Definició
La febre tifoide és una malaltia infectivocontagiosa d’origen bacterià transmesa en general per begudes o aliments contaminats que origina síndrome febril, mal de cap i molèsties o dolor abdominal. El trastorn, endèmic en algunes regions tropicals del planeta i que encara incideix amb una certa freqüència al nostre medi, sol remetre al cap de dues o quatre setmanes d’iniciats els símptomes; tanmateix, però, pot causar complicacions greus, com ara perforació intestinal o hemorràgies internes que se solen prevenir amb la instauració del tractament antibiòtic adequat en les fases inicials.
Causes
L’agent etiològic de la febre tifoide és la Salmonella typhi, un bacteri gramnegatiu, de forma allargada, que pertany al grup dels enterobacteris, ja que ingressa a l’organisme humà a través del tub digestiu. Entre les característiques més importants d’aquest bacteri destaca la capacitat d’elaborar una endotoxina molt potent, que el germen allibera a l’entorn quan es destrueix, i que intervé en la causalitat de les manifestacions típiques de la malaltia. Hi ha d’altres infeccions, avui molt estranyes al nostre medi, molt semblants a la febre tifoide i degudes a d’altres gèrmens relacionats, com la Salmonella paratyphi A, B i C.
L’hàbitat natural de la S. typhi és l’organisme de les persones malaltes i el dels portadors sans, és a dir, persones que han patit de la malaltia i, ja lliures de molèsties, conserven bacteris als seus organismes solament durant el període de convalescència o durant molt de temps. La font de la infecció comprèn bàsicament aigües de consum, d’altres líquids i aliments contaminats en arribar-hi secrecions de persones infectades, en general matèries fecals, orina o vòmits de les persones malaltes o de portadors sans. La via de contagi, per tant, és fecal-oral. Fins fa poc, era important al nostre medi la ingestió de musclos, ostres o d’altres mol·luscs contaminats procedents de grans ports, especialment si les clavegueres s’hi aboquen a prop. També cal destacar el paper de les mosques, que transporten bacteris a les potes des de les matèries fecals d’una persona infectada fins als aliments. D’altra banda, en molts casos el contagi es produeix per contacte directe amb les mans o d’altres zones cutànies de malalts o de portadors sans sense la deguda higiene.
Després que han ingressat a l’organisme per via digestiva, els bacteris s’adhereixen a les microvellositats de la mucosa intestinal, per les quals presenten una afinitat específica, i provoquen una lleu inflamació. Més endavant, travessen la mucosa intestinal i s’estableixen i es reprodueixen al teixit limfàtic de la paret intestinal. Passats uns quants dies, els bacteris comencen a propagar-se pels vasos limfàtics, i arriben d’aquesta manera als ganglis limf àtics propers, i també passen al corrent sanguini, on són fago-citades o absorbides pels monòcits, unes cèl·lules defensives de la sang. Per raons no ben determinades, els bacteris fagocitats no són destruïts a l’interior dels monòcits, sinó que, al contrari, romanen vius i suposadament es reprodueixen al seu interior i, periòdicament, durant algunes setmanes, es continuen precipitant a la sang. A més, vehiculitzats pels monòcits, o lliures en la sang, els bacteris es distribueixen per diversos òrgans i teixits, com ara intestins, fetge, melsa o vesícula biliar, o més estranyament d’altres teixits. Les lesions i les manifestacions característiques d’aquest trastorn són degudes en part a la inflamació i la necrosi o mort cel·lular que provoca la presència dels bacteris als teixits infectats, i també a l’efecte nociu que presenta l’endotoxina que aquests bacteris elaboren i secreten a l’entorn quan es destrueixen. El procés infecciós sol acabar al cap d’una o dues setmanes d’iniciat l’adequat tractament antibiòtic, o bé espontàniament, sempre que no es presentin complicacions, al cap d’entre quatre setmanes i vuit. Tanmateix, però, en un 10% al 15% dels casos, després que en remet la simptomatologia, els bacteris romanen localitzats a la vesícula biliar, o en la mucosa intestinal, i es continuen eliminant amb les matèries fecals; això és el que s’esdevé en els portadors sans. El període de contagiositat de la febre tifoide s’inicia al cap d’uns dies que s’ha esdevingut el contagi i es manté durant unes setmanes, tot i que de vegades alguns pacients, després que ja han guarit, continuen eliminant bacteris amb les matèries fecals fins i tot durant molts anys. La malaltia genera una resposta immunitària que protegeix l’organisme durant alguns mesos o anys, però no definitivament. Per aquesta raó, la febre tifoide es pot patir més d’una vegada a la vida, per bé que les reinfeccions generen processos infecciosos menys greus que la primera infecció.
