Osteoporosi

Definició

L’osteoporosi és una afecció molt habitual de l’os caracteritzada per la minva de la densitat del teixit ossi, és a dir, la massa òssia per unitat de volum és menor amb relació al que hom considera normal segons l’edat, el sexe i la raça d’una persona. La principal conseqüència d’aquesta alteració és una fragilitat exagerada dels ossos, que es poden fracturar fàcilment.

Com que la disminució de la massa de teixit ossi és, fins un cert punt, un procés fisiològic que es presenta normalment amb el pas dels anys, l’osteoporosi només és considerada una veritable malaltia quan genera símptomes, especialment fractures.

Freqüència, edat i sexe

L’osteoporosi és l’afecció més habitual del metabolisme dels ossos. Tenint en compte que solament és considerada malaltia quan origina símptomes, es calcula que en pateixen un 6% de les persones de seixanta anys i un 20% de la població que passa dels setanta-cinc anys.

Aquesta malaltia és cinc vegades més freqüent en les dones que en els homes. Sol aparèixer cap a la sisena dècada de la vida. En les dones, es presenta habitualment després de la menopausa.

Causes i tipus

L’os és un teixit viu que renova constantment els seus components, la matriu orgànica i els minerals. En tots els ossos hi ha nombrosos punts on, cíclicament, es destrueix teixit ossi i se’n torna a formar. Durant l’etapa de creixement, hi ha un procés de modelatge ossi en què predomina l’elaboració d’os per sobre de la destrucció. Quan ja s’ha assolit el desenvolupament total, entre 18 anys i 20 aproximadament, l’activitat de remodelatge ossi continua essent intensa. En els adults joves, s’esdevenen cicles de renovació òssia que duren uns 120 dies, i en els quals la destrucció i la formació de teixit ossi es mantenen igualades. Amb el pas dels anys, diversos factors fan que els cicles s’allarguin, alhora que comença a predominar la destrucció del teixit ossi sobre la formació. Com a resultat, a la llarga, es perd una part de la massa òssia. Hom calcula que, en general, la pèrdua és aproximadament d’un 20% de la massa òssia total entre el final de l’edat adulta i la vellesa, i superior en les dones. En condicions normals, però, aquesta pèrdua de massa òssia no genera problemes, perquè l’os, tot i que és més fràgil, encara és prou resistent fins a edats avançades.

En l’osteoporosi, la pèrdua de massa òssia és accelerada i més elevada. L’os que n’és afectat presenta la mateixa proporció de matriu orgànica i minerals que l’os sa, però la quantitat absoluta és menor a la que correspon a l’os normal. Per tant, l’os alterat és més fràgil i pot ésser fracturat per traumatismes d’una intensitat menor que la necessària perquè un os normal es trenqui. Atès que els ossos mantenen un procés constant de remodelatge en què s’alternen fases de formació i destrucció òssies, la disminució de la densitat pot ésser provocada per un desequilibri entre aquestes fases, tant per una minva de la formació com per un increment de la destrucció. Com que l’activitat òssia és regulada i influïda per diversos factors, l’osteoporosi pot tenir diversos orígens, i per aquesta raó és considerada una alteració multifactorial.

De vegades, el factor causant és una malaltia que interfereix l’activitat òssia i altera específicament algun dels elements que la regulen. Es tracta d’una osteoporosi secundària a una altra malaltia, i solament pot ésser considerada una manifestació més d’aquesta afecció.

En altres casos, en canvi, no se’n coneix la causa, i l’osteoporosi no es relaciona directament amb una altra alteració. Així, es tracta d’una osteoporosi primària o idiopàtica.

