Osteomielitis

Definició

L’osteomielitis és una infecció de l’os i la medul·la òssia. En general, els gèrmens responsables de la infecció són bacteris, però de vegades es tracta d’un altre tipus d’agents infecciosos, com és ara virus o fongs.

Tipus i causes

Les osteomielitis es classifiquen segons la via que han seguit els gèrmens per arribar a l’os i infectar-lo. Seguint aquest criteri, es considera que hi ha osteomielitis hematògenes, osteomielitis per contigüitat i osteomielitis directes.

La presentació més habitual és l’osteomielitis hematògena, és a dir, aquella en què la via d’infecció és la circulació sanguínia. En aquest cas, els gèrmens provenen d’algun sector de l’organisme prèviament infectat, un furòncol per exemple, de manera que constitueix un focus infecciós. Des d’aquest focus infecciós els gèrmens passen a la sang i són empesos pel torrent circulatori fins que, en arribar a un os, troben condicions favorables a llur reproducció, sobretot a la medul·la òssia, de manera que la infecció s’estén a la resta de l’os.

La medul·la òssia es localitza a l’interior d’alguns ossos, i la distribució varia segons l’edat. En els nens, es troba especialment als ossos llargs, com el fèmur o la tíbia. En els adults, es concentra sobretot a les vèrtebres. A causa d’aquesta diversitat, es considera que hi ha dos subtipus d’osteomielitis hematògena, que són els més habituals: l’osteomielitis hematògena general i l’osteomielitis vertebral.

En cas d’osteomielitis hematògena general, en resulten afectats els ossos llargs dels membres inferiors, el fèmur i la tíbia; es presenta en infants i joves. La infecció comença en un extrem de l’os, ja que en aquesta part la circulació és més lenta i abundant, la qual cosa afavoreix l’arribada i la instal·lació dels gèrmens. El focus infecciós d’on provenen els microorganismes acostuma a ésser una lesió en la pell, com ara un furóncol o un abscés. L’estafilococ daurat (Staphylococcus aureus) és el microbi que amb més freqüència origina aquest tipus d’osteomielitis. Els nens en són més afectats que les nenes, probablement perquè són més propensos, per la mena de jocs que practiquen, a fer-se ferides en la pell, que es poden infectar i originar un focus infecciós.

En cas d’osteomielitis vertebral, resulten afectades les vèrtebres, sobretot les de la regió lumbar i dorsal. Aquesta alteració es presenta fonamentalment en adults, gairebé sempre de més de cinquanta anys. El focus infecciós originari dels gèrmens és habitualment una infecció de les vies urinàries, tot i que poden tenir d’altres punts de partida, una ferida per exemple, o bé poden penetrar en la circulació sanguínia a causa de la punxada d’una agulla contaminada en una vena, com pot passar en el cas dels heroïnòmans. Aquesta diversitat de focus infecciosos determina que els gèrmens responsables de la infecció puguin ésser de tipus diferents.

En l’osteomielitis per contigüitat, els gèrmens provenen d’un teixit infectat proper a l’os. Així, la proximitat mateixa els permet d’arribar-hi. En general, el focus infecciós és una ferida o una cremada que, per manca d’higiene o tractament adequat, s’ha infectat, o una inflamació del teixit cel·lular subcutani. També, a través d’aquest mecanisme és possible que malalts de diabetis o aterosclerosi de llarga evolució, de vegades amb úlceres als peus i els turmells, pateixin una osteomielitis als ossos més propers.

Una altra via d’infecció és l’arribada de gèrmens que procedeixen de l’exterior de l’organisme, la qual cosa origina una osteomielitis directa. Això és possible quan un os entra en contacte amb l’exterior, en el cas d’una fractura oberta per exemple, o quan els microorganismes arriben a l’os a causa d’una ferida produïda per arma blanca, o una bala. Igualment, una intervenció quirúrgica efectuada en unes condicions d’asèpsia deficient pot ésser l’origen d’aquesta malaltia, com en el cas que es produís una contaminació durant la inserció d’una pròtesi òssia.

Tots els tipus d’osteomielitis descrits es poden classificar també segons el temps transcorregut des de l’inici de la infecció. Així, quan només fa uns quants dies o algunes setmanes que es va iniciar, es parla d’una osteomielitis aguda, i quan la durada és de mesos o anys, es tracta d’una osteomielitis crònica. Aquesta diferenciació és important, ja que en l’osteomielitis crònica les lesions dels ossos són en general més esteses i hi ha més possibilitats que es presentin complicacions, de manera que també el tractament és més complex.

