Artritis reumatoide

Definició

L’artritis reumatoide és una malaltia crònica de causa desconeguda que es caracteritza per una inflamació articular, especialment de les articulacions de les extremitats, que en són afectades simètricament. En un grau menor, aquesta alteració afecta també d’altres estructures anatòmiques, com són els vasos sanguinis, els ossos i els tendons, i genera símptomes generals com ara febre, malestar, pèrdua de gana i de pes. En la seva llarga evolució, se solen alternar períodes d’exarcerbació simptomàtica amb períodes de millora o remissió.

Freqüència, edat i sexe

L’artritis reumatoide és una malaltia freqüent. Al nostre país en pateix l’1,6% de la població, i en d’altres països de l’hemisferi occidental el percentatge oscil·la entre un 1,5% i un 3%.

Es presenta especialment a partir de seixanta-cinc anys, i és tres vegades més habitual en dones que en homes. Es pot presentar en qualsevol edat, bé que sovint comença entre 35 anys i 45.

Causes

La causa de l’artritis reumatoide és actualment desconeguda. Les investigacions de les últimes dècades suggereixen que és complexa, perquè sembla que hi interactuen trastorns del sistema immunològic amb d’altres de tipus genètic.

Hom suposa que l’artritis reumatoide és una malaltia autoimmune, perquè en la majoria de les persones que en són afectades es detecten anticossos anormals que reaccionen contra diversos components dels teixits de l’organisme com si fossin elements estranys. Els anticossos identificats reaccionen contra diverses substàncies del teixit conjuntiu articular i d’altres estructures corporals. Entre aquests anticossos anormals, el més conegut és una gammaglobulina M anomenada factor reumatoide.

D’altra banda, hom considera que aquesta malaltia té un origen genètic, ja que és tres vegades més freqüent entre els familiars directes dels afectats que entre la resta de la població.

Actualment, es pensa que les alteracions genètiques podrien afavorir l’elaboració, per part del sistema immunològic, del factor reumatoide i d’altres anticossos anormals. Aquests anticossos, en entrar en contacte amb els elements del teixit conjuntiu davant els quals reaccionen, s’hi unirien tot generant uns compostos anomenats immunocomplexos. Sembla que la inflamació i les altres lesions característiques de l’artritis reumatoide podrien ésser degudes al dipòsit continuat d’aquests immunocomplexos en les articulacions i d’altres estructures anatòmiques riques en teixit conjuntiu.

Com que els anticossos anormals es comencen a elaborar en un moment determinat, hom sospita l’existència d’altres factors que podrien desencadenar aquest procés, com ara una infecció vírica. De totes maneres, però, no se n’ha pogut identificar cap factor desencadenant.

Lesions articulars

A l’inici de la malaltia, la lesió més característica és una sinovitis, és a dir, la inflamació del teixit sinovial que recobreix internament la càpsula articular, les beines dels tendons i la paret de les bosses seroses.

Amb el pas del temps, i a causa de la inflamació crònica, el teixit sinovial s’engruixeix progressivament, alhora que genera un teixit de granulació, semblant al cicatricial, anomenat pannus. En tant que el procés continua, el pannus es desenvolupa a l’interior de l’articulació i recobreix el cartílag articular. Si el procés de la malaltia no s’interromp, després d’alguns anys d’evolució el pannus destrueix el cartílag i els extrems ossis articulars, de manera que les superfícies intraarticulars en són alterades i presenten incongruències. Les lesions intraarticulars, com també les lesions de la càpsula articular i dels tendons musculars propers, provoquen rigideses i deformacions articulars en les etapes avançades.

Símptomes i evolució

L’artritis reumatoide es pot iniciar de maneres molt diverses. Sovint, les primeres manifestacions són insidioses o inespecífiques abans que es desenvolupi la simptomatologia característica de la malaltia, molt diversa en estadis avançats.

En general, unes quantes setmanes o alguns mesos abans que se’n presentin símptomes articulars, el malalt se sent afectat per un malestar general, dolors musculars difusos, pèrdua de gana i un augment discret de la temperatura.

