Definició
L’acne és una malaltia cutània molt comuna, sobretot durant l’adolescència, deguda a un trastorn dels fol·licles pilo-sebacis que origina diversos tipus de lesions en la pell, com barbs, pàpules, pústules, nòduls, quists o cicatrius. En general, només es presenten en cada cas algunes d’aquestes lesions, localitzades especialment a la cara, el pit i l’esquena, que són les zones del cos on hi ha més glàndules sebàcies. En els casos greus, molt estranys, es poden donar alhora tots els tipus de lesions i estendre’s a d’altres regions del cos.
Causes
L’acne es produeix com a conseqüència d’una alteració de les secrecions de les glàndules sebàcies, que elaboren normalment substàncies grasses destinades a estovar la pell i fer-la més suau. En aquesta malaltia, el conducte a través del qual les glàndules sebàcies evacuen les secrecions cap a l’exterior queda blocat per una acumulació de sèu i cèl·lules mortes. Amb la sortida obstruïda, el sèu s’acumula a l’interior del fol·licle pilo-sebaci. Així, les lesions típiques de l’acne són causades per aquesta acumulació de sèu i per la inflamació que ocasiona en trencar els fol·licles pilosos.
És possible d’explicar la seqüència dels fets que condicionen la presentació de les lesions, tot i que actualment encara no es coneix la causa de les alteracions del fol·licle pilós que originen l’acne. D’altra banda, però, sí que són coneguts alguns factors que n’afavoreixen l’aparició, bé perquè predisposen a patir aquesta malaltia o participen en el seu desenvolupament, o bé perquè n’agreugen el procés.
En primer lloc, se sap que certes persones tenen una predisposició genètica a ésser afectades per la malaltia, segons ha quedat establert a través de diversos estudis. Tot i que encara no ha estat definit el mecanisme hereditari que hi intervé, hom ha comprovat que l’acne es presenta especialment en persones els pares de les quals també n’han patit. Fins i tot el tipus de lesió i la distribució que adopta en el cos solen ésser semblants en tots els membres d’una mateixa família.
Un altre factor molt relacionat amb l’origen de l’acne és una alteració en la regulació de les secrecions de les glàndules sebàcies. El funcionament de les glàndules sebàcies depèn sobretot de les hormones sexuals masculines, els andrògens, que n’estimulen la secreció. Durant la infantesa, com que els nivells d’andrògens són molt baixos, les glàndules sebàcies són gairebé inactives. Però en l’època de la pubertat, s’incrementen els nivells d’andrògens i l’estímul provoca un augment de la grandària de les glàndules i les secrecions. Això s’esdevé tant en els homes com en les dones, ja que els andrògens, secretats principalment pels testicles, són elaborats també per les glàndules suprarenals que té tothom, homes i dones. Això no obstant, com que el nivell d’andrògens és més elevat entre els homes, els casos més greus solen afectar el sexe masculí.
No se sap amb certesa a través de quin mecanisme resulta alterada l’estimulació de les hormones masculines sobre les glàndules sebàcies. En alguns casos hom ha determinat nivells d’andrògens superiors als normals, però com que no és així en totes les presentacions, no és possible de determinar quin n’és el motiu. Actualment, s’estudia la possibilitat que la mateixa glàndula sebàcia presenti una anomalia que la faci respondre de manera exagerada a un nivell normal d’andrògens. Una altra possibilitat és que hi hagi un dèficit de la proteïna que transporta en la sang els andrògens des dels testicles i les glàndules suprarenals fins a les glàndules sebàcies. En aquest cas, hi hauria una més elevada concentració d’andrògens circulant lliurement, que són els realment actius a l’hora d’estimular la secreció sebàcia. D’una manera o una altra, un estímul exagerat fa que la quantitat de sèu elaborat sigui més alta del que és habitual i que incrementi la descamació de cèl·lules que cobreixen el conducte i l’obturen.
L’obstrucció del conducte del fol·licle impedeix l’evacuació del sèu elaborat, el qual s’acumula a l’interior. Les acumulacions de sèu són un medi favorable a la proliferació de microorganismes. Sobretot s’hi reprodueix un bacteri, el Propionibacterium acnes, que afavoreix la formació d’unes substàncies irritants, les quals poden arribar a trencar les parets del fol·licle. El trencament del fol·licle dóna lloc a la sortida de sèu, cèl·lules descarnades i bacteris, que envaeixen el derma més proper. Com en el cas de qualsevol invasió per part de substàncies estranyes, el sistema immunitari reacciona i es produeix un procés inflamatori que provoca les lesions típiques de l’acne.
