Lesió de menisc

Els meniscs es componen de teixit fibrocartilaginós i tenen una forma més o menys de mitja lluna, amb un cos i dos extrems o banyes. Hom compara la forma del menisc intern amb una C, i la del menisc extern es compara amb una O, perquè els dos extrems es troben molt a la vora l’un de l’altre, tot i que són independents. El cos dels meniscs envolta la vora dels ossos. La part perifèrica és més gruixuda i és formada bàsicament de teixit fibrós. La part interna és més prima i es compon de teixit cartilaginós. Per la forma, els meniscs milloren la congruència entre els còndils femorals i els platets tibials, tot permetent-ne l’articulació adequada.

Els meniscs no estan units a les superfícies articulars dels ossos, de manera que durant els moviments s’hi poden desplaçar per sobre. Però de fet van units a diverses estructures que conformen l’articulació, com la càpsula articular i els lligaments. Durant els moviments, aquestes estructures efectuen una tracció sobre els meniscs i, així, segons el moviment, els meniscs es desplacen per adaptar-se millor a la forma dels ossos articulars mentre aquest moviment es realitza.

D’altra banda, les funcions dels meniscs són diverses, com ara aportar més estabilitat a l’articulació tot donant una major congruència als ossos articulats, i contribuir així a suportar el pes corporal carregat al genoll, tot distribuint les pressions que s’exerceixen sobre els ossos quan la persona s’està dreta o bé mou l’articulació. Igualment, actuen com a elements de limitació dels moviments extrems, sobretot en la flexió i l’extensió del genoll; ajuden a distribuir de manera uniforme el líquid sinovial que nodreix les estructures de l’articulació, i originen estímuls pels quals el sistema nerviós s’informa sobre la posició articular, la qual cosa és necessària perquè la coordinació muscular de la zona sigui l’adequada.

Causes i tipus

Tot i que el genoll permet el desplaçament en posició erecta, es tracta d’una articulació que encara no ha evolucionat prou i no és gaire estable. Així, sovint les estructures es lesionen quan l’articulació és sotmesa a uns determinats esforços habituals en la vida quotidiana i, sobretot, en la feina o l’esport. Tot i que les lesions es poden localitzar en diverses estructures, com ara els lligaments, habitualment afecten els meniscs.

Les causes d’aquestes lesions als meniscs són els moviments forçats i els traumatismes, especialment la rotació forçada del genoll, efectuada de manera violenta, mentre l’articulació es manté en semiflexió.

Aquesta posició és característica del jugador de futbol quan gira bruscament el cos mentre un dels peus continua fixat en terra pels claus de la bota o queda situat entre els peus d’altres jugadors. En aquests casos, el menisc no es pot desplaçar correctament, i, per tant, és possible que sigui pinçat pels ossos o estirat per les altres estructures articulars més enllà del que li permet la pròpia resistència. D’altra banda, també pot originar una lesió d’aquest tipus una caiguda o, molt menys sovint, un traumatisme directe al genoll.

Les lesions poden afectar el menisc intern o l’extern, però són més habituals les que es localitzen al menisc intern, que és més prim i fràgil. És possible també que les lesions alterin ambdós meniscs alhora, però aquest cas és més aviat estrany.

Una de les alteracions possibles és la desinserció, que s’esdevé quan es trenquen les connexions del menisc amb les estructures articulars a les quals va unit normalment. També es pot presentar un trencament del menisc que pot ésser parcial o total i, segons el sentit, longitudinal o transversal.

Hi ha diversos factors generals i locals que predisposen a les lesions de menisc. Entre els factors generals, hi ha l’obesitat, que provoca una càrrega excessiva en les estructures articulars; el reduït desenvolupament muscular de la zona, ja que en aquest cas no existeix una contenció articular adequada afavorida pels músculs; i les desviacions de les cames, que generen una deterioració de la congruència articular. D’entre els factors locals, destaquen les malformacions congènites dels meniscs, com és el cas del menisc discoide, i la degeneració crònica del menisc, afavorida per moviments o posicions forçades i reiterades.

El menisc discoide és una malformació congènita, en la qual el menisc adopta una forma arrodonida que engloba una superfície més gran del que és habitual, i de vegades arriba a cobrir del tot la superfície articular. Per tant, gairebé en tots els moviments del genoll experimenta traccions exagerades o pinçaments. Així, és més fàcil que algun moviment forçat en provoqui el trencament o la desinsercio.