Els símptomes articulars es poden presentar sobtadament ens uns quants dies, o bé anar-se generant lentament al llarg d’alguns mesos. Les articulacions que més habitualment en són afectades a l’inici de la malaltia són, en ordre de freqüència, les metacarpo-falàngies, que uneixen els dits a la mà; les interfalàngies proximals, que enllacen les dues primeres falanges dels dits de les mans; les metatarso-falàngies, que vinculen els dits amb el peu; els canells, els genolls, les espatlles, els turmells i els colzes. L’alteració sol ésser simètrica, és a dir, que en són afectades les mateixes articulacions a les dues bandes del cos.

El símptoma més característic és el dolor articular. En un primer moment, és possible que sigui un dolor més o menys intens en diverses articulacions que augmenta progressivament o que remet i es torna a presentar novament. Quan l’alteració evoluciona, el dolor s’intensifica en les fases d’agudització de la malaltia, esdevé constant i s’exacerba quan hom intenta d’efectuar un moviment o s’exerceix una pressió sobre l’articulació.

Una altra manifestació típica és la tumefacció articular. Les articulacions es presenten inflades i calentes. A diferència del que s’esdevé en inflamacions d’un altre origen, és més aviat estrany que apareguin envermellides. La tumefacció sol ésser molt intensa en les articulacions petites, com és ara el cas de les interfalàngies proximals, que adopten un aspecte característic pel qual l’alteració és anomenada dit fusiforme. En les articulacions grans, especialment al genoll, es presenta un vessament articular, és a dir, un increment del volum del líquid articular que intensifica la inflamació.

Un símptoma típic en l’inici de la malaltia és l’anomenada rigidesa matutina, és a dir, una sensació de limitació o dificultat a l’hora d’efectuar moviments simples amb les articulacions alterades després del repòs de la nit. La rigidesa sol ésser manifesta a les articulacions de les mans, i de vegades passen algunes hores abans que hom les pugui tornar a moure amb una certa normalitat.

D’altra banda, es presenta també una debilitat muscular, deguda al fet que la inflamació crònica genera un afebliment i un aprimament dels músculs propers a les articulacions que en són afectades. A més, la manca d’exercici de la musculatura causada per les alteracions articulars afavoreixen aquest afebliment.

Durant els primers anys que segueixen els símptomes inicials, aquesta malaltia evoluciona alternant períodes d’exacerbació i d’altres de millora en; què els símptomes minven, per bé que estranyament arriben a desaparèixer. És habitual que en cada període d’exacerbació els símptomes de les articulacions ja afectades s’agreugin, mentre que es presenten molèsties en d’altres que fins aquell moment es podien considerar indemnes, com ara les de la regió cervical de la columna vertebral o els malucs. Les èpoques d’agudització poden durar des d’unes quantes setmanes fins a uns quants mesos, i en general es van prolongant en tant que la malaltia progressa. Igualment, se solen acompanyar de símptomes de caràcter general com ara febre, malestar, manca de gana, pèrdua de pes i decaïment.

La presentació d’altres manifestacions, a més de les descrites, depèn de l’evolució de la malaltia, que pot ésser molt diversa. En alguns casos, l’activitat inflamatòria s’interromp espontàniament en un moment determinat, i, si això s’esdevé abans que es destrueixin els elements articulars, és possible que no deixi seqüeles importants. Sovint, però, evoluciona durant decennis, i de vegades triga molt de temps a generar lesions articulars acusades. En altres casos, progressa ràpidament en pocs anys i dóna lloc a deformacions articulars manifestes. Malgrat els coneixements actuals, és difícil de predir en cada cas particular quina evolució presentarà la malaltia, però cal tenir en compte que com més aviat s’hi apliqui el tractament adequat, més favorable serà l’evolució del trastorn.

Les deformacions articulars són típiques dels estadis avançats de l’artritis reumatoide. Són degudes a la destrucció dels elements articulars pel procés inflamatori, al deteriorament de tendons i d’altres elements periarticulars i al desplaçament anormal dels extrems ossis alterats. Gairebé totes les articulacions poden presentar deformacions, i en cada una en concret es produeixen deformacions típiques que generen alteracions diverses.

