
La malaltia fibroquística de la mama pot originar diverses manifestacions, cada una de les quals es presenta especialment en un determinat tipus de displàsia.
La fibrosi mamària ocasiona especialment mastodínia o dolor a les mames. Aquest símptoma es presenta sobretot en el període pre-menstrual, ja que en aquesta fase del cicle es produeix una retenció de líquids en les mames, la qual cosa incrementa la compressió de les estructures mamàries causada per la mateixa alteració. En general, en aquesta fase del cicle es produeix una inflor de les mames, especialment a la part superior i externa, que ocasiona una sensació de tensió i dolor. Fins i tot en alguns casos es pot palpar un enduriment d’aquesta part de la mama, constituït per la placa fibrosa.
L’adenosi mamària també ocasiona en alguns casos una mica de dolor en la fase pre-menstrual, però no sol ésser tan intens com en el cas de la fibrosi. La manifestació més característica d’aquest tipus de displàsia és la formació de nombrosos quists petits. Aquests quists fan que en palpar les mames hom tingui una sensació similar a la de palpar una bossa plena de perdigons.
La mastopatia escleroquística no sol ocasionar dolor, per bé que és possible que en la fase pre-menstrual la palpació de les mames ocasioni molèsties. La principal manifestació d’aquest tipus de displàsia és la formació d’un quist o més d’un que es palpen com unes masses de consistència variable, en una mama o en totes dues. És característic que la grandària d’aquestes masses fluctuï al llarg del cicle pels efectes de les hormones ovàriques.
Una altra manifestació que es pot presentar, en qualsevol dels tipus de displàsia, és la galactorrea, és a dir, la sortida de secrecions pel mugró. En general es tracta d’una secreció clara i estranyament és sanguinolenta.
Evolució i complicacions
L’evolució de la malaltia fibroquística és molt variable d’una dona a una altra, però en general es modifica al llarg de la vida. En molts casos, si la malaltia es presenta durant la joventut, els embarassos la modifiquen substancialment, i fins i tot pot arribar a resoldre-la del tot. Si no és així, una mateixa dona pot presentar successivament els diversos tipus de displàsia descrits. En general no se solen formar nous quists després de la menopausa.
S’han efectuat nombrosos estudis per a establir la relació que hi podria haver entre la malaltia fibroquística i el càncer de mama. En alguns estudis estadístics s’ha observat que el càncer de mama és més freqüent en les dones que presenten aquesta malaltia que en la resta. Aquest trastorn podria ésser degut al fet que la displàsia en si mateixa podria predisposar al desenvolupament del càncer, o bé al fet que ambdues malalties presentessin causes comunes. Fins ara no s’ha demostrat que els mateixos teixits mamaris afectats per la malaltia fibroquística puguin experimentar transformacions canceroses. En canvi, sí que s’ha comprovat que el càncer de mama es diagnostica més precoçment, i que per tant té un pronòstic més favorable, en les dones que prèviament pateixen de la malaltia fibroquística, fonamentalment perquè aquestes dones solen efectuar autoexploracions i revisions mèdiques amb regularitat.
Diagnosi
La malaltia fibroquística de la mama és diagnosticada bàsicament per l’aparició dels símptomes descrits i l’examen de les mames. En la majoria dels casos, la malaltia es diagnostica quan la dona que n’és afectada consulta el metge perquè ha detectat un o diversos bonys en la mama. La palpació de la mama és suficient en molts casos per a confirmar-ne la diagnosi, i especialment per a establir que els engrossiments són causats per una displàsia i no per un tumor mamari. Així, per exemple, els engrossiments solen ésser deguts a una displàsia i no a un tumor quan són nombrosos, es presenten als dos costats, són dolorosos i es modifiquen de grandària al llarg del cicle menstrual. Tanmateix, però, per a confirmar la diagnosi amb seguretat hom sol efectuar diverses proves complementàries.
