Definició
La psoriasi és una malaltia cutània que es caracteritza per la formació de pàpules o plaques vermelloses ben delimitades i cobertes d’escames blanquinoses que es desprenen de manera espontània. Des del moment d’aparició, la psoriasi és persistent, sovint durant molts anys, al llarg dels quals alterna períodes de millora de vegades molt prolongats i d’altres en què les lesions s’exacerben.
Causes
Les alteracions que produeix aquesta malaltia són degudes a un trastorn del procés de regeneració de l’epidermis, la causa íntima del qual no és coneguda.
Les cèl·lules que componen l’epidermis es renoven de manera constant. Així, les cèl·lules de la superfície es descarnen i són reemplaçades per unes altres que provenen de les capes més profundes. En general, les cèl·lules que es generen a la capa basal no arriben a la superfície de l’epidermis aproximadament fins al cap d’un mes. En canvi, la psoriasi provoca una acceleració important d’aquest ritme de renovació cel·lular i les cèl·lules formades a la capa basal triguen només quatre dies o cinc a atènyer la superfície cutània.
La velocitat accelerada amb què té lloc la regeneració i la descamació de les cèl·lules epidèrmiques en la psoriasi fa que l’evolució també sigui anormal. Habitualment, la capa més superficial de la pell, la capa còrnia, es compon de cèl·lules mortes, plenes de ceratina, que no tenen nucli. En canvi, quan es tracta d’aquesta malaltia, és possible trobar cèl·lules amb nucli a la capa còrnia, i l’elaboració de ceratina és incompleta.
La gran proliferació de cèl·lules a la capa còrnia provoca un augment del gruix de la pell i una descamació superior al que és habitual, raó per la qual apareixen les manifestacions típiques de la psoriasi.
Malgrat que l’origen de les alteracions en la regeneració cel·lular de la pell és desconegut, hom considera que la psoriasi és una malaltia hereditària, perquè presenta una incidència elevada entre els membres d’una mateixa família. Més d’una tercera part de les persones que en són afectades tenen familiars que també en pateixen. A través d’estudis estadístics, s’ha pogut establir que el fill d’una persona amb psoriasi presenta el triple de probabilitats de patir-ne que la resta de població. Aquestes possibilitats encara es dupliquen quan els dos progenitors en són afectats.
La incidència familiar de la psoriasi indica que probablement és causada per una alteració genètica d’herència dominant, de manera que n’hi ha prou que un dels pares presenti psoriasi perquè els fills també en puguin patir. De fet, allò que s’hereta no és la malaltia mateixa, sinó una predisposició especial a ésser-ne afectat. D’altra banda, hi ha també la possibilitat que, tot i tenir aquesta predisposició, la malaltia no s’arribi a manifestar mai. Per tal que es desenvolupin els símptomes de l’afecció, en general cal que hi actuï un factor desencadenant determinat.
Els desencadenants de la psoriasi poden ésser diferents segons les persones, però, de fet, hi ha diversos factors que provoquen molt sovint l’aparició de les manifestacions de la malaltia, Un dels factors desencadenants més freqüents, especialment en els infants, són les infeccions, en especial les que afecten les vies respiratòries altes, i sobretot les amigdalitis. En els nens, és característic que després d’una d’aquestes infeccions es produeixi un brot de lesions psoriàsiques.
Qualsevol traumatisme en la pell pot desencadenar també l’aparició de la psoriasi en la zona lesionada. El 50% de les persones que en pateixen presenten les manifestacions de la malaltia quan es lesionen la pell, tant si es tracta d’una ferida com d’una cremada o una irritació causada per productes químics.
Les malalties generals poden actuar també com a desencadenants, sobretot les alteracions del fetge, especialment les causades per un consum excessiu de begudes alcohòliques. Sovint, la psoriasi empitjora quan es consumeix alcohol i millora si hom no en pren.
D’altra banda, hi ha alguns medicaments, com ara els antipalúdics o les sals de liti, que de vegades actuen igualment com a factors desencadenants.
En les dones, el nivell d’hormones sexuals pot influir en el curs de la psoriasi, talment que a les variacions del nivell hormonal corresponen modificacions en l’evolució de la malaltia. Així, les manifestacions es presenten sovint en la pubertat i la menopausa, i en canvi milloren durant l’embaràs.
El clima és també un factor que influeix sobre aquesta malaltia, ja que les radiacions del sol actuen damunt l’epidermis alterada i disminueixen la velocitat de regeneració cel·lular, que es troba accelerada. És per aquesta raó que l’alteració és més evident en climes freds de poc sol i en canvi més lleu en climes càlids i assolellats. Per això, també empitjora a l’hivern i millora a l’estiu.
Igualment, hom ha comprovat que els factors psicològics no sempre estan implicats en l’evolució de la psoriasi. En general, però, les manifestacions apareixen o s’agreugen en situacions d’estrès.
