Espatlla dolorosa

Definició

La denominació espatlla dolorosa inclou una sèrie de trastorns que es caracteritzen pel dolor i la limitació de l’amplitud de moviments de l’articulació escàpulo-humeral. Entre aquests trastorns destaquen diverses alteracions de les estructures que intervenen d’alguna manera en l’articulació, però en són excloses els traumatismes importants i les malalties articulars generalitzades, com ara l’artritis reumatoide, la gota o la condrocalcinosi. Com que generalment es tracta de processos inflamatoris que afecten les estructures que envolten l’articulació, també són anomenats, en conjunt, periartritis escàpulo-húmerals.

Anatomia i fisiologia

L’articulació de l’espatlla, o articulació escàpulo-humeral, és la que uneix l’extrem superior de l’os del braç, el cap de l’húmer, amb un segment excavat de l’omòplat, anomenat cavitat glenoide. Gràcies a la seva forma esfèrica, el cap del fèmur pot lliscar en diversos sentits dins la cavitat glenoide, i, per tant, l’articulació de l’espatlla pot efectuar una gran varietat de moviments: de flexió, quan hom fa anar el braç cap endavant; d’extensió, quan es fa anar cap enrere; d’abducció, quan hom separa el braç del tronc; d’adducció, quan el braç s’acosta al tronc; de rotació externa i interna, quan es fa girar el membre superior cap enfora i cap endins, respectivament; i de circumducció, quan el braç descriu un moviment circular.

Tot i que l’articulació escàpulo-humeral és molt mòbil i voluminosa, l’estabilitat és garantida per la càpsula articular que l’envolta i per la presència d’un conjunt de músculs que la cobreixen per la cara anterior, superior i posterior, i que reben el nom de maneguet dels rotadors. Aquests músculs són el subscapular, el supraspinós, l’infraspinós i el rodó menor. Llur contracció coordinada garanteix la permanència de la relació normal del cap de l’húmer amb la cavitat glenoide, no solament en posició de repòs, sinó també durant els moviments.

L’articulació de l’espatlla presenta dues característiques importants amb relació als trastorns que la poden afectar. D’una banda, el múscul bíceps, el responsable de la flexió de l’avantbraç, s’insereix a l’interior de l’articulació amb el tendó llarg del bíceps. Aquest tendó, en el seu trajecte final, ha de travessar la càpsula articular, i, per tal d’evitar el fregament que provoca el moviment, es cobreix d’una beina de teixit conjuntiu similar al de la membrana sinovial. D’altra banda, hi ha la bossa serosa, anomenada bossa subdeltoide, que té la funció d’esmorteir el fregament generat pels moviments.

Causes i tipus

L’espatlla dolorosa pot ésser deguda a nombrosos trastorns que, per diferents mecanismes, causen dolor i la disminució de l’amplitud dels moviments de la zona.

Entre els trastorns que provoquen fonamentalment dolor, són relativament habituals les alteracions que afecten d’una manera o una altra els tendons propers a l’articulació. En alguns casos, són processos inflamatoris, com ara la inflamació del tendó del múscul supraspinós o tenonitis del supraspinós i la inflamació de la beina de teixit conjuntiu que envolta el tendó llarg del bíceps en travessar la càpsula articular, anomenada tenosinovitis bicipital. Bé que no es pot establir en cada cas en concret quina és la causa d’aquests processos inflamatoris, en general són deguts a la realització de moviments sobtats, repetitius i intensos, en individus que, per raons encara no determinades, manifesten una predisposició especial a patir-ne.

Una altra alteració tendinosa responsable de l’espatlla dolorosa és el dipòsit de calci a l’interior del tendó supraspinós, que provoca la tenonitis calcificant. En condicions normals, és relativament habitual la presència de compostos de calci als tendons dels músculs del maneguet dels rotadors. Aquests compostos són reabsorbits sense provocar molèsties, bé que, per raons desconegudes, de vegades la reabsorció dels dipòsits de calci genera una crisi inflamatòria aguda.

Igualment, la inflamació de les bosses seroses pot originar l’espatlla dolorosa. La més habitual és la bursitis subdeltoide, és a dir, la inflamació de la bossa serosa subdeltoide. L’origen d’aquest tipus d’inflamacions de les bosses deltoides és desconegut.

Entre les alteracions que causen sobretot la limitació del moviment, destaquen el trencament del maneguet dels rotadors i el trencament del tendó bicipital. En general, aquestes alteracions són degudes a un esforç violent.