A la , la deformitat més habitual és la desviació dels quatre darrers dits cap al cantell extern, la qual cosa és anomenada desviació cubital. Segons les estructures lesionades, els dits poden presentar deformacions diverses. Així, l’afebliment del múscul extensor comú dels dits provoca la flexió de la falange proximal i l’extensió de la falange distal. El dit adopta una forma de ziga-zaga, i l’alteració és anomenada deformitat de trau. Igualment, és habitual una deformitat oposada a l’anterior, és a dir, l’extensió de la falange proximal i la flexió de la falange distal. Aquesta deformitat és anomenada dit de coll de cigne. D’altra banda, també és freqüent que l’última falange quedi fixada en una actitud de flexió, de manera que el dit es deforma i és anomenat dit de martell.

Al canell, les lesions molt avançades poden generar com a deformitat una flexió que dificulta o bé impossibilita la prensió. De vegades, s’esdevé el trencament dels tendons dels músculs extensors dels dits, la qual cosa origina una incapacitat important, o bé la compressió del nervi mitjà, que es manifesta amb dolor, sensació de cremor i formigueig als quatre primers dits.

Al colze, les lesions solen ocasionar una fixació més o menys intensa de la flexió de l’avantbraç en períodes relativament primerencs de la malaltia. Amb el pas del temps, és habitual que els moviments de pronació i supinació de l’avantbraç, és a dir, els que hom efectua en girar el palmell cap a baix i cap a dalt respectivament, siguin limitats en l’amplitud i provoquin dolor.

A l’espatlla, les lesions avançades poden provocar l’adhesió de la càpsula sinó vial a les estructures intraarticulars, i, en conseqüència, una disminució de l’amplitud de moviments. De vegades, les espatlles adopten una actitud d’adducció fixa, per la qual allunyar els braços del tronc esdevé difícil o fins i tot impossible.

Al peu, és possible que es presenti una deformació dels dits en extensió, la flexió de les articulacions interfalàngies i un desplaçament del teixit gras plantar. En aquests casos, els ossos del metatars no disposen de l’esmorteïment adequat que els hauria de permetre de suportar el pes corporal. Així, es formen callositats en la planta dels peus que dificulten la marxa i provoquen dolor.

D’altra banda, al genoll, les lesions de llarga evolució generen la fixació de les cames en flexió. De vegades, es presenten deformitats com el genu varum, que consisteix en el desplaçament del genoll cap enfora i de la cama cap endins, o el genu valgum, és a dir, el desplaçament del genoll cap endins i de la cama cap enfora. En tots aquests casos, se sol presentar una dificultat més o menys intensa per a caminar normalment.

El maluc n’és afectat menys sovint que les articulacions de les mans i els peus. En general, és alterat en períodes més avançats de la malaltia. Les lesions que l’afecten solen evolucionar ràpidament, provoquen una destrucció de l’articulació i alteren la relació normal entre el cap del fèmur i la cavitat cotiloide de l’os coxal de la pelvis. En conseqüència, es presenta una limitació intensa de l’amplitud de moviments, el membre inferior és fixat en flexió i el desplaçament esdevé dolorós o fins i tot impossible.

Les lesions de la regió cervical de la columna vertebral es poden manifestar amb un dolor localitzat a la part alta de l’esqúena i que, de vegades, s’irradia a les espatlles. En alguns casos avançats, la sinovitis crònica genera una laxitud o erosió del lligament transversal que estabilitza la unió entre les dues primeres vèrtebres cervicals. Es presenta aleshores un dolor que afecta la zona posterior del crani i que s’intensifica amb els moviments del cap, i, alhora, els músculs del coll s’afebleixen. La resta de^la columna vertebral, és a dir, la regió dorsal i lumbar, no sol ésser-ne afectada.

Hi ha també deformitats articulars que poden provocar molèsties molt diverses. Així, l’afecció de l’articulació témporo-maxil·lar genera dificulats en la masticació; l’alteració de l’articulació cricoaritenoïdal, a la laringe, pot provocar dolor, dificultat a empassar i sensació de sufocació.

Al cap d’uns quants anys des del començament de la malaltia, se solen presentar manifestacions extraarticulars, perquè aquesta alteració afecta el teixit conjuntiu de diverses estructures anatòmiques.

