Definició
El paludisme o malària és una parasitosi deguda a protozous pertanyents al gènere Plasmodium contagiats amb la picada de mosquits femelles pertanyents al gènere Anopheles, endèmica en moltes zones tropicals. Aquest trastorn provoca sobtats accessos d’esgarrifances, febre, sudació, i fins i tot anèmia; i, per bé que se sol guarir ràpidament amb el tractament adequat, en zones endèmiques constitueix una de les principals causes de mort.
Causes
Els agents etiològics del paludisme són quatre espècies de protozous que integren el gènere Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium vivax i Plasmodium ovale.
Aquests protozous desenvolupen un cicle vital complex. Com a hostes, d’una banda utilitzen diversos animals i l’home, i de l’altra determinats mosquits. Concretament, el cicle vital dels plasmodis requereix dos mecanismes reproductius, un d’asexual, que es desenvolupa en l’ésser humà o en alguns animals, i un de sexual, que es desenvolupa en les femelles dels mosquits Anopheles, que habiten en zones de climes humits i càlids, sobretot al voltant dels pantans.
El cicle de reproducció asexual s’inicia després de la inoculació de plasmodis en la sang de l’ésser humà per picada de mosquits contaminats. En l’organisme humà, el cicle dels plasmodis es desenvolupa en dues fases: extraeritrocítica i intraeritrocítica.
La fase extraeritrocítica comença arran de la picada de mosquits infectats que contenen paràsits en forma d’esporocists a les glàndules salivals. Circulant per la sang, els esporocists arriben fins al fetge i s’introdueixen a les cèl·lules hepàtiques. Aquí experimenten un procés maduratiu i esdevenen esquizonts, els quals, després d’una multiplicació intensa, formen milers de merozoïts. Aquesta fase té una durada de 5 a 16 dies, segons les diverses espècies de plasmodis. A la fi d’aquest procés maduratiu, els merozoïts passen a la sang i penetren a l’interior dels eritròcits o glòbuls vermells i aleshores s’inicia l’anomenada fase intraeritrocítica. Quan el trastorn és degut a les espècies P. falciparum i P. malariae, la fase extraeritrocítica s’esdevé solament una vegada. En canvi, si es tracta de les espècies P. vivax i P. ovale, és possible que alguns esquizonts romanguin situats a les cèl·lules hepàtiques en forma latent, i permetin la incorporació de merozoïts a la circulació sanguínia, una o més vegades durant els mesos o els anys següents al contagi. Per aquesta raó, el paludisme provocat per aquestes darreres espècies de plasmodis pot originar recidives o reactivacions tardanes del procés infecciós.
La fase intraeritrocítica té lloc primordialment a l’interior dels glòbuls vermells, on s’esdevé la multiplicació asexual. Així, a l’interior de les hematies els merozoïts creixen i es transformen en esquizonts, i s’alimenten fonamentalment dels sucres i l’hemoglobina de les cèl·lules sanguínies. A continuació els esquizonts experimenten una multiplicació nuclear intensa i originen nombrosos merozoïts. El procés reproductiu a l’interior dels glòbuls vermells és tan intens que, al cap d’uns dies que s’ha iniciat, les hematies es troben pràcticament plenes de paràsits, adquirint un aspecte microscòpic característic. D’altra banda, quan aquest procés reproductiu culmina, els glòbuls vermells parasitats s’obren de sobte i alliberen a la sang els merozoïts que es trobaven a l’interior, els quals al seu torn infecten d’altres glòbuls vermells, reiniciant el cicle. Com que cada cicle és sincrònic en les diferents hematies, i dura un lapse determinat segons cada espècie de plasmodi, periòdicament es produeix una destrucció massiva d’hematies, cosa que provoca els típics accessos intermitents de manifestacions palúdiques. Si el procés infecciós no remet completament amb la instauració del tractament adequat, al cap d’uns quants cicles de reproducció intraeritrocítica alguns merozoïts comencen a transformar-se en gametòcits o formes sexuades diferenciades que, al seu torn, en esclatar els glòbuls vermells on s’han format, passen a la sang. Al cap d’un període variable, els gametòcits circulants moren, però si en aquest lapse passen a l’interior d’un mosquit Anopheles femella, comença el cicle de reproducció sexual dels plasmodis.
