Dolor lumbar i ciàtica

Definició

El dolor lumbar o lumbàlgia consisteix en una sensació dolorosa a la zona baixa de l’esquena, que de vegades s’estén cap a les natges i la pelvis. És anomenada lumbàlgia crònica quan persisteix de manera més o menys continuada durant més de sis mesos. Rep el nom de lumbago la crisi aguda de dolor lumbar, en general desencadenada per un moviment sobtat de la columna vertebral que remet al cap d’algunes setmanes.

La ciàtica és una crisi aguda de dolor en el recorregut del nervi ciàtic, és a dir, la natja, la cuixa, la cama i el peu. En general, la ciàtica afecta un sol membre i acompanya una crisi de lumbago.

Causes

La lumbàlgia i la ciàtica es generen per la irritació o la compressió dels nervis sensitius que innerven la regió lumbar i els membres inferiors. Aquests nervis s’originen a la part inferior de la medul·la espinal, situada a l’interior de la columna vertebral, i surten de la columna a través dels orificis que hi ha entre dues vèrtebres sobreposades, els orificis de conjunció. Així, els nervis implicats en el dolor lumbar i la ciàtica passen a través dels orificis de conjunció formats entre les últimes vèrtebres lumbars i entre la cinquena vèrtebra lumbar i la primera sacra. Qualsevol alteració en la zona que causi una compressió o una irritació dels nervis pot ocasionar dolor.

La regió lumbar de la columna vertebral és el sector del raquis que suporta pressions més elevades, sobretot quan es manté una posició erecta. A més, és el sector de la columna que hom sotmet més sovint a esforços exagerats. Així, freqüentment s’esdevenen alteracions en les articulacions lumbars que originen dolor en la zona. La mobilitat de la columna depèn de les articulacions de cada parell de vèrtebres sobreposades. Els cossos vertebrals no s’uneixen directament entre si, sinó que es mantenen separats pel disc intervertebral, una estructura cartilaginosa formada per un nucli central gelatinós, el nucli polpós, envoltat per una sèrie de làmines petites i fibroses que formen un anell fíbrós. D’altra banda, hi ha diversos lligaments que enllacen les vèrtebres i en limiten el desplaçament. Aquests elements, sobretot el disc intervertebral, experimenten modificacions amb el pas dels anys. Així, el nucli polpós que durant la joventut té una consistència gelatinosa, en l’edat adulta es va dessecant i endurint. Aquestes modificacions afecten totes les articulacions intervertebrals, però són molt més evidents a la regió lumbar. Per tant, la mobilitat articular de la columna lumbar es va afeblint amb el pas del temps. Justament, la causa més habitual de lumbago i ciàtica sol ésser una alteració de les articulacions intervertebrals degudes a moviments molt forçats de la columna lumbar, com ara s’esdevé quan hom s’inclina exageradament cap endavant sense flectir les cames. Així, és possible que s’esquincin els lligaments articulars o que es generi una hèrnia del disc intervertebral.

L’hèrnia del disc intervertebral és la causa més habitual de lumbago i ciàtica. Quan hom efectua un moviment extrem, per exemple una flexió exagerada de la columna lumbar, el nucli polpós es desplaça cap enrere i incideix en l’anell fibrós. Si algunes de les fibres d’aquest anell s’esquincen, s’esdevé una protrusió del nucli polpós, que pot atènyer el lligament vertebral posterior i irritar els nervis que són en aquesta zona. Aleshores, s’esdevindrà una crisi de lumbago. Quan l’anell fibrós s’esquinça del tot, el nucli polpós s’hernia, és a dir, surt de l’anell. En aquest cas, també pot comprimir les arrels nervioses que surten de la columna per formar el nervi ciàtic i donar lloc a una crisi de ciàtica. Segons el segment de columna afectat, es comprimirà una arrel nerviosa determinada i es presentarà dolor en la zona que aquesta arrel innerva.