Una lesió extraarticular comuna és l’anomenat dul subcutani, una tumoració constituïda per una acumulació de teixit inflamatori sota la pell d’un diàmetre que pot oscil·lar entre alguns mil·límetres i uns quants centímetres. Els nòduls es presenten en un 20% o 30% dels malalts, i llur localització més habitual és la zona propera als colzes i la cara anterior del genolls. De vegades, se’n presenten pocs i en altres casos més, però sempre són indolors.

Igualment, es presenten alteracions sanguínies diverses. Un trastorn molt freqüent d’aquesta mena és l’anèmia. Bé que hom no n’ha pogut establir la causa clarament, s’ha comprovat que és més intensa durant els períodes d’agudització de la malaltia. D’altra banda, la concentració sanguínia de les plaquetes, és a dir, les cèl·lules responsables de la coagulació, se sol incrementar. En un 5% dels casos d’artritis reumatoide, aproximadament, es presenta alhora una disminució de la quantitat de glòbuls blancs en la sang i un increment de la grandària de la melsa, l’òrgan que participa en la producció i la destrucció de diverses cèl·lules sanguínies. L’associació d’ambdós trastorns en un malalt d’artritis reumatoide és anomenada síndrome de Felty.

En la majoria dels casos avançats, el teixit ossi experimenta un cert grau de desmineralització. Així, es presenta una disminució de la densitat òssia o osteoporosi, a causa de la qual els ossos són més fràgils del que és normal i sovint s’esdevenen fractures degudes a traumatismes lleus. L’origen no ha estat determinat clarament, però, en aquests casos, l’osteoporosi pot ésser deguda a una activitat física escassa o a un efecte advers provocat per l’administració prolongada de diversos medicaments antiinflamatoris.

Una altra alteració extraarticular és la vasculitis, és a dir, la inflamació de la paret interna dels vasos sanguinis petits i mitjans. La vasculitis provoca una reducció del cabal sanguini del vas que n’és afectat, i per tant la zona que aquest vas irriga rep una menor aportació sanguínia. En general, la vasculitis no és prou severa per a provocar símptomes, però de vegades es presenten úlceres a la pell dels peus o dels dits de la mà degudes a l’aportació sanguínia insuficient. En casos més aviat estranys, la vasculitis és intensa en òrgans com el cor, els nervis, els pulmons o els intestins, i afavoreix la presentació de nombroses complicacions, com l’infart de miocardi, la polineuritis o fins i tot gangrena en una extremitat determinada.

Igualment, són habituals diverses alteracions als ulls, entre les quals la més freqüent és una lesió de les glàndules lacrimals que provoca sequedat i irritació oculars.

Complicacions

Les complicacions de l’artritis reumatoide són poc freqüents i s’esdevenen, en general, en casos greus o d’evolució molt prolongada.

Una de les complicacions possibles és l’artritis infecciosa, que consisteix en la infecció d’una articulació. Habitualment, és deguda al germen estafilococ daurat (Staphylococcus aureus), i en general afecta el genoll. L’artritis infecciosa se sol manifestar per una exacerbació de la tumefacció, dolor i l’aparició d’un envermelliment articular.

Una altra complicació que es presenta en un percentatge dels casos avançats d’artritis reumatoide que oscil·la entre el 2% i el 10% és l’anomenada amiloïdosi. Aquesta alteració, de causa desconeguda, és deguda al dipòsit d’una substància semblant al midó en diversos òrgans com són el ronyó, el fetge i la melsa. En la majoria dels casos, l’aparició d’una amiloïdosi no genera símptomes evidents, però de vegades en provoca de molt diversos, com pot ésser un engrossiment del fetge, diarrees persistents o bé una insuficiència renal.

De fet, els malalts d’artritis reumatoide poden ésser afectats per més complicacions a causa del tractament que cal aplicar a la mateixa malaltia i que inclou l’administració, durant períodes prolongats, de diversos fàrmacs que presenten efectes nocius.

Diagnosi

Com que les manifestacions de l’artritis reumatoide són molt variades, la diagnosi acostuma a ésser complexa, especialment en les èpoques inicials. El pas més important en aquest sentit és un estudi detallat de la simptomatologia i l’exploració física. Així, per exemple, les característiques de la tumefacció articular avaluades pel metge tenen una gran importància diagnostica. D’altra banda, els diversos estudis complementaris permetran de confirmar la diagnosi.