L’alteració que origina una limitació més important del moviment és l’anomenada capsulitis retràctil, és a dir, la retracció de la càpsula articular de l’espatlla. En condicions normals, aquesta càpsula articular és prou laxa per a permetre la gran amplitud de moviments que caracteritza l’articulació escàpulo-humeral. De vegades, però, en resposta als trastorns que s’han descrit o a traumatismes, o de vegades sense cap mena d’antecedent demostrable, reacciona tot encongint-se. En els casos intensos, la retracció és tan important que desapareix la mobilitat de l’articulació, i dóna lloc a l’anomenada espatlla congelada.

Símptomes i evolució

El dolor i la limitació de l’amplitud de moviments són presents gairebé en tots els casos, però les característiques dels símptomes depenen del trastorn que n’és directament responsable.

En cas de tenonitis del supraspinós, el dolor es pot presentar sobtadament, després d’un traumatisme moderat, o bé gradualment, tot instaurant-se al llarg d’alguns dies. En general, la sensació dolorosa no és gaire intensa, però dificulta alguns moviments com ara els que hom realitza en pentinar-se o vestir-se, i s’intensifica en jeure sobre el costat que n’és afectat.

Quan la tenosinovitis és bicipital, el dolor també es pot presentar de manera sobtada o gradual. És característic que es localitzi a la cara anterior del braç i, de vegades, també a l’avantbraç. En general, aquest trastorn limita la rotació externa del membre superior, és a dir, que la persona no pot girar completament el braç cap enfora.

La tenonitis calcificant del supraspinós i la bursitis subdeltoide es manifesten per un dolor molt intens que es presenta sobtadament i que sovint afecta la part superior de l’espatlla, però que es percep també a la regió cervical de la columna vertebral, el braç i l’avantbraç. La limitació de moviments sol ésser completa, i, per evitar el dolor generat pel moviment de l’extremitat superior afectada durant la marxa, la persona tendeix a sostenir el membre lesionat amb el braç sa.

Tant la tenonitis bicipital com les tenonitis del supraspinós i la bursitis subdeltoide tenen durades variables, d’alguns dies a setmanes. Passat aquest període, solen desaparèixer espontàniament o bé es recuperen amb el tractament oportú.

La capsulitis retràctil es manifesta amb l’aparició gradual d’un dolor moderat que s’exacerba a la nit, i que es percep també al braç i l’avantbraç del costat del cos que n’és afectat. Al cap d’uns dies o algunes setmanes, el dolor desapareix; tanmateix, es presenta una limitació de moviments que de vegades és discreta, però que en d’altres és total. En aquests darrers casos, el trastorn és anomenat espatlla congelada perquè l’articulació es troba pràcticament blocada. Aquest tipus de capsulitis sol evolucionar durant un període que oscil·la entre alguns mesos i dos anys, bé que de vegades desapareix espontàniament al cap d’algunes setmanes.

El trencament del maneguet dels rotadors es manifesta amb l’aparició sobtada o gradual d’un dolor molt intens, localitzat a la part superior de l’espatlla i que s’acompanya d’una limitació absoluta del moviment. Passats alguns dies o algunes setmanes, el dolor desapareix, però en general la limitació del moviment es manté.

El trencament del tendó bicipital s’esdevé sobtadament, després que hom ha efectuat una flexió forçada de l’avantbraç, durant la qual es pot sentir un esclafit. Immediatament després, es presenta un dolor a l’espatlla, que remet de manera progressiva els dies següents. Alhora, es mantenen diversos signes característics d’aquesta lesió, com ara pèrdua de força per a la flexió de l’avantbraç i el desplaçament del múscul cap a la part inferior del braç.

Diagnosi i tractament

Hom basa la diagnosi d’aquests trastorns en l’estudi dels símptomes i els antecedents del malalt, i en una exploració detallada de la mobilitat de l’espatlla. Igualment, hi ha diversos exàmens complementaris que poden contribuir a establir-ne la diagnosi. Les radiografies, per exemple, permeten d’observar les possibles calcificacions al si del tendó del supraspinós.

Els trastorns que genera l’espatlla dolorosa solen remetre espontàniament al cap d’alguns dies o unes quantes setmanes. De totes maneres, quan el dolor és molt intens, hom procedeix a l’administració periòdica d’antiinflamatoris corticosteroides per via local, és a dir, en l’estructura lesionada.

El tractament de la capsulitis retràctil consisteix en l’administració d’analgèsics i antiinflamatoris per minvar el dolor i aturar la retracció de la càpsula articular. A més, és important que hom efectuï diversos exercicis fisioterapèutics, adaptats a les necessitats de cada cas en concret, per tal d’afavorir la recuperació de la capacitat de moviment de l’espatlla. Els trencaments dels maneguets dels rotadors i del tendó bicipital són tractats amb mesures similars, però, quan aquestes no són eficaces, es pot recórrer a una intervenció quirúrgica que repari els teixits lesionats.