Molt menys sovint, la lumbàlgia pot ésser originada per d’altres alteracions. L’artrosi de la columna lumbar afavoreix la producció d’hèrnies discals. A més, en les articulacions afectades per aquesta alteració es generen excrescències òssies o osteòfits, que poden irritar les arrels nervioses. També poden afavorir el dolor lumbar les malformacions congènites de les vèrtebres sacres i lumbars, el trencament de les estructures articulars amb Uiscaments de les vèrtebres; les alteracions de posició, com les consegüents a desviacions de la columna o deformitats de les cames o els peus; els traumatismes; l’espondilitis anquilosant; les malalties òssies com l’osteoporosi, la malaltia de Paget o l’osteomalàcia; les infeccions vertebrals; els tumors intraraquidis o vertebrals, o, fins i tot, les alteracions abdominals com ara les ginecològiques, les prostàtiques o les urinàries.

De vegades, és molt difícil constatar una causa orgànica del dolor lumbar, i se suposa que pot ésser degut a influències psicològiques. En aquest sentit, cal tenir en compte que, de vegades, la tensió psicològica es tradueix en una tensió dels músculs lumbars capaç d’originar molèsties doloroses. D’altra banda, la percepció dolorosa és també influïda per factors psicològics, que de vegades incrementen el dolor causat per qualsevol alteració de les esmentades anteriorment.

Freqüència

El dolor lumbar és un dels motius de consulta més freqüents en la medicina general, i gairebé és la raó del 50% de les consultes que es fan a l’especialista de malalties de l’aparell locomotor. Un percentatge elevadíssim de la població pateix almenys una vegada a la vida alguna crisi de dolor lumbar. Es presenta especialment entre 30 anys i 50. El dolor lumbar crònic és molt habitual en persones que passen de cinquanta anys.

Manifestacions

La crisi de dolor lumbar agut o lumbago es presenta gairebé sempre després d’un esforç o un moviment sobtat del tronc. El dolor es manifesta de manera sobtada, en el mateix moment en què hom efectua l’esforç, tot i que poden passar algunes hores abans no es presenta. Sol ésser molt intens, es localitza a la regió baixa de l’esquena i sovint s’estén cap a la pelvis o les natges.

El dolor és en general tan intens que la persona que n’és afectada gairebé queda immòbil. Així, habitualment ha d’ésser duta al llit per d’altres persones. A més, els músculs de la zona es contreuen, en una actitud de defensa, de manera que immobilitzen la zona en la posició que resulta menys dolorosa. Així, sovint la persona afectada adopta postures atípiques, com ara una inclinació del tronc cap endavant o bé lateralment. La intensitat del dolor s’accentua per qualsevol moviment, com els realitzats en tossir o esternudar, i també quan s’incrementa la pressió a l’interior de l’abdomen, com ara en defecar. En canvi, el dolor minva quan hom manté la immobilitat tot respectant la posició que la zona adopta espontàniament.

La durada de la crisi dolorosa depèn de la causa que l’ha desencadenada. Quan es tracta d’una hèrnia discal, que és la causa més habitual de lumbago, les lesions cicatritzen en general al cap de poc temps, i la crisi dolorosa solament es manté alguns dies o algunes setmanes. En general, si hom fa un repòs adequat, el dolor cedeix al cap d’uns deu dies.

Sovint, les crisis de lumbago es repeteixen, almenys alguna vegada al llarg de la vida. Quan és així, habitualment les crisis següents són desencadenades per esforços cada vegada menys intensos. Per exemple, en pot generar una crisi el moviment d’inclinació cap endavant que hom fa per cordar-se les sabates. De totes maneres, no es pot predir una determinada freqüència o periodicitat dels atacs.