El cicle de reproducció sexual dels plasmodis es desenvolupa a l’interior del mosquit Anopheles, que, en picar la persona infectada, absorbeix gametòcits de la sang. Dins el tub digestiu del mosquit té lloc la reproducció sexual, ja que gametòcits de diversos tipus s’aparellen formant oocinets, uns ous que s’escampen per l’organisme del mosquit a través de l’hemolimfa, fins que s’estableixen a les glàndules salivals, a l’interior de les quals s’obren, tot alliberant enormes quantitats d’esporocists. El cicle reproductiu asexual dels plasmodis s’inicia quan el mosquit infectat, en picar una persona, li inocula a la sang els esporocists continguts en la saliva.
La via de contagi principal del paludisme és la picada d’un mosquit Anopheles femella que prèviament hagi xuclat sang de persones infectades. Això no obstant, també es pot transmetre per via materno-fetal —tot i que a la pràctica, aquest fet no sigui freqüent—, ja que els esporocists poden travessar la barrera placentària; i amb transfusions sanguínies.
Freqüència i zones geogràfiques
El paludisme és endèmic en la majoria de zones tropicals i subtropicals del planeta —tant a Amèrica com a Àfrica, Àsia i Oceania—, ja que als climes tropicals es donen les condicions biològiques idònies per a la perpetuació i la proliferació dels mosquits anòfels, i l’índex d’éssers humans que porten formes sexuades del paràsit a la sang és elevat. Hom estima que aproximadament 1.600 milions de persones habiten en regions en què el paludisme és endèmic, i per tant es troben exposades a patir-ne o bé ja en són afectades. Igualment, al voltant d’uns 2,5 milions de persones moren anualment a conseqüència d’aquesta malaltia, dels quals aproximadament 1 milió són infants africans.
Als països de clima temperat, com s’esdevé en general a Europa, el trastorn afecta gairebé sempre immigrants o turistes procedents de zones endèmiques. Amb una freqüència molt menor, en són afectades les persones que habiten a les proximitats d’aeroports internacionals, o bé que hi circulen, i el contagi s’esdevé a partir de mosquits anòfels transportats per avions procedents de zones endèmiques. Segons dades estadístiques, es produeixen anualment a l’estat espanyol gairebé 4.000 casos de paludisme. La distribució de les quatre espècies de plasmodis causants de paludisme a les zones endèmiques no és homogènia. Així, el P. falciparum es troba àmpliament distribuït en gairebé totes les zones endèmiques del món, mentre que el P. ovale es concentra gairebé exclusivament a les zones endèmiques d’Àfrica, i els P. vivax i malariae a les zones endèmiques d’Amèrica del Sud i Àsia. Al nostre medi, al voltant d’un 55% dels casos de paludisme que es produeixen són deguts al P. falciparum, un 35% al P. vivax, i el 10% restant es reparteix entre les altres dues espècies de plasmodis.
Manifestacions, evolució i complicacions
El període d’incubació, que correspon al temps que necessiten els esquizonts des que són inoculats en l’organisme fins que acaben el primer cicle de reproducció a l’interior dels eritròcits, sol oscil·lar entre 8 dies i 30; en el cas que l’agent etiològic sigui P. falciparum pot arribar a ésser més curt i, al contrari, en el cas que l’agent etiològic sigui P. vivax o malariae, pot ésser més llarg, fins i tot d’alguns mesos.
