Gonorrea o blennorràgia

Definició

La gonorrea, o blennorràgia, és una malaltia infectivo-contagiosa molt freqüent provocada per un bacteri denominat Neisseria gonorrhoeae que es transmet gairebé sempre per contactes sexuals i que produeix trastorns inflamatoris localitzats, segons els casos, a les mucoses uretral, vaginal, del coll uterí, rectal o orofaríngia. El trastorn sol remetre als pocs dies, si s’hi aplica el tractament adequat; tanmateix, en els casos no diagnosticats o tractats inadequada-ment, pot fer-se crònica o causar diverses complicacions, com ara infeccions de la sang o del teixit articular, o, més rarament, deixar com a seqüela esterilitat, tant en homes com en dones.

Causes, mecanismes de contagi i tipus

L’agent etiològic de la blennorràgia és un bacteri denominat Neisseria gonorrhoeae, o gonococ. El Neisseria gonorrhoeae és un bacteri gramnegatiu que, per la seva forma esfèrica, s’inclou dins del grup dels cocs, i que, com que es presenta en nombre de dos, envoltats en una mateixa càpsula, se’l classifica dins del subgrup dels diplococs. Actualment, s’han identificat diversos subtipus, o soques, de gonococs, de les quals els més importants són els gonococs T1, T2, T3 i T4. La principal diferència entre aquests subtipus de gonococs rau en el fet que els Tl i T2 són més virulents que els T3 i T4, a causa, pel que sembla, del fet que disposen a la superfície de la càpsula d’uns pilli, o projeccions apendiculars molt primes, que els permeten d’adherir-se amb fermesa a les superfícies de les mucoses amb què entren en contacte. El gonococ era tradicionalment sensible a l’acció de les penicil·lines i derivats; tanmateix, en els darrers anys s’han detectat soques resistents a aquest antibiòtic, procedents de l’est d’Àfrica i de Filipines, que s’han disseminat àmpliament pels països occidentals.

L’hàbitat natural del gonococ és l’organisme de les persones infectades, tant si presenten símptomes de la infecció com si estan lliures de molèsties, és a dir que són portadors asimptomàtics de gonococs. La font d’infecció ve donada pels teixits infectats —i les seves secrecions—, entre els quals s’inclouen bàsicament les mucoses uretral, vaginal, rectal i orofaríngia.

Les vies de contagi més importants són la sexual i la conjuntival. El contagi per via sexual, absolutament el més freqüent, es produeix quan les mucoses genitals, rectals o orofaríngies entren en contacte directe, en el decurs d’una relació sexual, amb les mucoses genitals, rectals o orofaríngies d’un subjecte infectat. El contagi per via conjuntival se sol produir quasi exclusivament durant el part —només si la mucosa vaginal o del coll de l’úter de la mare està infectada—, quan la mucosa conjuntival del fetus contacta directament amb la mucosa vaginal o cervical de la mare. D’altra part, el contagi indirecte —mitjançant diversos elements, com ara tovalloles, llençols o roba íntima contaminats per secrecions genitals, rectals o orofaríngies de persones infectades— és més teòric que real, perquè els gonococs són molt sensibles a la sequedat i a les variacions tèrmiques ambientals i, per tant, la seva capacitat de sobreviure fora del seu hàbitat natural és molt reduïda.

Després de contactar amb les mucoses, els gonococs poden ésser eliminats per les defenses orgàniques, entre les quals cal incloure l’acció de neteja que exerceix l’evacuació d’orina, o bé adherir-se a les cèl·lules mucoses i multiplicar-s’hi, la qual cosa origina el que es coneix com infeccions gonocòcciques primàries. Perquè això es produeixi, s’estima que cal la implantació d’entre 100 i 1.000 gonococs en el moment del contagi.

Segons quina sigui la porta d’entrada de la infecció, hi ha diverses menes d’infeccions primàries degudes a gonococs. Esquemàticament, les més importants són la infecció gonocòccica genital de l’home, fonamentalment uretritis; la infecció gonocòccica genital de la dona, bàsicament cervicitis, o inflamació de la mucosa del coll de l’úter; la proctitis gonocòccica, és a dir, infecció de la mucosa rectal, que es dóna sobretot en homosexuals masculins i en dones; la faringitis gonocòccica; i l’oftalmia gonocòccica, o infecció conjuntival per gonococs, que afecta quasi exclusivament nadons. D’altra part, en nenes pre-púbers, que circumstancialment poden infectar-se per contacte indirecte amb elements contaminats o per haver estat objecte d’abusos sexuals per part de subjectes infectats, la infecció primària sol ésser una vulvo-vaginitis gonocòccica; amb molta menys freqüència, la infecció primària en aquests casos es localitza a la mucosa faríngia o al recte.