Evolució i complicacions

La infecció causa una inflamació a l’interior de l’os. I com que l’os és una estructura relativament rígida, la inflamació interior provoca un increment de la pressió, la qual cosa causa la compressió i l’oclusió dels petits vasos sanguinis. En conseqüència, els teixits irrigats per aquests vasos sanguinis queden desproveïts de l’oxigen i les substàncies nutritives que aporta la sang i moren, de manera que la zona queda aïllada del teixit sa que l’envolta. Aquesta zona de teixit mort o necròtic s’anomena segrest ossi.

La infecció pot arribar al periosti, que és la capa que cobreix l’os per fora, i en provoca el despreniment. En aquest cas, el pus, que és el material produït per la infecció, s’acumula entre l’os i el periosti, de manera que es forma una cavitat infectada que s’anomena abscés ossi.

Si el periosti desprès continua generant teixit ossi, es forma un rodet d’os al voltant de la lesió, anomenat involucre.

De vegades, el material purulent, ric en gèrmens, pot trencar el periosti, envair els teixits veïns i formar un veritable túnel, tot obrint-se camí fins arribar a la pell i sortir a l’exterior de l’organisme. Aquesta mena de túnel és anomenat fístula.

Aquestes complicacions s’esdevenen quan la infecció és de llarga evolució i el tractament oportú no l’ha aturada. Per tant, són habituals quan la malaltia evoluciona espontàniament. Actualment, però, com que en general s’efectuen tractaments precoços, no són gaire freqüents.

En l’osteomielitis vertebral, la infecció es propaga, habitualment, d’una vèrtebra a una altra per contigüitat, de manera que gairebé sempre en resulten afectades dues vèrtebres adjacents. Quan la malaltia esdevé crònica i no s’estableix el tractament adequat, la inflamació pot arribar al canal medul·lar que hi ha a l’interior de la columna vertebral. En aquest cas, la medul·la espinal que passa per dins d’aquest canal pot resultar comprimida, de manera que es presenten alteracions de la sensibilitat i la força en les extremitats inferiors.

Símptomes

L’osteomielitis hematògena general aguda se sol manifestar bruscament, de manera que els malalts poden dir amb seguretat en quin moment van començar les molèsties.

El símptoma més típic i notable és el dolor localitzat amb bastant de precisió a la regió de l’os afectat, que és un extrem de l’os proper a una articulació. El dolor és d’una gran intensitat i és present de manera gairebé constant, de vegades més intens, sobretot a la nit i quan s’exerceix la més petita pressió sobre la zona, com ara el contacte amb els llençols. El dolor impedeix sovint el moviment del membre afectat.

Altres signes d’inflamació, com l’escalfor, l’envermelliment o la inflor, afecten la zona del membre que envolta l’os infectat i sovint arriben a l’articulació més propera, com és ara el genoll o el maluc.

La febre és un altre dels símptomes característics. També se sol presentar de sobte, generalment és alta, de 39°C o 40°C, i sol anar acompanyada d’esgarrifances.

En cas que la infecció esdevingui crònica, és possible que es presentin fístules, a través de les quals el pus sortirà a l’exterior. Igualment, l’estat general del malalt es deteriora: perd força i gana, i fins i tot pes.

En l’osteomielitis vertebral, els símptomes poden aparèixer de manera més lenta i progressiva, tot i que aquest aspecte depèn del tipus de microbi que la causi. El símptoma principal és el mal d’esquena, localitzat a l’alçada de la lesió. En un primer moment, només hi ha dolor quan es fan moviments, després esdevé permanent i no minva amb els analgèsics comuns ni el repòs al llit. La persistència del dolor indueix els malalts a consultar el seu cas al metge. D’altra banda, la febre, si n’hi ha, no és gaire elevada en aquest cas.

Quan la infecció es torna crònica i no s’efectua el tractament corresponent, es corre el risc d’una compressió medul·lar. Aleshores es presenten símptomes neurològics, com formigueig, pèrdua de força o paràlisi en els membres inferiors o d’altres parts del cos, segons el sector de la medul·la espinal que sigui comprimit.

Diagnosi

La diagnosi de l’osteomielitis comprèn dos aspectes. El primer és l’adreçat a deduir la presència de la infecció mitjançant l’interrogatori, l’examen físic i les proves complementàries. El segon aspecte és la diagnosi etiològica, que té l’objectiu d’identificar quin és el germen causant de la infecció.

Mitjançant l’interrogatori i l’exploració física, es detecten els símptomes propis de la malaltia: el dolor, la inflamació i la febre. Alhora, hom intenta localitzar possibles focus infecciosos, com furóncols, abscessos, úlceres, antecedents d’infeccions en les vies urinàries o al coll, antecedents recents d’intervencions quirúrgiques o traumatismes.