La manifestació més típica correspon a les anomenades crisis o accessos palúdics. Aquestes crisis es produeixen quan, de manera gairebé simultània, nombrosos eritròcits parasitats per plasmodis esclaten alliberant a la sang diverses substàncies, sobretot piretògens que incrementen la temperatura corporal. Els accessos palúdics es presenten característicament en quatre fases successives: prodròmica, freda, calenta i de lisi. La fase prodròmica, que dura unes quantes hores, es manifesta amb malestar general, mal de cap i dolor muscular difús. La fase freda, que es manté entre 15 minuts i 60, es caracteritza per calfreds molt intensos, amb esgarrifances i petament de dents que obliguen a abrigar-se. La fase calenta, d’entre 2 hores i 6, evoluciona amb febre elevada que pot atènyer o depassar els 41°C, sequedat de la pell i les mucoses i rubefacció facial. La fase de lisi, d’entre 2 hores i 4, es caracteritza per una sudació intensa, davallada de la temperatura corporal, abaltiment i somnolència. En general, després que s’ha superat la crisi, el pacient es troba extenuat i s’adorm. Al cap d’unes hores, es desperta amb una relativa sensació de benestar. Els accessos, però, es repeteixen periòdicament, segons l’espècie de plasmodi causant del trastorn. Quan la infecció és deguda a P. vivax i ovale les crisis se solen presentar cada 48 hores, i l’alteració se sol anomenar malària o febre terçana. Quan la infecció és originada pel P. malariae, els accessos solen presentar un interval de 72 hores, i aleshores rep també el nom de malària o febre quartana. En canvi, quan la infecció és deguda al P. falciparum, com que la divisió parasitària intraeritrocítica no és sincrònica, la freqüència de les crisis és menys regular. Aquesta forma és la més greu del paludisme, i rep el nom de malària tropical.
A part les crisis palúdiques, aquest trastorn sol originar d’altres manifestacions que, en general, es comencen a presentar al cap d’algunes setmanes d’haver-se iniciat els accessos febrils. Les més importants són degudes a l’anèmia originada per la destrucció de nombrosos glòbuls vermells, que es manifesta amb pal·lidesa de la pell i les mucoses, i dolor a la zona superior dreta de l’abdomen; i hepatomegàlia o engrossiment del fetge, que, en alguns casos, s’acompanya d’icterícia o tonalitat groguenca de la pell i les mucoses, i dolor a la zona superior dreta de l’abdomen; i esplenomegàlia o engrossiment de la melsa, que es pot advertir fàcilment palpant la regió esquerra superior de la cavitat abdominal.
Amb la instauració del tractament adequat, el procés infecciós i les manifestacions corresponents solen remetre del tot, i no deixen seqüeles. Això no obstant, lliurat a la pròpia evolució, el procés infecciós esdevé crònic, i també les manifestacions tendeixen a mantenir-se durant alguns mesos o fins i tot anys, per bé que, en general, en aquests casos, la intensitat i la freqüència de les crisis palúdiques es redueixen i fan que el trastorn es posi de manifest especialment per l’anèmia, Phepatomegàlia i l’esplenomegàlia.
D’altra banda, en absència de tractament són freqüents algunes complicacions, especialment quan la infecció és deguda al P. falciparum. La majoria de les complicacions són causades per alteracions de la irrigació sanguínia i de les parets dels vasos circulatoris, que es produeixen a conseqüència de la destrucció dels glòbuls vermells parasitats, que no són capaços de transportar oxigen i tendeixen a adherir-se entre ells, propiciant la formació espontània de petits coàguls sanguinis que poden obstruir parcialment o completament els vasos circulatoris petits i mitjans. La manca d’una aportació adequada d’oxigen als diversos teixits és responsable de diverses complicacions com ara meningitis, encefalitis i insuficiència renal aguda. D’altres complicacions freqüents del trastorn són l’esqueixament de la melsa, que es pot produir espontàniament o bé a causa de traumatismes poc importants, com ara el que comporta la mateixa palpació de l’òrgan quan no s’efectua amb la màxima suavitat; edema de pulmó; avortaments espontanis i part prematur.
En general, en absència de tractament, el paludisme provocat pel P. vivax, ovale i malariae és de pronòstic relativament benigne, per bé que en alguns casos el trastorn tendeix a esdevenir crònic i també són freqüents les recaigudes provocades per esquizonts que havien quedat situats al teixit hepàtic. Al contrari, si la infecció respon al P. falciparum, el procés infecciós sol ésser més breu, però durant les primeres fases són més freqüents les complicacions greus, de manera que, si no es realitza la diagnosi i el tractament adequats, en un 25% dels casos es produeix la mort del pacient en el transcurs dels primers 15 dies després de l’aparició de les crisis palúdiques.
D’altra banda, en les persones que viuen en zones endèmiques, i que, per tant, tenen un cert grau d’immunitat, i en les persones que prenen la medicació profilàctica de manera incompleta o inadequada, el paludisme se sol manifestar menys clarament, per exemple amb crisis palúdiques menys intenses i freqüents, o només amb esplenomegàlia, i tendeix a esdevenir crònica.