Hi ha circumstàncies que poden modificar el desenvolupament d’aquest procés. Una d’elles és l’ambient humit i calorós, i en general qualsevol factor que incrementi la suor, com ara la pràctica intensiva d’esport, perquè tot això fa augmentar la hidratació de les cèl·lules descarnades, afavoreix l’obturació del conducte i crea unes condicions de temperatura i humitat que faciliten el creixement dels bacteris. L’exposició al sol, en canvi, acostuma a millorar la situació, per l’acció dels raigs ultraviolats que dificulten el desenvolupament dels bacteris.
També les variacions hormonals produïdes pel cicle ovàric femení tenen influència sobre l’acne. En general, els dies previs a la menstruació, la situació empitjora i es manté així més o menys una setmana.
L’estrès agreuja l’acne a través de dos mecanismes. D’una banda, pot modificar la secreció hormonal de les glàndules suprarenals i augmentar la producció d’andrògens, els quals, al seu torn, incrementen la formació de sèu. D’altra banda, hi ha persones que, en situacions d’estrès, es manipulen les lesions, de manera que afavoreixen l’extensió de la infecció.
No ha estat demostrat mai que el consum d’uns determinats aliments es relacioni sempre amb el desenvolupament de l’acne, tot i que tradicionalment hom ha atribuït aquest efecte a la xocolata, els dolços i els aliments molt grassos o picants. Només en casos individuals hi ha de vegades un aliment concret que pot exacerbar les lesions, però no és una situació gaire habitual.
Freqüència, edat i sexe
L’acne és el trastorn cutani més comú. Gairebé un 90% de la població n’ha presentat les lesions típiques, com és el cas dels barbs, en algun moment de la seva vida. La major part dels casos d’acne són processos pràcticament del tot fisiològics, que poden guarir-se espontàniament sense necessitat d’ésser tractats i sense deixar conseqüències. La veritat és, però, que no hi ha pas un límit clar entre aquesta acne, que es podria considerar fisiològica, i la considerada patològica, que requereix tractament. Cal tenir en compte que, sovint, els trastorns emocionals que provoca l’aparició de lesions en l’adolescent que pateix l’acne són més importants que no pas les conseqüències purament físiques de l’alteració.
L’acne afecta els dos sexes aproximadament amb la mateixa freqüència, però els casos més seriosos es donen entre els homes.
Si fa no fa la meitat de la població juvenil presenta acne amb lesions inflamatòries, com ara pàpules i pústules. Les formes severes d’acne, amb quists i cicatrius, són molt més estranyes i només afecten un 3% dels homes aproximadament.
L’edat d’inici d’aquesta malaltia és variable. Podem trobar-la ja a 6 anys o 8, sobretot a les galtes i el front, però en d’altres casos no s’inicia fins a 20 anys. Pel que fa a les dones, sol començar entre 11 anys i 13 i en general presenta el punt més alt entre 14 anys i 17. Respecte als homes, s’inicia sovint entre 12 anys i 14, i es manifesta més clarament entre 16 anys i 19. A partir d’aquesta edat sol remetre, però a 25 anys encara presenten acne d’un 5% a un 15% de les persones, i les lesions persisteixen fins a 30 anys o 40 en una proporció entre el 2% i el 5%.
Manifestacions i evolució
L’acne es localitza sobretot a les regions del cos que són més riques en glàndules sebàcies. Especialment, afecta la cara a les galtes i el front, de manera que en general respecta el nas. Les lesions són menys habituals a la zona de l’esquena, les espatlles i la part alta i central del pit. Només en casos determinats s’estén a la resta del tronc o fins i tot a les natges.
En general, una mateixa persona presenta diversos tipus de lesions al mateix temps, però no tothom qui és afectat d’acne arriba a patir totes les lesions. La lesió més característica, que es dóna inicialment en tots els casos, és el barb, que consisteix en acumulacions de ceratina, sèu, bacteris i pèl, a l’interior del fol·licle pilo-sebaci. Pot tenir un aspecte com de punt negre o blanc.
El punt blanc és el barb tancat, una petita lesió lleugerament elevada, d’l mm a 3 de diàmetre, amb un aspecte de gra de mill. En aquesta lesió, el porus del fol·licle pilo-sebaci és obturat pel material acumulat. Aleshores, es produeix una acumulació de sèu que incrementa la tensió interior del fol·licle i provoca la petita elevació del porus.
La progressiva acumulació de sèu i cèl·lules descarnades pot relaxar el conducte i el porus del fol·licle, i donar lloc a un barb obert, una petita lesió fosca, no elevada, d’un diàmetre de 0.5 mm a 3. L’aspecte fosc és degut a l’acumulació de cèl·lules descarnades i riques en melanina, que és el pigment responsable de la coloració de la pell i el pèl, i no a la brutícia, com molta gent es pensa.