La degeneració crònica és el resultat d’una reacció del teixit fibrocartilaginós en resposta a traumatismes repetits, com és per exemple el cas dels miners que, per la feina que fan a les galeries, mantenen una actitud de flexió i rotació dels genolls durant molt de temps. Igualment, la degeneració crònica pot ésser també deguda a una alteració de les estructures articulars causades per diverses malalties, com ara l’artritis reumatoide. El menisc és deteriorat pel procés degeneratiu. La superfície esdevé irregular i sovint s’hi presenten quists petits. Així, el menisc és cada vegada més fràgil i es p»ot trencar més fàcilment. En aquest cas, és possible que el trencament sigui causat per un moviment brusc o també un moviment banal. Fins i tot, de vegades es produeixen esquinçaments del menisc sense que hom pugui identificar-ne un moviment o un traumatisme desencadenant, raó per la qual la lesió és anomenada trencament espontani.

Freqüència, edat i sexe

Les lesions de menisc són molt habituals. Tot i que es poden presentar en qualsevol edat i afectar persones dels dos sexes, la major part de les lesions es manifesten en joves i adults de sexe masculí.

Són molt freqüents entre les persones que practiquen uns esports determinats com ara futbol, esquí, handbol, rugbi, bàsquet i windsurfing. D’altra banda, també afecten sovint treballadors d’unes professions determinades, com ara els miners.

Símptomes i evolució

Tant els símptomes com l’evolució de les lesions depenen del tipus i la localització que presenten. Hi ha símptomes que són propis del moment en què es produeix la lesió i n’hi ha d’altres que depenen de l’evolució.

Quan es produeix la lesió, la persona que n’és afectada pot percebre un esclafit que és degut al trencament o la desinsercio del menisc. Alhora, se sol presentar dolor, localitzat a la cara interna o externa del genoll segons el menisc que ha estat lesionat: En el moment que s’esdevé la lesió, el dolor sol ésser intens, tot i que de vegades la sensació dolorosa inicial és discreta. Més endavant, el dolor minva i de vegades arriba a desaparèixer del tot.

A causa d’aquesta lesió aguda, sovint el genoll afectat s’inflama progressivament, perquè s’esdevé un vessament a l’interior de l’articulació. Al cap d’algunes hores d’haver-se produït la lesió, el genoll es presenta tumefacte, envermellit i calent. En general, la inflamació minva a poc a poc i desapareix al cap d’uns dies.

Sovint, després de la lesió hi ha una limitació del moviment del genoll afectat, deguda en part al dolor que hom experimenta en estendre l’articulació o flectir-la, i també al fet que el mateix menisc lesionat pot limitar el desplaçament dels ossos. Així, és habitual que hom no pugui efectuar un moviment complet, d’extensió.

Quan el menisc esquinçat o desinserit s’interposa entre els ossos articulats, és possible que s’esdevingui un bloqueig de l’articulació. En aquest cas, el genoll queda fixat en una actitud de flexió i és impossible de moure’l. De vegades, el bloqueig desapareix espontàniament, i després l’articulació es pot moure amb una relativa normalitat. En altres casos, segons les característiques de la lesió, el bloqueig és permanent i només pot ésser reduït a través d’unes manipulacions determinades.

L’evolució depèn del tipus de lesió i, sobretot, de la localització que presenta. Quan es tracta d’una desinsercio o un trencament que arriba a la perifèria, es pot presentar una cicatrització. Aleshores, s’esdevé una proliferació del teixit conjuntiu i vascular que envolta el menisc, que elabora un teixit fibrós idèntic al del menisc i fa que la lesió guareixi. Amb el tractament adequat, i sempre que les característiques de la lesió ho permetin, la cicatrització sol ésser total al cap d’unes tres setmanes.

Si la lesió correspon a un trencament a la zona central del cos del menisc, o a esquinçaments o trencaments totals que no permeten una adequada reparació cicatricial espontània, o bé si hom no segueix un tractament oportú, les alteracions esdevenen permanents. En aquests casos, les manifestacions són diverses i més accentuades o menys segons les característiques especials de la lesió.

D’altra banda, quan la lesió és permanent, sovint es presenta dolor, sobretot quan hom efectua moviments forçats, en pujar escales o quan s’està molta estona assegut en una butaca baixa amb els genolls molt flectits. De vegades, després d’un cert temps en què no es presenten molèsties doloroses, es manifesten episodis de dolor agut desencadenats tant pels factors que han estat esmentats com per un moviment trivial.

Igualment, és habitual que, a causa d’uns moviments determinats, hom percebi sorolls articulars o esclafits. Això pot passar quan, durant un moviment, un fragment lliure del menisc lesionat queda encaixat entre els ossos i després se n’allibera sobtadament.