Les osteoporosis primàries o idiopàtiques constitueixen el 95% del total dels casos. Tot i que no se’n coneix la causa, se sap que hi ha diversos factors que hi influeixen. En primer lloc, la massa òssia que quedi després del procés fisiològic d’envelliment depèn del total de massa òssia assolit en la joventut. Quan una persona arriba al final del seu creixement esquelètic, cap allà a vint anys, amb una massa òssia menor a la que li correspondria segons la complexió física, el sexe i la raça, es trobarà en unes condicions desfavorables a l’hora de suportar la reducció fisiològica que es presenta amb els anys. Hi ha diversos factors que incideixen damunt el creixement de la massa òssia, com ara l’activitat física i l’alimentació. Els exercicis físics i una alimentació variada estimuIen la formació d’os, mentre que el sedentarisme i una dieta molt rica en proteïnes no n’afavoreixen el desenvolupament.

D’entre els factors reguladors de l’activitat òssia, destaca l’acció de diverses hormones com la paratirina, la calcitonina i les hormones sexuals. La interrelació entre els nivells d’aquestes substàncies manté un equilibri delicat, del qual depèn el remodelatge ossi. Per tant, un desequilibri hormonal pot generar una pèrdua accelerada o molt manifesta de ijiassa òssia. En la varietat d’osteoporosi primària anomenada osteoporosi postmenopàusica, el factor desencadenant del procés és la sobtada disminució de producció d’hormones sexuals femenines, els estrògens, per part dels ovaris. Això s’esdevé en la menopausa natural al voltant de quaranta-cinc anys, i també posteriorment a l’extirpació quirúrgica dels ovaris abans d’aquesta edat. Després d’haver-se produït la disminució de les concentracions d’estrògens, s’esdevé una pèrdua ràpida de la massa òssia, durant un temps variable, fins que l’organisme s’adapta a les noves circumstàncies. La varietat anomenada osteoporosi presenil és la que es presenta en els homes adults, suposadament afavorida per la disminució de les hormones sexuals masculines, els andrògens, que en un cert grau es dóna després de cinquanta anys. En la varietat anomenada osteoporosi senil, que afecta persones de més de seixanta-cinc anys, es pensa que també hi intervenen variacions en el nivell d’altres hormones, com la paratohormona i la calcitonina. Igualment, pot ésser afavorida per una ingesta pobra de calci en les persones adultes que no consumeixen productes lactis. Com que, en conjunt, aquest tipus d’osteoporosi primària és la responsable de la majoria dels casos, també és anomenada osteoporosi comuna.

Les osteoporosis secundàries representen únicament un 5% del total, i sempre són originades per d’altres malalties que alteren el metabolisme ossi. Entre les més habituals, hi ha la diabetis, l’alcoholisme, l’hipertiroïdisme, l’hipogonadisme, la síndrome de Cushing i l’hemocromatosi.

Un tipus especial d’osteoporosi secundària és la que es presenta a conseqüència d’una inactivitat física prolongada, com l’originada per estades al llit durant llargs períoUes de temps. En un mes d’immobilitat absoluta, hom perd un 4% de la massa total del teixit ossi.

Manifestacions i evolució

El procés de reducció de la densitat de l’os pot durar molts anys sense provocar cap molèstia. Durant aquest període, és més aviat casual que es detecti, i en general es determina quan se soli.licita un examen radiogràfic per un altre motiu. Només quan la reducció de la densitat òssia és intensa, es presenten les manifestacions de la malaltia.

L’escassa densitat òssia característica de l’osteoporosi provoca una fragilitat exagerada dels ossos. Per tant, disminueix la resistència de l’os davant un traumatisme. Així, es poden presentar fractures òssies per traumatismes poc intensos, i fins i tot per traumatismes mínims com els que s’esdevenen habitualment en la vida quotidiana. Són les anomenades fractures patològiques. Són habituals les fractures dels ossos del canell causades per un cop molt petit, com ara quan hom es recolza sobre la mà per aturar una caiguda; les fractures espontànies de vèrtebres o bé les causades per un esforç mínim; les fractures de costelles causades per un accés de tos o un esternut; i les de coll de fèmur per un cop lleu, com el que representa una ensopegada.