La inflamació i la infecció dels barbs provoquen d’altres tipus de lesions menys habituals. Hi ha una predisposició congènita a patir aquestes altres lesions, però un tractament adequat pot modificar-ne l’evolució. La manipulació de les lesions, sobretot la compressió amb els dits per buidar-ne el contingut, les agreuja i en facilita la infecció.
Els tipus de lesions inflamatòries més freqüents són les pàpules i les pústules. La pàpula consisteix en la inflamació del barb tancat. Es veu com una elevació sòlida de la pell, d’l mm a 4 de diàmetre, de color vermellós i de vegades lleugerament dolorós a la pressió. Aquest tipus de lesió sol guarir espontàniament al cap de dues setmanes o tres.
Quan s’acumula pus a l’interior del fol·licle es presenta la pústula que té un aspecte semblant al d’una pàpula, però amb un punt central. Se sol trencar espontàniament, de manera que el pus surt a l’exterior, o bé també es redueix progressivament.
De vegades, el fol·licle es pot trencar per sota, i el material acumulat envaeix els teixits veïns. Aleshores es forma el nòdul, un engrossiment de la pell de fins a 2 cm de diàmetre, sense cap porus central visible. De vegades s’inflama, es torna calent i vermellós. La fase inflamatòria pot durar una setmana, i hom pot considerar la lesió deí tot guarida al cap d’unes vuit setmanes.
Els quists són molt menys habituals que tots els tipus anteriors. Es presenten quan es forma una membrana que envolta el material procedent del trencament del fol·licle, de manera que queda com una bossa per sota l’epidermis que pot arribar a mesurar uns quants centímetres de diàmetre.
La majoria de les lesions arriben a guarir sense deixar senyals. Però en alguns casos, més aviat escadussers, si hi ha hagut una inflamació important, poden haver estat destruïdes les fibres del derma i, en conseqüència, poden quedar-hi cicatrius. La manipulació de les lesions afavoreix l’aparició d’aquesta complicació.
Tipus
La forma d’acne més habitual, a la qual es fa referència si no s’especifica el contrari, és l’acne vulgar o acne juvenil. És la que afecta els joves, sobretot, i acostuma a desaparèixer entre 20 anys i 30. Els tipus de lesions, llur evolució i freqüència, corresponen a les que s’han descrit anteriorment.
De vegades, en casos poc habituals, l’acne es presenta abans dels tres mesos d’edat (acne neonatorum) o bé durant el primer any de vida (acne infantil). No és habitual després dels dotze mesos, o com a molt els dos anys, i en general guareix abans de tres anys o quatre, encara que no s’ hi apliqui un tractament.
Més rarament, l’acne evoluciona amb una presentació greu que és anomenada acne conglobata. En aquest cas, els barbs són grossos, es poden agrupar entre ells i donen lloc a lesions inflamatòries importants, com nòduls o cicatrius, que s’estenen cap al coll, el pit i l’esquena. Se sol iniciar en una època tardana, entre 18 anys i 30. Pot trigar molt a desaparèixer, i hi ha un risc elevat de cicatrius si hom no segueix el tractament que li correspon.
Una altra forma de presentació greu, molt més rara encara, és l’acne fulminans. En aquest cas, les lesions s’inicien de manera sobtada, amb una infecció i una inflamació importants, que poden arribar a destruir les capes superficials de la pell i donar lloc a la formació d’úlceres, que es cobreixen amb crostes. Sovint, es presenta acompanyada de febre, dolors a les articulacions i malestar general. Amb el tractament adequat, guareix fàcilment al cap de poc temps, i no hi ha conseqüències en l’estat general de salut.
Reben la denominació d’erupcions acneïformes o acne de causa externa un grup de trastorns cutanis que presenten manifestacions semblants a l’acne vulgar, però que són causats per factors externs a l’organisme. Aquestes erupcions es presenten de vegades quan la pell entra en contacte amb substàncies que poden obturar el fol·licle pilo-sebaci, com els olis minerals, els hidrocarburs halogenats, l’aigua pesant destil·lada o el quitrà, entre d’altres productes d’ús industrial, o bé cosmètics molt grassos. Aquestes formes d’acne també poden aparèixer quan hom abusa dels sabons forts, els quals arriben a alterar el fol·licle. D’altra banda, el fregament i la pressió que de vegades exerceixen les cintes o les gorres poden dificultar el drenatge dels fol·licles, obturar-los i provocar erupcions acneïformes. Aquest tipus d’erupció es pot presentar també per l’ús de determinats medicaments, tant de via local com general, que estimulen la secreció del sèu i la descamació de cèl·lules del fol·licle, sobretot corticoides, diversos antiepilèptics, alguns antibiòtics i les hormones sexuals d’acció androgènica. Independentment de la causa que les provoca, les erupcions acneïformes es caracteritzen perquè les lesions solen ésser totes del mateix tipus, es poden presentar en qualsevol edat i sovint es localitzen en zones diferents de les que ocupa l’acne vulgar.