Freqüència, edat i sexe
La psoriasi és una malaltia força freqüent que afecta de l’1% al 3% de la població i una mica més els homes que les dones, però la diferència en aquest sentit és poc important.
Les manifestacions es poden presentar en qualsevol edat, però és estrany que ho facin abans de tres anys. En general, comença entre 10 anys i 40, i en les dones sovint coincideix amb la menopausa.
Manifestacions
Les manifestacions de la psoriasi s’inicien habitualment de manera gradual quan actua un dels factors desencadenants que han estat descrits.
La lesió típica de la psoriasi consisteix en una pàpula o placa de color vermell fosc, de superfície gruixuda i ben delimitada de la pell que té al costat. La superfície de la lesió es presenta coberta d’escames opaques d’un color blanc intens similar al nacre, disposades en forma de làmines que s’adhereixen les unes amb les altres.
En general, les lesions de la psoriasi no causen molèsties. Només en un 20% dels casos provoquen coïssor. De tota manera, però, sovint la pruïja no és deguda directament a les lesions, sinó que es desencadena quan hom les rasca.
Sovint, es presenten diverses lesions, d’l cm o més de diàmetre, que poden créixer i unir-se tot formant plaques molt extenses de forma irregular.
Una vegada que ja han aparegut, les plaques poden romandre estables durant un període de temps d’una durada molt variable. Posteriorment, se solen reduir de manera espontània. En general, quan la fase de guariment comença, es forma al voltant de les lesions un halo menys pigmentat que la resta de la pell, anomenat halo de Woronoff. Quan les lesions desapareixen, la pell de la zona afectada recupera un aspecte normal, sense cicatrius ni alteracions en el creixement del pèl.
Les lesions ocasionades per la psoriasi es poden localitzar en qualsevol part del cos. Les àrees afectades més sovint són la zona posterior dels braços, especialment els colzes; la zona anterior de les cames, sobretot els genolls; el cuir cabellut, l’esquena i les natges. També poden aparèixer a les ungles, les celles, les aixelles, el llombrígol o la zona genital. La resta del cos n’és afectada amb una freqüència molt més reduïda. Sovint, les lesions són simètriques i es presenten als dos genolls o bé a ambdós colzes, per exemple. Segons la localització, les lesions presenten unes característiques determinades.
Al cuir cabellut, les orelles i el coll, les escames són en general molt gruixudes, s’adhereixen entre si i formen grumolls. Les plaques es poden presentar en qualsevol àrea del crani, però es localitzen sobretot a la zona del clatell. Quan apareixen a la part anterior del cuir cabellut acostumen a depassar la línia d’inserció dels cabells i afecten la pell del front.
Els palmells i les plantes dels peus són les zones del cos on es formen plaques psoriàsiques més gruixudes. Sovint, aquestes plaques s’obren i generen fissures. Les àrees de les mans afectades amb més freqüència per la psoriasi són les dues eminències que hi ha a les parts laterals del palmell. Al peu, el taló és la zona afectada més sovint.
Les ungles són alterades en una tercera part dels casos. La manifestació de psoriasi unguial més comuna és la formació de nombroses depressions molt petites que confereixen a l’ungla l’aspecte d’un didal. Però també és possible que la malaltia hi provoqui d’altres trastorns, com ara una coloració grogosa, l’engruiximent i el despreniment.
A més de les manifestacions cutànies, en un 7% de les persones que presenten lesions psoriàsiques en la pell o a les ungles, hi coincideix una alteració de les articulacions anomenada artritis psoriàsica, la qual pot afectar una única articulació o més d’una. Els dits de les mans i els dels peus són alterats més sovint, però el trastorn pot afectar també els genolls, els canells i la columna vertebral. El dolor és el símptoma més destacat d’aquesta artritis. De vegades, és molt intens i és accentuat pel més petit contacte, alhora que limita el moviment. La pell de la zona es presentarà probablement inflamada, envermellida i calenta. Els símptomes experimenten períodes d’exacerbació i remissió que no sempre coincideixen amb les manifestacions cutànies. En casos avançats, després d’exacerbacions successives, és possible que les articulacions afectades es deformin i impedeixin el moviment normal.
Tipus i complicacions
La psoriasi es pot presentar de forma molt variada. La més habitual és l’anomenada psoriasi vulgar o psoriasi en plaques, caracteritzada per la formació de grans plaques vermelloses que es descarnen, d’uns 10 cm de diàmetre, i es localitzen especialment als colzes, els genolls o l’esquena.
La psoriasi en gotes és una altra de les presentacions de la malaltia que consisteix en una erupció generalitzada per tot el cos de pàpules petites, aproximadament d’l cm de diàmetre. En el 15% dels casos, la primera manifestació de la malaltia és un brot de psoriasi en gotes. Aquest tipus de psoriasi és més freqüent entre la població infantil, i sol presentar-se després que hom ha patit una infecció de la faringe.