És possible que després d’una crisi de lumbago es mantingui un dolor lumbar crònic més o menys intens. Generalment, es percep en una zona més o menys localitzada de la regió lumbar i, de vegades, es pot estendre cap a la pelvis o les natges. El dolor és continuat i s’intensifica per qualsevol moviment que exigeixi esforç a la columna lumbar, com ara en efectuar una flexió del tronc, o quan hom s’està molta estona dret. En canvi, minva amb el repòs. De vegades, s’esdevenen episodis de dolor més intens amb intervals en què només es manté una lleugera molèstia o una sensació de rigidesa a la zona lumbar. El dolor lumbar crònic també es pot manifestar sense que s’hagi esdevingut una crisi de lumbago, però quan es presenta és molt possible que moviments sobtats desencadenin una crisi de lumbago en un moment determinat.

La ciàtica sol acompanyar algunes crisis de lumbago. En aquest cas, el dolor, a més d’ésser localitzat a la zona lumbar, s’irradia cap a un dels membres inferiors. En un tant per cent petit de casos, es pot localitzar als dos membres, quan ambdós nervis ciàtics en són afectats. El dolor es presenta en algunes de les zones d’innervació del nervi ciàtic, és a dir, a la natja, la cara posterior i lateral de la cuixa, la cara externa de la cama, i la vora externa i el dors del peu. La distribució del dolor en cada cas depèn de les arrels nervioses que en són afectades. A més del dolor, la ciàtica s’acompanya de formigueig, sensació de pèrdua de sensibilitat de la pell, i de la pèrdua de força muscular en la zona que correspon a l’arrel afectada.

El dolor sol ésser tan acusat que impedeix la mobilitat normal i, d’altra banda, se sol intensificar pel moviment més petit. Habitualment, s’atenua al cap d’alguns dies, quan el volum de l’hèrnia discal que l’ha originat disminueix. Si la compressió es manté, és possible que s’esdevinguin lesions irreversibles al nervi, i, en aquest cas, es requerirà un tractament urgent.

Prevenció dels atacs de lumbago
No convé Convé

dormir sobre matalassos o somiers tous

dormir en un llit dur; emprar somier de fusta o col·locar una fusta entre el somier i el matalàs

Dormir de bocaterrosa dormir de costat

forçar la columna en llevar-se

acostar-se a la vora del llit i treure’n les cames per incorporar-se

inclinar el tronc per cordar-se les sabates

asseure’s o posar el peu a una alçada apropiada per cordar-se el calçat

forçar la columna per abastar un objecte que és en una posició elevada

pujar en un tamboret per agafar un objecte que és en una posició elevada

inclinar-se endavant sense doblegar les cames per agafar un objecte

doblegar els genolls per agafar un objecte pesant

carregar un pes mantenint-lo lluny del cos

traslladar un pes mantenint-lo a prop del cos o recolzant-1’hi

carregar molt de pes en un sol braç

repartir la càrrega entre els dos braços

empènyer frontalment un objecte pesant

empènyer un objecte pesant tot recolzant-hi l’esquena en la superfície

estirar-se cap enrere o girar la cintura per abastar un objecte

girar el cos sencer per agafar un objecte

practicar exercicis que exigeixin flexions de la columna, com ara el golf o les botxes

practicar excercicis que enforteixin la musculatura lumbar i l’abdominal, com ara la natació

seure amb la columna inclinada endavant

seure mantenint ben dreta l’esquena en contacte amb el respatller

seure en butaques toves i fondes

seure en cadires de braços i un bon respatller

Diagnosi

Hom basa la diagnosi del lumbago i la ciàtica en l’interrogatori i l’exploració física. Habitualment, els antecedents són molt clars, i gairebé sempre és possible d’identificar el moviment forçat que va desencadenar l’alteració. En l’exploració física, diverses maniobres de mobilització de la columna vertebral intensifiquen el dolor i posen de manifest l’alteració.

Durant la crisi aguda, hom no sol efectuar exploracions complementàries, perquè el trasllat del malalt a un centre hospitalari, en general, agreuja el procés. D’altra banda, com que la causa de l’alteració és sovint una hèrnia discal que millora al cap de poc temps, habitualment no cal efectuar-ne.