Diagnosi
Hom efectua la diagnosi de l’acne a través de l’observació de les lesions típiques, localitzades en les zones característiques, la qual cosa la diferencia clarament d’altres malalties cutànies.
Solament cal descartar, mitjançant l’interrogatori i l’aspecte de les lesions, la possibilitat que es tracti d’una erupció acneïforme, ja que en aquest cas serà fonamental l’eliminació de la causa desencadenant.
Quan la diagnosi ja ha estat establerta, es valora la gravetat de les lesions, ja que d’aquest factor depèn el tipus de tractament que cal indicar.
Tractament
En el tractament de l’acne hi ha una sèrie de normes útils per a tots els casos en general i una sèrie de mètodes terapèutics, com l’ús de medicaments, que s’utilitzen quan convé, segons la gravetat de les lesions i el tipus d’acne de què es tracti.
Entre les normes generals, cal destacar el fet que la persona afectada no s’ha de manipular les lesions, ja que si ho fa pot accentuar-ne la inflamació. També convé que no utilitzi cosmètics grassos per a dissimular-les, ja que aquests productes afavoreixen l’obturació dels fol·licles pilo-sebacis. La pell afectada s’ha de mantenir neta, però cal evitar l’ús de sabons irritants i l’abús de rentades. Els banys de sol són útils, perquè els raigs ultraviolats tenen efectes antiinflamatoris i limiten el desenvolupament dels bacteris. No cal seguir una dieta especial, potser només caldrà evitar un aliment concret quan hagi estat demostrat que el seu consum fa empitjorar la situació.
En les formes més habituals d’acne, quan només hi ha barbs, hom pot seguir un tractament per via tòpica, com l’aplicació local de medicaments ceratolítics, que trenquen els conglomerats de ceratina que constitueixen el tap dels barbs i permeten que les secrecions sebàcies surtin a l’exterior. Aquests medicaments, en un principi, s’administren a dosis baixes, ja que redueixen el gruix de la capa còrnia de la pell i provoquen descamació, i en dosis altes podrien ocasionar una irritació.
Quan els barbs són oberts i molt grossos, el metge en pot indicar l’extracció mitjançant dispositius especials.
En el cas de lesions inflamatòries del tipus de les pàpules o les pústules, s’utilitzen en general medicaments antibiòtics per tal de combatre el desenvolupament de gèrmens com el Propionibacterium acnes. Els antibiòtics són administrats per via tòpica en els casos lleus i per via general quan són més greus.
Un dels grups d’antibiòtics més utilitzats és el de les tetraciclines, i aleshores cal evitar els banys de sol, malgrat el seu efecte positiu, perquè aquests antibiòtics poden causar una reacció de fotosensibilització.
En el tractament de dones afectades pels casos més greus, amb nòduls i quists importants, hom pot recomanar l’ús de medicaments antiandrògens, els quals inhibeixen l’efecte estimulant de les hormones sexuals masculines sobre el fol·licle. Amb aquest objectiu, també s’indiquen de vegades un determinat tipus d’anticonceptius orals que tenen aquest mateix efecte.
En les formes greus d’acne, en casos molt concrets, es poden utilitzar també els corticoides, potents antiinflamatoris que s’apliquen a l’interior de les lesions.
Fa poc temps que hom ha començat a utilitzar en el tractament de l’acne un nou medicament, l’isotretinoino, un derivat de la vitamina A que redueix la producció de sèu i la grandària de les glàndules sebàcies, disminueix la descamació de cèl·lules del fol·licle i exerceix efectes antiinflamatoris. Té l’inconvenient de comportar una sequedat generalitzada de la pell i pot presentar d’altres efectes secundaris importants, com l’increment del sèu a la sang o l’alteració del desenvolupament del fetus en la dona embarassada. És per aquesta raó que se sol reservar per als casos en què fracassen d’altres tractaments i mai no s’indica en cas d’embaràs.
En casos molt concrets, per eliminar les lesions cal recórrer a diversos mètodes de tractament local. Un d’ells és la injecció de corticoides a l’interior dels quists o els nòduls, per tal de reduir-ne la grandària, o en les cicatrius, per tal de corregir-les. Per eliminar les cicatrius, s’usa també la dermoabrasió o cremada de les lesions. Si convé, hom pot recórrer a petites intervencions quirúrgiques per tal d’eliminar els quists o els nòduls.