Un cop desenvolupat el procés infecciós primari, els gonococs poden ésser eliminats de l’organisme, ja sigui espontàniament o mitjançant l’aplicació del tractament oportú. Això no obstant, també poden romandre crònicament a la porta d’entrada, de manera simptomàtica o asimptomàtica, o be propagar-se a d’altres teixits, i en aquest cas sorgeixen complicacions. Les vies de propagació dels gonococs poden ésser per contigüitat, cap a teixits pròxims, com per exemple de la mucosa del coll de l’úter cap el peritoneu, o membrana que recobreix els òrgans abdominals, o bé per via sanguínia, cap a teixits interns, com ara la pròpia sang o les articulacions.

El període de contagiositat del trastorn s’inicia a les poques hores —o dies— d’haver-se produït el contagi, i es va estenent fins que els gonococs no són eliminats completament de l’organisme. Aquesta circumstància és molt important pel que fa a la transmissió de la malaltia, ja que en un 40% de dones i un 10% d’homes la infecció persisteix tot i que els símptomes hagin remès, i la persona afectada es converteix, per tant, en un portador crònic asimptomàtic que pot contagiar d’altres persones. De fet, segons estimacions estadístiques, en un 40% dels casos el contagi es produeix després d’haver mantingut relacions sexuals amb portadors crònics asimptomàtics, que generalment ignoren la seva condició.

La infecció per gonococs genera una reacció immunitària que només protegeix l’organisme durant uns pocs mesos, probablement només dos. Per aquesta raó, la blennorràgia pot incidir nombroses vegades en una mateixa persona, fins i tot en períodes de temps relativament breus. D’altra part, i per aquesta mateixa raó, encara no s’ha pogut elaborar un vaccí eficaç que protegeixi l’organisme en cas d’infecció.

Freqüència, edat, sexe i zones geogràfiques

Segons les dades estadístiques, la blennorràgia constitueix la malaltia de transmissió sexual, o MTS, més freqüent en pràcticament tots els països del món. Per exemple, s’estima que als Estats Units se’n produeixen anualment entre dos i tres milions de casos.

D’altra part, les persones més exposades al contagi —aquelles que mantenen més contactes sexuals amb diferents persones— són els subjectes que exerceixen la prostitució, els homosexuals promiscus, els heterosexuals promiscus de les grans urbs —en aquelles que tenen port, es dóna un índex de contaminació particularment elevat—, i, en general, les persones d’entre 15 anys d’edat i 25.

El trastorn incideix igualment en ambdós sexes, però en les dones es diagnostica amb menys freqüència, ja que els símptomes no són tan ostensibles.

Manifestacions, evolució i complicacions

El període d’incubació sol durar entre dos i vuit dies. Tanmateix, en alguns casos es pot estendre fins a un mes.

Les manifestacions inicials del trastorn i les complicacions produïdes per la propagació per contigüitat dels gonococs varien segons la porta d’entrada de la infecció, o segons la infecció primària que provoquin els gonococs. Les complicacions causades per la propagació per via sanguínia són similars en tots els casos i se citen més endavant.

En cas d’infecció genital masculina, la localització més habitual de la infecció gonocòccica en l’home, el trastorn se sol presentar bruscament en forma d’uretritis gonocòccica. Les manifestacions inicials més freqüents de la uretritis gonocòccica són una sensació contínua de necessitat d’orinar i un dolor intens i sensació de dificultat en emetre l’orina. També, al cap d’unes hores, o bé després d’un o dos dies, apareix la manifestació més característica de la malaltia, que consisteix en la producció d’una secreció de tonalitat groguenca o verdosa, purulenta, que, en forma de gotes petites, però generalment abundoses, s’elimina per la uretra, i que sovint taca la roba interior o els llençols. En molts casos, sobretot passats els primers dies, les secrecions muco-puru-lentes són menys voluminoses, i s’acumulen durant el repòs nocturn per ésser eliminades, puntualment, pels matins. En un 10% dels casos, la uretritis gono-còccica de l’home cursa de forma asimptomàtica.

L’evolució de la uretritis gonocòccica en l’home és variable. Mitjançant la instauració del tractament adequat, el procés infecciós i els símptomes remeten ràpidament, sense originar complicacions ni seqüeles. Per contra, quan no s’instaura el tractament oportunament, la inflamació uretral sol involucionar progressivament i espontània al llarg d’alguns mesos; en èpoques passades eren freqüents com a seqüela les estenosis, o estrenyiments de la uretra, que es manifesten, sobretot, per una certa dificultat en emetre l’orina. També, en molts d’aquests casos, el subjecte afectat es converteix en un portador asimptomàtic de gonococs.