Un símptoma característic d’osteoporosi és el dolor brusc d’esquena, consegüent a fractures de les vèrtebres. La debilitat del teixit ossi vertebral permet que el pes mateix de l’organisme sigui capaç de generar fractures més o menys importants i provocar un aixafament vertebral. De vegades, es tracta de microfractures que no originen símptomes, però també és possible que es manifestin amb dolor crònic d’una intensitat variable a la regió dorsal o lumbar. Una fractura vertebral pot ocasionar dolor lumbar o dorsal agut molt intens, que de vegades s’estén a la part davantera del cos i s’exacerba pel moviment més petit. Aquest tipus d’accés dolorós agut sol remetre al cap d’algunes setmanes, passades les quals, en general, es manté un dolor crònic.

Amb el pas dels anys, l’aixafament vertebral progressiu origina deformacions a la columna, alhora que en limita la capacitat de moviment. La deformació més habitual és un augment de la curvatura dorsal de la columna. Així, s’origina una cifosi o gep a la zona dorsal que obliga els afectats a forçar l’extensió del coll per mantenir el cap dret. Més endavant, l’encorbament va essent més intens, i els músculs del coll perden llur potència. Per això és molt típic que el cap quedi inclinat cap endavant, de manera que el mento es recolza gairebé en el pit.

A causa de l’aixafament vertebral progressiu de la columna, la seva longitud va disminuint. Per tant, les costelles s’acosten cada vegada més a la pelvis, la qual cosa fa que el ventre esdevingui molt gros. A més, l’alçada de la persona disminueix per l’escurçament de la columna. De fet, l’osteoporosi sol provocar la pèrdua de més de 2 cm d’alçada cada deu anys, i és una de les causes més freqüents de la disminució d’alçada pròpia de les edats avançades.

Diagnosi

Els antecedents de la persona afectada i l’exploració física constitueixen habitualment la base de la diagnosi. El dolor, la durada, la intensitat i les circumstàncies de l’aparició poden suggerir que sigui deguda a una fractura de les que se solen presentar en aquesta malaltia. L’edat, el sexe i les deformacions dels ossos són de vegades molt orientadors, per exemple quan es tracta d’una dona d’edat que té alterada la curvatura de la columna vertebral i pateix d’un dolor agut i sobtat a l’esquena sense haver-s’hi donat cap cop, com és ara el cas del dolor generat per fractures vertebrals degudes a l’osteoporosi.

La confirmació de la diagnosi a través d’exàmens complementaris és més o menys complexa, segons l’estat evolutiu de l’alteració.

Les radiografies de l’os afectat permeten d’observar les fractures. Això no obstant, a través de les radiografies habituals, només és possible de diagnosticar l’osteoporosi avançada, perquè la disminució de la densitat de l’os no és evident fins que es perd el 30% de la massa òssia. La valoració de les radiografies és enganyosa, ja que les imatges canvien molt segons les característiques tècniques emprades. D’altra banda, també és variable la interpretació segons l’opinió de l’observador. En aquest sentit, hi ha alguns índexs que han estat proposats per a la valoració de les radiografies, segons la transparència del teixit ossi i la forma de les vèrtebres que en general s’observen aixafades, però la interpretació és difícil.

Els signes radiografies d’osteoporosi es poden determinar, de manera àmplia, a partir de radiografies de diverses parts del cos, encara que les manifestacions, el dolor per exemple, només afecten una regió. Sovint, es practiquen radiografies de la zona lumbar i dorsal de la columna vertebral, de la pelvis, el tòrax, el crani i les mans. Aquesta exploració radiogràfica detallada ja permet d’establir la diagnosi quan les lesions òssies són evidents, com s’esdevé quan la malaltia ja té alguns anys d’evolució.