La interpretació de les radiografies de les zones afectades sol ésser força orientadora. En general, s’indiquen radiografies de les mans i els peus, perquè són les zones que habitualment en resulten afectades més aviat, i alhora d’altres articulacions que hom suposa que també en podrien ésser alterades. A l’inici de la malaltia, les imatges radiogràfiques permeten d’observar un increment de la densitat dels teixits tous propers a les articulacions, que és valorat com a reflex del procés inflamatori. Més endavant, hom pot observar l’erosió del cartílag i els extrems ossis intraarticulars, deguts al creixement del pannus. I en les etapes avançades de la malaltia són visibles les deformacions articulars.

En general, les proves de laboratori no són gaire útils per la inespecifitat de les dades que poden aportar. En l’anàlisi de sang, es pot detectar anèmia i una velocitat de sedimentació globular elevada. L’anàlisi del líquid sinovial d’una articulació afectada per aquest tipus d’artritis sol presentar les característiques dels processos inflamatoris crònics: l’aspecte és tèrbol i el contingut de cèl·lules és una mica elevat. Una dada important és la detecció del factor reumatoide en la sang o el líquid articular, present en el 80% dels casos. Amb aquesta finalitat es practiquen reaccions d’aglutinació, com és la prova del làtex i la prova de Waaler-Rose.

Tractament

Com que l’artritis reumatoide és una malaltia crònica i invalidant, de causa desconeguda, el tractament és molt complex. D’una banda, hom intenta minvar la inflamació i aturar el progrés de la malaltia. D’altra banda, es tracta de preservar la funció articular tant com sigui possible i prevenir-ne les deformacions.

Hi ha una sèrie de recomanacions pel que fa al ritme de vida que són fonamentals de seguir si hom vol disminuir els símptomes i, sobretot, per a la prevenció de les deformitats a llarg termini. En aquest sentit, destaca la necessitat de reposar en les condicions adequades.

Durant les aguditzacions, cal fer repòs al llit durant un període mínim d’un mes. Superades les exacerbacions, hom pot mantenir una activitat física moderada, però sempre cal que el repòs nocturn sigui de deu hores com a mínim i que hom vagi reposant estones al llarg del dia, com també fer una hora de migdiada. Per a prevenir les deformacions articulars, convé que hom dormi en un llit dur, amb una fusta sota el matalàs. També és important de mantenir tots els segments corporals estesos, i per això és preferible que hom dormi sense coixí o amb un coixí prim i dur. Quan la inflamació articular és molt important, com ara s’esdevé sovint en les articulacions de les mans, els canells i els genolls, hom recorre a les fèrules de repòs per garantir la immobilitat articular.

Igualment, és important de moure diàriament les articulacions afectades per tal de mantenir-ne la flexibilitat. Així, cal realitzar uns exercicis físics de manera regular, adaptats a les necessitats de cada cas concret tot tenint en compte que les articulacions no s’han de forçar. D’altra banda, convé de banyar-se amb aigua calenta després de llevar-se, perquè relaxa la musculatura, escurça el període de rigidesa matutina i afavoreix el moviment.

Pel que fa a la dieta, és recomanable que l’alimentació sigui variada i completa. No s’ha demostrat que n’hi hagi cap que sigui especialment eficaç, i per això no cal tenir en compte cap limitació determinada. Tampoc no s’ha establert una relació entre el clima i les aguditzacions, de manera que no cal adoptar precaucions especials en aquest sentit.

Popularment, es proposen procediments nombrosos i variats per a tractar l’artritis reumatoide, i sovint el malalt rep molts consells dels familiars i els seus amics. Cal evitar de seguir aquestes recomanacions, perquè de vegades són perjudicials i agreugen el curs de la malaltia.

El tractament basat en medicaments presenta dos aspectes. D’una banda, s’efectua un tractament simptomàtic per a minvar les molèsties, especialment reduint la inflamació. De l’altra, hom pot intentar un tractament de fons amb la finalitat d’impedir el progrés de la malaltia.