La psoriasi pustulosa localitzada representa el 2% dels casos. Afecta més sovint les dones que els homes, sobretot en l’edat madura. En aquesta presentació, sobre les típiques àrees de pell vermelloses i descarnades, apareixen nombroses pústules que en assecar-se formen escames marrons. Es localitza especialment als palmells i les plantes dels peus.
La psoriasi invertida és la que es presenta als plecs de la pell, com ara les aixelles, l’engonal o els plecs que es formen sota les mames. En aquestes zones, hi destaca sobretot la formació de plaques vermelles que, a diferència del que s’esdevé en els altres tipus, no desenvolupen escames superficials. La psoriasi invertida afecta especialment persones d’edat.
En general, la psoriasi se circumscriu en unes zones del cos determinades i no provoca complicacions. Això no obstant, de vegades les lesions s’estenen a tota la pell i es presenten trastorns generals de l’organisme. Hom no sap amb exactitud per què es produeix aquest agreujament, però sovint és desencadenat per un efecte secundari del tractament o per un tractament inadequat que no ha respectat les pautes com calia fer-ho.
Una de les presentacions complicades de la malaltia és la psoriasi eritrodèrmica, que consisteix en una extensió de les lesions a grans zones del cos, on provoca un notable envermelliment i una descamació superior a la que ocasiona la psoriasi vulgar. La disseminació de les lesions pot ésser gradual o sobtada. En general, no s’estén arreu del cos i només en casos més aviat estranys altera tota la pell. Quan la superfície afectada és molt gran, la descamació és tan elevada que provoca una pèrdua important de líquids i sals, de manera que el metabolisme orgànic resulta alterat.
D’altra banda, una forma greu i estranya de la malaltia és la psoriasi pustulosa generalitzada. Es presenta generalment de manera sobtada, amb l’aparició de plaques vermelles que creixen i s’uneixen, sobre les quals es produeixen nombroses pústules al cap de poques hores. Les pústules s’assequen, però es tornen a formar al cap de poc; es poden infectar i a través seu és possible que hom perdi quantitats importants de líquids i sals. A causa de la infecció i la pèrdua de líquid, la psoriasi pustulosa generalitzada sol provocar febre, postració i pèrdua de pes. L’evolució pot ésser molt desfavorable si hom no hi aplica el tractament adequat.
Evolució i pronòstic
La psoriasi és una malaltia crònica, de llarga durada. En general, persisteix tota la vida a partir del moment de la primera aparició, tot alternant períodes de remissió i d’altres d’agudització. De vegades, els períodes de remissió són tan prolongats que la malaltia es podria considerar gairebé guarida. Això no obstant, mai no és possible assegurar del tot que la psoriasi ha estat eliminada de manera definitiva. De moment, hom no disposa de cap mètode que permeti predir quan se’n presentaran els brots aguts ni quin serà el grau de gravetat ni la durada.
El pronòstic de la malaltia pot variar segons el tipus de psoriasi de què es tracta. En general, la psoriasi en gotes és la que té un pronòstic més favorable, i això perquè habitualment remet gairebé del tot. La psoriasi eritrodèrmica i la pustulosa, en canvi, són les presentacions més greus.
L’edat en què s’inicia i els antecedents familiars influeixen també en el pronòstic de la psoriasi. En general, són més persistents i causen més manifestacions les psoriasis que comencen en la infantesa i les que afecten persones en la família de les quals hi ha diversos individus que en pateixen.
En la majoria dels casos, encara que sigui persistent o molt notòria, no causa alteracions físiques que facin perillar l’estat general de salut. Les conseqüències principals d’aquesta malaltia són de caire psicològic, per l’alteració estètica que les lesions provoquen de vegades. Únicament la psoriasi eritrodèrmica i l’artritis psoriàsica poden provocar una alteració física greu o permanent. La mortalitat corresponent a aquesta malaltia és gairebé excepcional, fins i tot en les presentacions complicades més greus, les quals, amb el tractament adequat, acostumen a seguir una evolució favorable.
Diagnosi
Hom basa la diagnosi de la psoriasi en l’observació de la forma de les lesions, i en la localització i l’evolució que presenten, en general molt característiques.