Hi ha diverses proves que permeten de valorar la massa òssia corporal, i per aquesta raó són útils en la diagnosi precoç de l’osteoporosi. Cal destacar la tomografia axial computada, una tècnica que permet de calcular el contingut mineral ossi i ofereix una imatge tridimensional en la qual és possible distingir el gruix i les trabècules dels ossos. Una altra prova utilitzada és l’anomenada absorciometria dual de fotons. Aquesta tècnica es basa en l’emissió de fotons pro vinents d’un radioisòtop, en general el Gd153. Aquests fotons travessen el cos, però són absorbits especialment pels teixits mineralitzats, de manera que la diferència que hi ha entre els fotons emesos i els captats constitueix un bon índex del contingut mineral ossi. D’altres tècniques, com les de ressonància magnètica nuclear i impedància, són en fase d’experimentació.

Les anàlisis de sang permeten de valorar les concentracions de calci, fòsfor i fosfatasa alcalina, un enzim que se sol incrementar quan es dóna una elaboració intensa de teixit ossi. En l’osteoporosi, aquestes concentracions són normals o bé lleugerament modificades. Així, hom pot distingir l’osteoporosi d’altres malalties del metabolisme ossi, com ara l’osteomalàcia o la malaltia de Paget, en què s’esdevenen modificacions notables dels paràmetres sanguinis.

Tractament

Com que l’osteoporosi és un trastorn molt habitual i només genera problemes en una petita part dels casos, no queda justificat un tractament quan només es detecten alteracions radiogràfiques. El tractament solament és indicat quan es presenten fractures.

Quan les fractures vertebrals provoquen una crisi de dolor lumbar agut, el tractament es basa en el repòs. Però com que la immobilitat absoluta afavoreix la pèrdua de massa òssia, el repòs no s’ha de prolongar més de dues setmanes o tres. A més, en tant que el dolor remet, hom recomana una mobilització progressiva, per exemple fent petites passejades. Si el dolor es manté, sovint caldrà utilitzar una cuirassa ortopèdica, adequada en cada cas, per tal d’immobilitzar únicament la zona afectada. Com a mesures complementàries, s’empren analgèsics i relaxants musculars.

El tractament de fons de l’osteoporosi consisteix a incrementar la massa òssia o, si més no, aturar-ne la pèrdua. Quan l’osteoporosi és secundària, cal tractar la malaltia causal. Però en l’osteoporosi primària, la presentació més habitual, l’objectiu del tractament és difícil de complir, perquè hom no coneix exactament l’origen del trastorn. De totes maneres, hi ha diverses mesures que es refereixen tant a les normes de vida com a les prescripcions farmacològiques que caldrà adequar en cada cas.

En totes les presentacions, cal mantenir una alimentació equilibrada. Quan hi ha excés de pes, la dieta ha d’ésser hipocalòrica. Convé ingerir calci en una quantitat adequada, i per tant cal consumir productes lactis. Sovint, però, hom indica suplements de calci, sobretot quan la persona presenta alteracions gastro-intestinals que no li permeten d’ingerir productes lactis.

És igualment important la realització d’exercicis físics. Els exercicis han d’ésser adequats en cada cas i, en principi, cal que siguin dirigits per un fisioterapeuta. Cal evitar els exercicis de flexió de la columna. Són beneficiosos, en canvi, els d’extensió. També és convenient de reforçar la musculatura abdominal. En les persones de més edat, hom aconsella d’efectuar passejades regulars, amb l’ajut d’un bastó per evitar caigudes.

Quan les persones afectades són dones, també pot ésser útil l’ús d’estrògens en el període posterior a la menopausa o després de l’extirpació dels ovaris. Aquestes hormones disminueixen la destrucció òssia i, per tant, la incidència de fractures i aixafaments vertebrals. L’efecte dels estrògens té una durada limitada, i per això s’utilitzen només durant un parell d’anys.

En els homes, és possible administrar andrògens, que estimulen la formació de teixit ossi.

Igualment, s’han començat a utilitzar altres substàncies en el tractament de l’osteoporosi. Així, l’administració de calcitonina tendeix a incrementar la masa òssia, tot i que el seu efecte a llarg termini encara es troba en estudi. L’administració de preparats de fluor és també en fase d’experimentació, tot i que sembla que és útil, perquè aquest element s’incorpora als cristalls minerals del teixit ossi i aporta més duresa als ossos.