En l’anàlisi de sang, la xifra de glòbuls blancs o la velocitat de sedimentació globular poden indicar la presència d’una infecció.

En les radiografies dels ossos, és possible d’observar les lesions típiques de l’osteomielitis, com els segrests o els involucres. Les radiografies, però, no són útils per a efectuar una diagnosi precoç, ja que aquestes lesions triguen dies a formar-se. En canvi, són molt necessàries quan es vol efectuar un seguiment del tractament de la malaltia.

La gammagrafia isotòpica pot aportar dades importants durant l’inici de l’osteomielitis. En la seva realització s’utilitza tecneci-99m, una substància radioactiva que s’uneix a un compost de fòsfor. Aquest compost presenta una gran afinitat amb el teixit ossi, de manera que, quan s’injecta en la vena del malalt, es reparteix pels ossos. Les radiacions gamma del tecneci són captades i reflectides en una placa o fotografia, o bé són processades per un ordinador que proporciona imatges a la pantalla. Aquestes imatges seran més o menys denses segons la concentració de la substància radioactiva en cada zona de l’os. En els inicis de l’osteomielitis, les zones afectades es veuen més denses del que és habitual, de manera que es pot confirmar la diagnosi.

Per tal de completar la diagnosi d’osteomielitis, és important saber quin és el germen que causa la infecció. De vegades és possible deduir-ho, com quan es localitza com a focus infecciós un furóncol causat per l’estafilococ daurat. Per a la confirmació de la diagnosi etiològica, cal disposar d’una mostra de teixit contaminat del malalt i estudiar-la al laboratori. La mostra es pot obtenir de teixits diversos, segons les circumstàncies particulars de cada cas. De vegades n’hi ha prou amb una anàlisi de sang, perquè s’hi poden identificar els microorganismes responsables de la infecció.

Si hi ha una fístula que elimina el pus a l’exterior, n’hi haurà prou d’extreure’n una mostra. Però de vegades cal obtenir-la del mateix teixit ossi infectat, a través d’una punció òssia.

La mostra que s’obté és enviada al laboratori, on s’identifica el germen a través de l’observació del material al microscopi o el cultiu en medis adequats a, la seva reproducció.

Tractament

El tractament de l’osteomielitis s’adreça fonamentalment a combatre la infecció. A més, caldrà adoptar mesures que permetin d’atenuar-ne els símptomes. Amb aquest objectiu, s’administren analgèsics per calmar el dolor, antiinflamatoris que redueixin la inflamació de la zona afectada o antipirètics per combatre la febre.

Per evitar que la infecció progressi i s’estengui en moure el membre afectat, sovint es recorre a la immobilització, aconseguida a través de diversos procediments, com ara l’aplicació de fèrules o guix, entre d’altres, fins que s’hagi aturat el procés infecciós. La immobilització contribuirà igualment a disminuir el dolor.

La part més important del tractament és la de combatre la infecció, que s’efectua amb l’administració d’antibiòtics. Tenint en compte que cada mena d’antibiòtic és específic per a un tipus de bacteri determinat, caldrà saber de quin bacteri es tracta en cada cas. Si s’ha localitzat un focus infecciós, un furóncol per exemple, es pot deduir que el bacteri responsable és l’estafilococ daurat, el germen que causa la majoria dels casos d’osteomielitis, i aleshores s’utilitzarà un antibiòtic determinat per a combatre’l. De tota manera, per tal de saber a quin antibiòtic és més sensible el germen, caldrà que el laboratori efectuï un antibiograma.

L’antibiograma és un estudi destinat a determinar la susceptibilitat del germen responsable a diversos antibiòtics. Així, s’arriba a saber quin és l’antibiòtic més eficaç. Segons el resultat de l’antibiograma, es continua utilitzant l’antibiòtic que ja s’administrava o bé se’l substitueix per un altre de més eficaç.

El tractament amb antibiòtics és llarg, i és administrat per via intravenosa a dosis elevades durant tot el temps en què la infecció continua essent activa, fins que remeten els signes locals i es verifica un control radiogràfic o gammagràfic. Així, el tractament antibiòtic a dosis elevades es manté durant períodes de temps que oscil·len entre tres setmanes i sis.

De vegades, també cal recórrer a procediments quirúrgics que complementin el tractament. Pot ésser que es plantegi la necessitat de drenar un abscés, o de netejar i reparar els teixits propers a l’os que s’han infectat. Quan s’ha format un segrest, a més d’administrar antibiòtics, cal extirpar l’os infectat i sense vida. D’altra banda, quan hi ha ferides o úlceres que signifiquen un focus infecciós persistent, pot fer-se necessària l’aplicació de procediments quirúrgics per a eliminar-lo.