Es pot presentar també un bloqueig del genoll, causat per la interposició d’un fragment lliure del menisc lesionat entre els ossos. El bloqueig pot aparèixer en qualsevol moment, fins i tot quan hom camina amb normalitat. De vegades l’articulació queda blocada durant una estona i, després, quan el menisc recupera la localització habitual, es pot moure novament. En altres casos el bloqueig no desapareix de manera espontània, i cal procedir a efectuar unes manipulacions determinades perquè es recuperi. Si hom no hi aplica un tractament adequat, sovint la persona afectada pateix bloqueigs articulars repetidament, tot i que poden passar períodes llargs de temps durant els quals el genoll es pot moure normalment.

D’altra banda, és també habitual que el genoll falli. Aleshores, s’esdevé una sensació d’inestabilitat de l’articulació deguda a la inhibició reflexa de la musculatura en ésser atrapat bruscament pels ossos un segment del menisc lesionat. Habitualment, el genoll falla quan s’efectua un moviment de rotació sobtat, en caminar per terrenys irregulars, ensopegar o bé saltar.

Quan no es produeix la reparació espontània de la lesió del menisc i no s’hi aplica un tractament correcte, és possible que l’articulació del genoll experimenti un desgast exagerat, i que s’afavoreixi l’aparició d’una artrosi en l’articulació.

Diagnosi

La diagnosi de les lesions de menisc es basa en la interpretació dels símptomes i l’examen físic. Les dades sobre la simptomatologia, com també la mena de moviment o traumatisme que va originar les molèsties sovint suggereixen amb seguretat aquest tipus de lesions. Una exploració física detallada posa de manifest les alteracions de la mobilitat articular degudes a les lesions de menisc, i unes maniobres determinades solen causar dolor, ressalts o cruixits.

D’altra banda, les radiografies permeten de descartar diversos tipus d’alteracions articulars, tot i que no evidencien les lesions que afecten el menisc.

Per tal de poder determinar el tipus de lesió de què es tracta, hom pot recórrer a l’artrografia. La realització d’aquesta tècnica es basa en la introducció d’aire o una substància opaca als raigs X a l’interior de l’articulació i en la posterior realització de radiografies. Així, es fa més evident la imatge dels meniscs i se’n pot observar amb claredat el trencament o la desinserció.

Un altre procediment diagnòstic és l’artroscòpia. En aquest cas, hom utilitza un artroscopi, que és una mena d’endoscopi que s’introdueix en l’articulació a través d’una petita incisió i que permet d’observar clarament el tipus de lesió que s’hi presenta.

Tractament

El tractament depèn del tipus de lesió i del temps d’evolució. Quan la lesió és recent, hi ha la possibilitat que se n’esdevingui la cicatrització, i així el tractament es basa a afavorir el guariment espontani. En canvi, quan l’evolució és avançada, no es pot esperar que se solucioni espontàniament, i només es pot recórrer a procediments quirúrgics.

Quan es tracta d’una lesió recent, hom procedeix a la immobilització del membre inferior amb un embenat de guix. Aquesta immobilització es manté unes tres setmanes, ja que aquest és el lapse necessari perquè es produeixi la cicatrització, si les característiques de la lesió ho permeten. Quan aquesta mesura no és efectiva, cal recórrer a procediments quirúrgics, de la mateixa manera que quan es tracta de lesions d’una evolució més llarga.

D’altra banda, si la interposició d’un segment de menisc entre els ossos genera el bloqueig de l’articulació, hom procedeix a una sèrie de maniobres per aconseguir de desplaçar-lo novament a la posició normal, i després s’immobilitza l’articulació. Quan aquest tipus de maniobres no permet de desblocar l’articulació, cal procedir aleshores a la intervenció quirúrgica.

La intervenció quirúrgica tradicional consisteix a obrir l’articulació i extirpar completament el menisc lesionat. A continuació, s’immobilitza el membre afectat amb un embenat de guix. Després que el menisc ha estat extirpat, s’origina un procés de regeneració que dóna lloc a la formació d’un cartílag fibrós similar al menisc originari i capaç de complir les funcions que li corresponen. Aquest procés culmina aproximadament al cap d’unes quatre setmanes.

Actualment, l’operació es pot efectuar a través d’una artroscòpia sense necessitat d’obrir l’articulació. En aquest cas, només es practiquen unes incisions petites als costats del genoll, a través de les quals s’introdueix l’artroscopi, per l’interior del mateix artroscopi hom manipula l’instrumental quirúrgic adequat per tal de seccionar la part de l’articulació lesionada. Amb aquest procediment, la recuperació és més ràpida, el malalt ja es pot llevar l’endemà i el període postoperatori és més curt.

Per tal d’aconseguir la recuperació completa del genoll, després de la intervenció caldrà efectuar fisioteràpia per garantir una mobilitat articular correcta i enfortir la musculatura de la cuixa que s’afebleix ràpidament quan el genoll està lesionat. La fisioteràpia consisteix en una sèrie d’exercicis de flexió i extensió, i d’alçament de pesos cada vegada més elevats.