Una de les proves que es poden realitzar és la mamografia, que permet d’establir la diagnosi definitiva en la majoria dels casos. Una altra prova que es pot practicar és l’ecografia mamària, que permet d’establir el contingut de les masses, la grandària i la localització.
Quan s’estableix que la massa palpada és un quist, hom sol efectuar-hi una punció amb una agulla fina, per a extreure’n el contingut i examinar-lo al microscopi. Així es pot comprovar si el quist conté cèl·lules canceroses o no. Després que s’ha buidat el contingut del quist s’hi pot injectar aire a l’interior, i efectuar una radiografia anomenada aleshores pneumoquistografia. Aquest examen radiològic permet d’observar bé els límits i els contorns del quist, que en les displàsies solen ésser regulars i ben delimitats.
Una altra prova que cal practicar és la galactografia, una radiografia efectuada després d’injectar una substància de contrast als raigs X a l’interior dels conductes galactòfors. Aquesta prova és útil en la determinació del fet de si els quists comuniquen directament amb la xarxa de conductes.
Si l’examen físic i les proves practicades no descarten del tot la possibilitat que l’engrossiment sigui degut a un tumor de mama, s’efectua una biòpsia amb una intervenció quirúrgica, per tal d’obtenir una mostra del teixit afectat i examinar-la al laboratori.
Tractament
El tractament de la malaltia fibroquística de la mama té com a objectiu fonamental d’eliminar les molèsties doloroses que aquesta alteració pot ocasionar. Tant és així que, si la malaltia no causa molèsties i amb la diagnosi oportuna s’ha descartat completament la possibilitat que es tracti d’un càncer de mama, no s’hi sol aplicar cap tractament.
Donat cas que la malaltia ocasioni molèsties, es pot efectuar un tractament basat en l’administració d’hormones amb la finalitat de corregir el desequilibri hormonal causant de la displàsia. En cada cas es recorrerà a l’administració d’un tipus específic d’hormones, segons el defecte establert, determinant els nivells d’hormones en la sang o bé els nivells d’hormones o metabòlits eliminats en l’orina. D’altra banda, es té en compte si la dona que n’és afectada vol quedar-se embarassada, ja que el tractament hormonal podria alterar la fertilitat, i justament l’embaràs, en molts casos, corregeix la displàsia.
Per a atenuar el dolor sol ésser útil també la immobilització de les mames amb uns sostenidors adequats.
Si les mesures esmentades no eliminen les molèsties, cal de vegades efectuar una intervenció quirúrgica per a extirpar els teixits afectats. L’amplitud de l’extirpació varia en cada cas. En general, és suficient que s’extirpi una part de les estructures glandulars i els conductes de la mama, de manera que amb les estructures restants es pot reconstruir la mama sense modificacions estètiques importants. Solament en els casos més avançats cal de vegades extirpar completament de la mama els teixits mamaris; en aquests casos, per a restablir l’aspecte estètic de la mama, s’hi pot aplicar una pròtesi sintètica.
Quan cal efectuar una biòpsia —localitzant prèviament l’àrea amb una ecografia— per a descartar la possibilitat que el teixit afectat sigui cancerós, és possible que el tractament definitiu es decideixi durant la mateixa intervenció. Així, en el transcurs de l’operació s’extreu una mostra de teixit que s’examina immediatament al laboratori i segons quin sigui el resultat s’hi efectua el tractament que es cregui més oportú.
En qualsevol cas, tant si s’hi ha aplicat com no alguna mesura terapèutica, des que es diagnostica la malaltia cal efectuar revisions periòdiques per a comprovar el desenvolupament eventual d’un tumor mamari. La periodicitat d’aquestes revisions varia en cada cas, segons els símptomes de la malaltia. En general les revisions consisteixen solament en un examen físic de la mama, però si es produeix alguna modificació important en l’evolució cal de vegades efectuar alguna de les proves complementàries ja esmentades.