Per tal de confirmar la diagnosi, s’utilitza habitualment una tècnica d’exploració anomenada raspament metòdic de Brocq, que consisteix a raspar les lesions amb una cullereta dermatològica. En fer el raspament, en primer lloc es desprenen les escames corresponents a l’estrat corni de l’epidermis, molt més nombroses del que no sembla a través de l’observació. Més endavant, les escames es fan més escasses, adherents i toves, a causa de la ceratinització incompleta pròpia de la psoriasi. Si hom continua el raspament, a sota les escames apareix una pel·lícula fina i translúcida, la membrana de Duncan-Bulckley. Per sota la membrana, hom veu una superfície rosada, coberta per nombrosos punts que sagnen i corresponen a les cúspides de les papil·les dèrmiques que s’han trencat. L’aparició successiva de tots aquests signes en efectuar el raspament metòdic és característic de la psoriasi, i habitualment serveix per a confirmar-ne la diagnosi. Si encara es manté algun dubte, hom sol recórrer a la biòpsia de pell, la qual proporciona la diagnosi definitiva.
Tractament
No hi ha un tractament que aconsegueixi un guariment definitiu de la malaltia, ja que no es coneixen les causes que la provoquen. Malgrat tot, però, sí que hi ha mètodes que permeten d’aconseguir-ne remissions, de vegades molt prolongades. El mètode més adequat es tria segons el tipus de psoriasi de què es tracta i l’extensió que presenta.
En general, en les formes de psoriasi localitzades, s’apliquen tractaments locals que actuen únicament sobre les lesions, i en el cas de les psoriasis disseminades, hom utilitza tractaments generals que actuen damunt tot l’organisme.
Alguns dels medicaments més utilitzats en l’aplicació tòpica damunt les lesions són els ceratolítics, com l’àcid salicílic, els quals trenquen la ceratina i afavoreixen la descamació. Aquest tipus de substàncies són aplicades habitualment en la psoriasi del cuir cabellut.
Sovint, hom també utilitza substàncies lubricants, com els olis vegetals, que suavitzen les lesions seques.
Un altre tipus de fàrmac molt emprat en el tractament de la psoriasi és el dels reductors, com ara les brees o els quitrans i el ditramol, que redueixen el gruix de la pell. De vegades, aquestes substàncies es combinen amb la irradiació de raigs ultraviolats, de manera que en general s’aconsegueixen remissions gairebé completes al cap d’un període de dues setmanes a quatre.
Els corticoides d’aplicació tòpica s’indiquen de vegades quan les lesions són molt localitzades i no milloren amb d’altres tractaments. Hom no sol utilitzar-los quan les lesions són extenses, perquè aleshores podrien causar efectes generals sobre tot l’organisme en ésser absorbits a través de la pell. Malgrat que els corticoides produeixen de seguida una millora, no són utilitzats durant molt de temps, perquè, si es fes així, quan hom en deixés de prendre es podria presentar un brot de psoriasi. Per la mateixa raó, els corticoides no són gaire indicats per via general, pel fet que presenten el perill que s’esdevinguin aguditzacions de la psoriasi quan hom en suspèn el tractament.
En les presentacions greus de psoriasi, molt extenses, es prescriuen habitualment medicaments anti-metabolits, com el metotrexat, els quals inhibeixen la regeneració de les cèl·lules epidèrmiques. Aquest tipus de medicaments es reserven només per als casos que no poden ésser tractats amb d’altres mètodes, perquè hi ha la possibilitat que presentin efectes secundaris, com ara nàusees, pèrdua de la gana, trastorns en la regeneració de les cèl·lules de la sang i alteracions del fetge. Per tal de controlar l’aparició d’aquests efectes secundaris, quan hom segueix aquests tractaments es realitzen normalment anàlisis periòdiques.
També en les psoriasis extenses, especialment en les formes eritrodèrmica i pustulosa, s’empren uns fàrmacs anomenats retinoides per via general, els quals disminueixen el creixement i la diferenciació de les cèl·lules. Hom reserva l’ús d’aquestes substàncies als casos en què es fa estrictament necessari, perquè hi ha la possibilitat que causin efectes secundaris, com ara la caiguda dels cabells, una descamació generalitzada i alteracions dels greixos de la sang. No s’indiquen mai durant l’embaràs, perquè poden provocar malformacions en el fetus.
Un dels mètodes de tractament més nou és la fotoquimioteràpia o PUVA, utilitzat només d’ençà del 1974. Aquest mètode consisteix en l’administració de psoralens seguida per la irradiació amb raigs ultraviolats d’ona llarga, amb l’objectiu d’aturar la proliferació de cèl·lules epidèrmiques. El PUVA és indicat especialment en les formes de psoriasi extenses. Com tots els altres mètodes que interfereixen el desenvolupament cel·lular, pot tenir efectes secundaris que aconsellen restringir-ne l’ús. Fa poc temps, es van començar a aplicar algunes variants del PUVA, combinant-lo amb l’administració de metotrexat o retinoides, però, de fet, els resultats no han estat encara ben avaluats.
Com a complement de qualsevol dels mètodes de tractament esmentats, de vegades cal aplicar tècniques psicoterapèutiques per tal de tractar els trastorns psicològics que hagi pogut causar la psoriasi.