Diagnosi
Al nostre medi, la diagnosi se sol deduir de l’aparició de manifestacions característiques en persones que presenten l’antecedent d’exposició al contagi per haver viatjat per zones endèmiques.
La confirmació de la diagnosi s’obté estudiant una mostra de sang del malalt en la qual, prèvia tin-ció, es pot detectar la presència de glòbuls vermells parasitats i fins i tot identificar l’espècie de plasmodi que n’és responsable.
Tractament
El tractament de fons consisteix en l’administració d’antipalúdics, és a dir, medicaments que tenen la capacitat de destruir els paràsits de l’organisme.
En el cas d’infecció deguda a P. malariae, el tractament de fons es realitza amb l’administració de cloroquina, fàrmac que destrueix els paràsits de la sang durant uns tres dies. Quan la infecció és deguda a P. ovale i P. vivax, a més, s’administren prima-quina, un fàrmac que destrueix els paràsits en el fetge, durant unes dues o tres setmanes.
El tractament del paludisme ocasionat pel P. falciparum requereix hospitalització, amb la finalitat de prevenir o de tractar possibles complicacions. En general, en aquests casos, el tractament de fons consisteix en l’administració de cloroquina durant alguns dies. Tanmateix, hi ha algunes soques de plasmodis d’aquesta espècie, actualment ja disseminats per molts països tropicals, que han esdevingut resistents a aquest medicament. Així, en aquests casos, a més de la cloroquina, sovint s’indiquen d’altres antipalúdics com ara pirimetamina, mefloquina, tetraciclina o la quinina, un antipalúdic que s’usava antigament.
Profilaxi
En l’actualitat no es disposa d’un vaccí que protegeixi eficaçment contra el paludisme. Tanmateix, les recerques i les experimentacions realitzades els darrers anys permeten de suposar que, probablement a curt termini, hom aconseguirà d’elaborar un vaccí eficaç contra la infecció per P. falciparum, que és la més greu.
Al nostre medi la profilaxi es basa fonamentalment en l’administració de cloroquina a les persones que han d’anar de viatge a zones endèmiques. Aquest tractament preventiu es basa en la presa de dos comprimits diaris de cloroquina des de dues setmanes abans del viatge fins a sis setmanes després. Amb aquesta mesura hom evita gran part de les infeccions per Plasmodium, tot i que no pas les causades per P. falciparum, resistents a la cloroquina; si una persona viatja a una regió on són habituals aquests plasmodis, la conducta que cal seguir és variable, segons el grau d’infestació de la zona, el temps de permanència i l’eventual existència d’al·lèrgia a determinats fàrmacs potencialment efectius, i per aquesta raó cal consultar un centre especialitzat.
Hom recomana igualment als viatgers que, quan es trobin en zones endèmiques, evitin sempre que sigui possible les picades per mosquits anòfels amb l’ús de repel·lents cutanis, pantalons llargs i camises de màniga llarga, la instal·lació de teles metàl·liques a totes les finestres i les portes i de mosquiteres als llits. Aquestes mesures s’han d’aplicar amb una cura especial quan hom passa per zones humides i càlides, sobretot al voltant de pantans, que constitueixen l’hàbitat natural dels mosquits anòfels; i al capvespre o durant la nit, que són els moments del dia en què aquests mosquits solen picar.
| agent causal: | diversos protozous pertanyents al gènere Piasmodium |
| hàbitat del microorganisme: | organisme d’animals i éssers humans infectats, i mosquits Anopheles femelles |
| vies de contagi: | picades de mosquits infectats; via transplacentària |
| prevenció de la infecció: | evitar la picada de mosquits de zones endèmiques |
| període d’incubació: | en general de 8 a 30 dies |
| manifestacions: | crisis d’esgarrifances, febre i suor; anèmia, hepatomegàlia, esplenomegàlia |
| complicacions: | insuficiència renal, meningo-encefalitis, edema de pulmó, esqueixament de la melsa |
| profilaxi: | administració preventiva de fàrmacs antipalúdics abans de desplaçar-se a zones endèmiques |