Les complicacions de la uretritis gonocòccica en l’home són rares: solament es presenten en menys del 2% dels casos, i només solen ocórrer si, durant les primeres fases dels trastorn, no s’instaura el tractament adequat. En aquests casos, els gonococs poden propagar-se per la uretra fins a la pròstata, les vesícules seminals i els epidídims i causar-ne la infecció, que es manifesta, a més del dolor local, amb febre i malestar general. A més, si l’epididimitis és bilateral, circumstància poc freqüent, pot deixar*com a seqüela esterilitat. D’altra part, en un 1% dels casos d’uretritis gonocòccica en l’home, els gonococs es propaguen per via sanguínia, i poden causar diverses complicacions.

La infecció genital en la dona sol consistir inicialment en una cervicitis gonocòccica, és a dir, una inflamació de la mucosa del coll de l’úter causada per gonococs. S’estima que en un 50% dels casos la cervicitis gonocòccica és asimptomàtica. En la resta, les manifestacions més importants són l’eliminació vaginal de secrecions muco-purulentes, també de tonalitat groguenca o verdosa; de vegades, si coexisteix amb una uretritis —que en aquests casos sol ésser lleu— hi ha coïssor o dolor en emetre l’orina, com també una sensació contínua de necessitat d’orinar. L’evolució de la cervicitis gonocòccica és variable i, com en el cas de la uretritis, pot remetre espontàniament, al llarg d’algunes setmanes o uns mesos, o bé establir-se de forma crònica, de manera asimptomàtica o bé simptomàtica.

La complicació més freqüent per propagació dels gonococs per contigüitat en la dona és la salpingitis, o inflamació de les trompes de Fal·lopi, que, si arriba a fer-se crònica, pot produir adherències que, quan comprometren ambdues trompes de Fal·lopi, poden causar esterilitat.

També es poden produir abscessos en les estructures genitals, és a dir, cavitats anormals que s’omplen de pus. El desenvolupament d’aquestes complicacions se sol advertir per un dolor abdominal o pelvià, moderat o intens, i per síndrome febril, que no se sol presentar en cas de cervicitis no complicada. A més, en estendre’s al peritoneu genital, els gonococs poden originar una pelviperitonitis gonocòccica aguda, que es manifesta amb síndrome febril i dolor intens a la zona pelviana o a l’abdomen; també poden travessar el peritoneu i provocar una perihepatitis, o inflamació dels teixits contigus al fetge. D’altra part, en un 30% dels casos d’infecció genital en les dones, els gonococs es propaguen, per sobre la superfície cutània, des del canal vaginal cap el recte, provocant una proctitis gonocòccica. Igualment, en aproximadament el 3% dels casos d’infecció genital en les dones, els gonococs es disseminen per via sanguínia, i poden provocar altres complicacions.

La proctitis gonocòccica pot constituir la infecció primària del trastorn —cas freqüent en homosexuals masculins o bisexuals—, o bé una complicació d’una cervicitis, com és generalment el cas en les dones. La proctitis gonocòccica sol passar desapercebuda, perquè en molts casos cursa de manera pràcticament asimptomàtica, particularment en les dones. En la resta de casos, les manifestacions més freqüents inclouen la sensació contínua de la necessitat d’evacuar els budells, inflamació dels ganglis limfàtics de l’engonal i, de vegades, expulsió de mucositats groc-verdoses o sang amb les deposicions. En absència de tractament, el procés infecciós sol fer-se crònic, per bé que en molts pocs casos hi ha complicacions per propagació dels gonococs per contigüitat o per la sang.

La faringitis gonocòccica, que es contreu per la pràctica de contactes sexuals bucogenitals, sol cursar sense símptomes, i és molt difícil de diagnosticar, si no és acompanyada d’altres localitzacions. En alguns casos, pot advertir-se l’enrogiment de la mucosa faríngia i una lleugera tumefacció dels ganglis limf àtics del coll. El procés sol remetre espontàniament al cap de dues o quatre setmanes i en molts pocs casos es produeix la disseminació dels gonococs.

L’oftalmia gonocòccica, que es produeix gairebé exclusivament quan la mare del nadó pateix una cervicitis gonocòccica, es manifesta a les poques hores o dies del naixement per enrogiment i tumefacció de les conjuntives, que eliminen unes secrecions muco-purulentes de tonalitat groc-verdosa. En absència d’un tractament ràpid i efectiu, l’oftalmia gonocòccica en els nadons pot originar diverses i greus lesions en els globus oculars, que poden conduir a la ceguesa total, ja que el procés tendeix a contagiar-se d’un ull a l’altre. Això no obstant, a la pràctica, aquesta situació extrema és excepcional, perquè, a tots els nadons, se’ls instil·la a les conjuntives, amb caràcter preventiu, unes gotes de solució de nitrat de plata al 1%, o de diversos tipus d’antibiòtics, que eliminen immediatament els gonococs.