Quan el dolor no minva o bé es presenta una paràlisi muscular, és possible que calgui identificar-ne la causa, i aleshores sí que es procedeix als exàmens complementaris. L’hèrnia discal es pot posar de manifest amb una mielografia o una tomografia axial computada. També es pot evidenciar a través d’un estudi de ressonància magnètica nuclear, un mètode que consisteix a sotmetre l’organisme a un estímul magnètic que mobililitza els àtoms del teixit. Així, en llur moviment generen unes ones susceptibles d’ésser enregistrades, i, després del processament de les dades amb un ordinador, és possible d’obtenir imatges molt nítides de les estructures internes.

Quan la lumbàlgia és crònica, l’exploració física sovint té un resultat normal. Igualment, els exàmens complementaris no solen ésser concloents. Es possible que a les radiografies s’observin signes d’artrosi o malformacions de la columna vertebral, però, de fet, aquestes dades són també molt habituals en persones que no pateixen lumbàlgies.

Tractament

El tractament de les crisis agudes es basa fonamentalment en el repòs. Cal que la persona que n’és afectada reposi sobre una superfície dura i plana, en la posició adoptada espontàniament que atenua el dolor.

Hom pot també utilitzar fàrmacs analgèsics per minvar la sensació dolorosa. Quan el dolor és molt intens, de vegades cal recórrer a infiltracions anestèsiques.

D’altra banda, el dolor també es pot disminuir amb l’aplicació d’escalfor a la zona lumbar, perquè l’escalfor relaxa la musculatura de l’àrea afectada, que es troba tensa i intensifica la sensació dolorosa. L’escalfor s’hi pot administrar amb una estoreta elèctrica o una bossa d’aigua calenta. S’han proposat diversos mètodes per a disminuir el dolor, com l’aplicació d’ultrasons, ona curta o radiacions infraroges. Això no obstant, aquests sistemes no escurcen l’evolució del procés, i, d’altra banda, el trasllat del malalt a un centre hospitalari tendeix a incrementar les molèsties. Així, hom considera que n’hi ha prou amb un repòs adequat i l’aplicació d’escalfor mentre dura la crisi dolorosa.

Quan el dolor es manté durant un temps prolongat, es pot immobilitzar la columna vertebral amb una cuirassa ortopèdica, que impedeix del tot els moviments de la columna. D’aquesta manera, s’assoleix el mateix objectiu del repòs, i el malalt pot fer una vida relativament normal.

En els casos de ciàtica, cal de vegades recórrer a procediments quirúrgics, per exemple quan no remet després d’alguns mesos de tractament, si des de l’inici és tan intensa que ni tan sols permet de dormir o bé s’observa una paràlisi del membre inferior. En la intervenció, s’extirpa el disc intervertebral herniat que, de totes maneres, ja no compleix la funció que li és pròpia amb normalitat. Quan l’estabilitat de l’articulació és inadequada, hom procedeix a l’artròdesi, és a dir, la immobilització de les articulacions vertebrals afectades mitjançant la tècnica quirúrgica adequada. Així, la mobilitat de la columna lumbar es veurà limitada, però el dolor desapareixerà completament. Aquests darrers anys s’ha assajat la injecció d’un enzim, la quimotripsina, a l’interior del disc herniat. Aquest enzim és capaç de dissoldre’n els teixits i reduir el volum de l’hèrnia, de manera que de vegades evita la cirurgia.

Si el dolor és lumbar crònic, el tractament fonamental consisteix a prevenir els moviments sobtats que afavoreixen la sensació dolorosa.

Igualment, és útil d’efectuar exercicis que enforteixin la musculatura lumbar i abdominal. D’aquesta manera, hom pretén aconseguir el mateix efecte que si s’utilitzés una cuirassa ortopèdica. També és important de mantenir un pes adequat per tal d’evitar un excés d’esforç a la columna lumbar. Per tant, convé seguir una dieta que disminueixi l’excés de pes o l’obesitat.