Freqüència i edat
Segons dades estadístiques, cada any es produeixen a l’estat espanyol entre 2.000 i 3.000 casos de febre tifoide —és a dir que en són afectats més de 6,5 habitants de cada 100.000—, per bé que en alguns el contagi va tenir lloc en d’altres zones geogràfiques, especialment durant unes vacances en regions que en són endèmiques. Així, i també pel fet que la S. typhi requereix temperatures ambientals relativament elevades per a sobreviure fora de l’organisme humà, el trastorn incideix sobretot en els mesos d’estiu.
La malaltia afecta en la majoria dels casos adults joves, adolescents i infants.
Manifestacions i evolució
El període d’incubació sol oscil·lar entre els vuit dies i els vint, tot i que es pot estendre fins a dos mesos.
El període d’estat, que sovint és precedit per un o més d’un episodis diarreics, se sol iniciar amb tos —seca o seguida d’expectoracions—, i lleus hemorràgies nasals. Al cap d’un o dos dies d’iniciat el període d’estat, es presenten les manifestacions més característiques de la malaltia, la síndrome febril, els símptomes neurològics i els símptomes digestius.
La síndrome febril sol evolucionar amb hipertèrmia moderada o elevada —oscil·lant en general entre 39 i 39,5°C—, sudació intensa, sensació de prostració i malestar general. El símptoma neurològic més freqüent és el mal de cap, que sovint és intens i constant, però en molts casos, sobretot quan la febre és elevada i persistent, es presenta també una certa obnubilació mental o, més estranyament, deliris. Els símptomes digestius més importants són la distensió abdominal i el restrenyiment o, en menys casos, diarrees.
D’altres signes característics del trastorn, per bé que se solen advertir amb una freqüència menor que els esmentats, i en general s’evidencien al cap d’uns deu dies d’iniciades les manifestacions, són: augment de la grandària del fetge i de la melsa; llengua saburral, és a dir que la superfície superior de la llengua esdevé blanquinosa i seca; i l’aparició d’una erupció cutània consistent, en general, en unes taques rosades d’uns pocs mil·límetres de diàmetre, que es localitzen fonamentalment a l’abdomen i de vegades s’estenen al tòrax, i que desapareixen al cap de pocs dies, tot i que de vegades passen desapercebudes.
En la majoria dels casos, totes aquestes manifestacions es mantenen, amb el tractament adequat, entre una i dues setmanes, fins que finalment remeten sense causar complicacions més importants.
La forma de presentació i l’evolució de la febre tifoide poden experimentar algunes variacions importants. Així, en els infants, el trastorn sol ésser més lleu, mentre que, en els casos que no s’instaura el tractament antibiòtic en les fases inicials —la qual cosa s’esdevé rarament al nostre medi—, els símptomes són més acusats i persistents, i sovint es presenten complicacions. D’altra banda, de vegades es produeixen recidives de la malaltia en forma de noves manifestacions simptomàtiques que apareixen al cap d’uns dies —com a màxim disset— que el procés infecciós hagi aparentment remès.
Complicacions
La complicació important més freqüent és l’enterorràgia o pèrdua massiva de sang procedent dels intestins amb les matèries fecals, que es produeix en un 10% a 15% dels casos. L’altra complicació important, que s’esdevé entre un 1% i un 3% dels casos, és la perforació de la paret intestinal, que es pot presentar durant el període d’estat o durant la convalescència, i es manifesta amb un sobtat i intens dolor abdominal, amb una sensació semblant a l’ocasionada per una arma tallant. Així, els malalts que pateixen de febre tifoide han d’estar ingressats fins a la desaparició dels símptomes, per tal de prevenir o tractar el xoc càrdio-circulatori que es pot desencadenar a causa de la important pèrdua de sang que aquestes complicacions ocasionen i que en alguns casos arriben a causar la mort.