En el tractament simptomàtic, hom empra fàrmacs antiinflamatoris de diversos tipus. Aquests fàrmacs presenten avantatges i inconvenients, perquè, si bé són eficaços per a atenuar el procés inflamatori i, per tant, les molèsties, sovint originen efectes adversos com ara alteracions gastro-intestinals, cefalees o erupcions cutànies. De fet, encara que la llista de medicaments antiinflamatoris és molt extensa, tots poden ésser-hi útils o, al contrari, provocar molèsties. Com que no és possible de definir anticipadament quin és el més adequat per a cada malalt, hom sol assajar els més habituals fins a determinar-ho. El medicament que es demostra eficaç en la primera prova sol continuar essent-ho durant molts anys. De vegades, però, és possible que després d’un període d’efectivitat el medicament utilitzat ja no sigui beneficiós i calgui substituir-lo per un altre.

En el tractament de fons, hom utilitza medicaments potencialment inductors de la remissió de la malaltia. Es tracta d’uns medicaments el mecanisme d’acció dels quals és desconegut, però que sovint són capaços de procurar una millora notable o fins i tot aturar l’evolució. Entre aquests fàrmacs, hi ha les sals d’or, la D-penicil·lamina i els antipalúdics.

Les sals d’or s’indiquen al començament de la malaltia. Se solen administrar preparats d’aquest tipus per via intramuscular, en injeccions que durant la primera època del tractament són setmanals. Després d’uns quants mesos d’administració, se sol presentar una millora en molts malalts, i en aquest cas es continuen administrant injeccions cada quinze dies durant llargs períodes de temps, de vegades durant cinc anys o més encara. Sovint, aquests medicaments provoquen reaccions tòxiques, sia molèsties gastro-intestinals, sia erupcions cutànies o alteracions sanguínies. Així, és imprescindible que s’efectuïn controls periòdics amb anàlisis de sang i orina. Els controls se solen realitzar al començament cada tres setmanes, i més endavant cada sis. Darrerament, hom ha assajat l’ús de sals d’or administrades per via oral, d’unes accions secundàries menors, però encara no se’n poden avaluar els resultats d’una manera indiscutible.

L’administració de D-penicil·lamina s’ha d’adequar en cada cas concret, i s’aplica durant uns quants mesos tot esperant un possible resultat positiu. També poden provocar nombroses reaccions nocives, de manera que cal seguir controls periòdics. Igualment, els medicaments antipalúdics, com ara la cloroquina, requereixen una dosificació molt exacta i controls exhaustius per tal d’evitar efectes nocius.

D’altra banda, es poden aplicar diversos procediments, tant farmacologies com ortopèdics, per prevenir les deformacions articulars. Així, en les fases agudes d’aquesta malaltia, pot caldre l’administració d’antiinflamatoris en l’articulació que n’és afectada. També, segons les característiques particulars de cada cas, s’indiquen diversos tipus de fèrules o guix durant un temps determinat.

Un altre tipus de tractament és el quirúrgic, del qual hi ha diverses aplicacions que cal adaptar als casos concrets. Així, és possible que s’efectuï una cirurgia preventiva tot extirpant la membrana sinovial afectada en les primeres fases de la malaltia. O bé una cirurgia reconstructiva quan les deformacions són definitives i impedeixen de fer una vida normal. Aleshores s’efectua un reemplaçament de l’articulació deformada per una pròtesi, com ara en el cas del maluc. De vegades, en els casos molt evolucionats, hom indica una cirurgia pal·liativa destinada a recompondre tant com sigui possible els teixits afectats.

Pronòstic

El pronòstic de la malaltia és molt variable i, en general, imprevisible. Segons les estadístiques, després de deu anys d’evolució, la malaltia remet en més d’un 20% dels casos, en un 25% evoluciona amb remissions i exacerbacions, en un 45% continua avançant progressivament i en menys d’un 10% l’artrosi reumatoide origina una incapacitat notable.

Les tècniques quirúrgiques actuals que s’apliquen per corregir les seqüeles invalidants permeten que molts malalts d’artritis reumatoide de llarga evolució no arribin a ésser afectats per una invalidesa completa.