La propagació per via sanguínia dels gonococs pot causar diverses complicacions. La més freqüent és la sèpsia, o infecció de la pròpia sang, que es manifesta amb una síndrome febril elevada i intensa prostració, i requereix l’ingrés urgent del malalt en una unitat hospitalària. Una altra complicació freqüent, de vegades en el decurs de la sèpsia, és l’artritis gonocòccica, que, en general, afecta una sola o poques articulacions, per exemple un genoll o un colze. Es produeix quan els gonococs, després de difondre’s per la sang —sense que hi hagin de causar una sèpsia—, s’estableixen i infecten el teixit articular. L’artritis gonocòccica es manifesta clàssicament per un dolor articular molt agut, que no permet el més petit moviment o contacte, i per signes inflamatoris locals, acompanyats de febre; algunes vegades, aquests signes són lleus i, fins i tot, poden passar desapercebuts. Segons dades estadístiques, aquestes complicacions s’esdevenen entre l’1 i el 3% dels casos de blennorràgia.

Diagnosi i tractament

La diagnosi se sol establir a partir de les característiques simptomàtiques, en especial l’eliminació de secrecions groc-verdoses per la uretra, o també, sobretot en els casos asimptomàtics, pels antecedents d’exposició al contagi.

La confirmació diagnostica s’obté gairebé sempre prenent una mostra de la secreció suposadament contaminada per gonococs —secreció uretral, vaginal, faríngia, rectal, ocular, sang o líquid articular—, i identificant l’agent etiològic, per mitjà de diversos procediments de laboratori. D’altra part, en tota persona que pateixi una malaltia de transmissió sexual cal descartar altres malalties d’aquesta mena més transcendents, com ara la sífilis o la infecció pel virus VIH que produeix la SIDA.

El tractament de fons consisteix en l’administració d’antibiòtics de diversos tipus, com per exemple les penicil·lines. Per tal de seleccionar l’antibiòtic adequat, les mostres de secrecions extretes al malalt se sotmeten a un antibiograma, amb què s’aconsegueix l’optimització del tractament de les infeccions provocades per gonococs resistents a la penicil·lina.

D’altra part, per tal de reduir les molèsties o els dolors uretrals, es recomana la ingestió d’abundants quantitats d’aigua, que fluïdifica les secrecions i facilita la micció, alhora que es desaconsella la ingestió de líquids o aliments que puguin irritar la uretra: te, cafè, begudes alcohòliques o aliments picants.

Convé assegurar l’eficàcia de la teràpia, mitjançant l’anàlisi de la secreció uretral, el coll uterí i el recte, segons el cas, abans de considerar acabat el tractament.

Profilaxi

Com que en l’actualitat no disposem d’un vaccí eficaç que protegeixi l’organisme en el cas d’infecció, la profilaxi es basa fonamentalment a evitar-ne el contagi. Una de les mesures de prevenció més eficaces, en especial en casos de contactes sexuals, consisteix a utilitzar condoms. Segons dades estadístiques, en aquells països en què aquesta mesura s’aplica massivament, en especial entre adolescents i adults joves, amb l’objectiu de prevenir tota malaltia de transmissió sexual —com podria ésser el cas de Finlàndia—, la incidència de la blennorràgia (i d’altres malalties de transmissió sexual) és inferior que a la resta del món.

Per altra part, també és molt important que la persona que pateix de blennorràgia comuniqui la situació a la parella estable —o als eventuals companys sexuals—, perquè també ells consultin el metge. Així, aquestes persones podran ésser diagnosticades i, si cal, tractades, i en conseqüència no podran tampoc transmetre la malaltia. A més, en la pràctica, aquest és el procediment més efectiu per a detectar i tractar els portadors asimptomàtics de gonococs.

La prevenció de l’oftalmia gonocòccica, tal com ja ha estat assenyalat, es duu a terme mitjançant la inoculació sistemàtica de solucions de nitrat de plata a l’1%, o d’antibiòtics, a les conjuntives de tots els nadons.

Característiques principals de la gonorrea o blennorràgia
agent causal: Neisseria gonorrhoeae, o gonococ
font d’infecció: secrecions genitals, rectals i orofmingies de persones infectades
vies de contagi: via sexual i part
període de contagiositat: s’inicia hores, o dies, després del contagi i persisteix fins l’eliminació dels gonococs de l’organisme
porta d’entrada: uretra; coll de l’úter; recte; faringe; conjuntives
disseminació: per contigüitat i per la sang
prevenció de la infecció: ús de preservatius; instil·lació de substàncies antisèptiques en les conjuntives dels nadons
període d’incubació: en general de 2 a 8 dies; màxim 30 dies
manifestacions: secrecions muco-purulentes en mucoses afectades
complicacions: salpingitis; peritonitis; sèpsia, artritis infecciosa
profilaxi: no hi ha vaccí
observacions: elevat índex de portadors asimptomàtics de gonococs