D’altres complicacions greus, però menys freqüents, són: deshidratació, que es produeix en els casos greus a causa de la intensa sudació; alteracions neurològiques com ara cefalea, deliri i estupor, que poden arribar a ésser greus, i processos infecciosos localitzats en diversos òrgans i teixits, deguts a l’establiment i la reproducció de la S. typhi, com ara colecistitis o inflamació de la vesícula biliar; pericondritis o inflamació del teixit cartilaginós, que afecta els cartílags de la laringe i la tràquea i es pot estendre cap als ossets interns de l’oïda; periostitis o inflamació de la beina de teixit conjuntiu que cobreix l’exterior dels ossos, i meningitis o inflamació de les cobertes que envolten el sistema nerviós central.
Diagnosi, tractament ï profilaxi
Hom pot establir la diagnosi a partir de la simptomatologia i pels antecedents d’exposició al contagi, per exemple quan una persona comença a patir d’aquest trastorn al cap d’algunes setmanes que s’ha desplaçat a una zona endèmica. La confirmació diagnostica se sol obtenir amb una anàlisi i un cultiu de la sang, matèries fecals i orina del malalt, que en aquests casos solen contenir S. typhi.
El tractament, en general, es realitza en una unitat hospitalària per a prevenir el contagi d’altres persones i per a prevenir o tractar complicacions eventuals. La durada sol ésser d’entre tres a quatre setmanes.
El tractament de fons consisteix en l’administració de diversos tipus d’antibiòtics, en general a dosis elevades, durant unes dues setmanes o quatre. Els antibiòtics més emprats són cloramfenicol, trimeto-prim i sulfametoxazol, i ampicil·lina o derivats. Tanmateix, quan un d’aquests antibiòtics és contraindicat, origina efectes adversos importants, o l’anti-biograma indica que hi ha resistència —la qual cosa no s’esdevé al nostre país—, s’han d’utilitzar les altres alternatives.
D’altra banda, també s’efectua un tractament simptomàtic, que bàsicament consisteix en repòs, dieta tova i ingestió de líquids abundants, i eventualment en l’administració d’antipirètics i antiinflamatoris, o, quan les circumstàncies ho requereixen, transfusions de sang, plasma o líquids per via intravenosa.
Per a prevenir el contagi es recomana d’aïllar els malalts en habitacions individuals i garantir-ne la higiene adequada, especialment després de les deposicions i les miccions. D’altra banda, el control bac-teriològic de l’aigua de consum és una mesura de rutina necessària, com es realitza al nostre medi. Si una persona viatja a una zona endèmica, ha de bullir l’aigua o, si no, afegir-hi pastilles de clor, com també abstenir-se de consumir verdura o fruita sense pelar.
Per tal de prevenir la transmissió de la malaltia és molt important de diagnosticar i tractar els portadors sans. Per aquesta mateixa raó, cal investigar, amb anàlisis de matèries fecals, si el pacient s’ha convertit en un portador sa després de la convalescència de la malaltia. Fins que no es descarti aquesta possibilitat es recomana que segueixi una escrupolosa higiene personal i que s’abstingui de manipular aliments o líquids destinats a d’altres persones.
Actualment hom disposa de diversos vaccins antitífícs, elaborats amb bacteris morts, d’aplicació parenteral i oral, l’administració dels quals es recomana a les persones que en un futur proper es desplaçaran a zones endèmiques, o, també, a les que hi viuen. Els vaccins parenterals, però, poden originar reaccions adverses de vegades importants, i només són eficaços durant uns dos anys i, aproximadament, en un 30% dels casos, de manera que s’imposa l’ús d’un vaccí oral d’eficàcia similar. Abans de procedir a la vaccinació és important de consultar el metge.
| agent causal: | Salmonella typhi |
| font d’infecció: | aliments i begudes contaminats |
| vies de contagi: | ingestió d’aquests aliments i begudes |
| període de contagiositat: | a partir d’uns dies que s’ha esdevingut el contagi, fins que remeten els símptomes, llevat del cas dels portadors sans, que seguiran contagiant fins que s’elimini el germen completament |
| porta d’entrada: | mucosa intestinal per la sang i la limfa a gairebé tots els teixits de l’organisme |
| disseminació: | per la sang i la limfa a gairebé tots els teixits de l’organisme |
| prevenció de la infecció: | aïllar els malalts en habitacions individuals |
| període d’incubació: | de 8 a 20 dies, com a màxim 2 mesos |
| manifestacions: | síndrome febril, mal de cap, dolor abdominal |
| complicacions: | hemorràgia intestinal, perforació de la paret intestinal |
| profilaxi: | vaccinació; en àrees endèmiques, bullir o afegir unes gotes de lleixiu als aliments suposadament contaminats; detectar i tractar els portadors sans |