Definició
La toxoplasmosi és una parasitosi deguda al protozou Toxoplasma gondii que es pot presentar en diversos mamífers i alguns ocells i rèptils, i que igualment es pot transmetre a l’ésser humà. Aquest trastorn sol ésser benigne, ja que en general evoluciona de manera asimptomàtica i no requereix tractament; tanmateix, quan afecta dones embarassades, pot causar lesions greus al fetus, que comporten malformacions congènites molt variades, i quan afecta persones immunodeprimides sol provocar complicacions greus.
Causes
L’agent etiològic de la toxoplasmosi és el Toxoplasma gondii, protozou que té per hàbitat natural l’organisme de tots els mamífers, inclòs l’ésser humà, i el d’alguns ocells i rèptils.
El Toxoplasma gondii, que com tots els paràsits desenvolupa un cicle vital complex, es troba a la natura en diverses formes, sobretot com a trofozoït, quist i oocist. En la forma de trofozoït, el protozou és allargat i es comporta com a paràsit intracel·lular estricte, ja que, per poder sobreviure i multiplicar-se, necessita penetrar i establir-se a l’interior d’una cèl·lula viva. Els quists es formen a l’interior de cèl·lules vives infectades per trofozoïts i constitueixen una mena de resistència del paràsit; consten d’una paret cel·lular forta, que protegeix els trofozoïts que es multipliquen al seu interior contra l’acció de les defenses de l’organisme hoste. Els oocists són uns ous o quists microscòpics que, a diferència dels quists, es desenvolupen a partir de formes sexuades del paràsit.
El cicle vital del Toxoplasma gondii requereix dos mecanismes reproductius: un de sexual i un de asexual. El cicle reproductiu sexual, on participen els oocists, només s’esdevé en l’organisme dels felins, i entre aquests especialment els gats. Els oocists es formen en les cèl·lules superficials de la mucosa intestinal dels gats infectats per Toxoplasma gondii, a partir d’uns trofozoïts que es diferencien sexualment i s’aparellen formant un ou que és el mateix oocist. Durant la fase aguda de la infecció, els gats eliminen diàriament amb les seves matèries fecals centenars de milers d’oocists, que poden contaminar els vegetals, i a través d’aquests ésser ingerits posteriorment per animals herbívors, com ara els bòvids, les ovelles, els porcs o el mateix ésser humà. En climes temperats i humits, els oocists es mantenen viables conservant l’eventual poder d’infecció fins més d’un any. El cicle reproductiu asexual consisteix en la reproducció intracel·lular dels trofozoïts i la subsegüent formació de quists, i es pot desenvolupar en l’organisme de qualsevol mamífer infectat, inclòs l’ésser humà, i en alguns ocells i rèptils.
El contagi dels animals herbívors s’esdevé per ingestió de vegetals o fruits contaminats amb oocists procedents de gats o d’altres felins infectats. El contagi dels animals carnívors, entre ells els gats, es produeix per ingestió de carn crua o mal cuita procedent d’altres animals infectats, que contenen quists als teixits, sobretot als músculs, el cor i el sistema nerviós central. En els gats, i els felins en general, això permet que s’iniciï novament el cicle reproductiu sexual dels paràsits.
El contagi de l’ésser humà es pot presentar per qualsevol dels dos mecanismes explicats. Així, de vegades s’esdevé després de la ingestió de fruita o verdura crua, no rentada, que conté oocists procedents de la matèria fecal dels gats; o bé després de la ingestió de carn crua o mal cuita procedent d’animals infectats, que tenen quists als teixits. Els quists resisteixen temperatures de fins a 60°C, de manera que la cocció inadequada de la carn no en garanteix la destrucció. Així, doncs, l’home es pot contagiar menjant carn crua o poc cuita d’animals infectats, i menys habitualment per contacte directe amb gats infectats o amb material contaminat amb les seves dejeccions, com ara estris de jardineria o eines del camp.
Després d’ingressar a l’organisme humà o dels animals, els quists o els oocists són destruïts dins la cavitat estomacal, per l’acció corrosiva del suc gàstric, alliberant importants quantitats de trofozoïts que ràpidament s’introdueixen a la circulació sanguínia, i es distribueixen gairebé per tots els teixits, penetrant en nombroses cèl·lules. Així s’inicia la fase aguda de la malaltia, durant la qual l’organisme hoste comença a elaborar anticossos que, en general, al cap d’unes quantes setmanes, aconsegueixen d’eliminar la majoria dels trofozoïts. Això no obstant, alguns d’aquests, abans d’ésser eliminats, aconsegueixen de formar quists que romanen quasi definitivament dins l’organisme hoste gràcies a la càpsula de què disposen. Així s’inicia la fase crònica de la malaltia, que gairebé sempre és del tot asimptomàtica, tant en els animals com en l’home.
D’altra banda, la toxoplasmosi es pot transmetre per via materno-fetal, ja que els trofozoïts poden travessar la barrera placentària i, per tant, infectar l’organisme del fetus. Tanmateix, perquè es produeixi aquest tipus de contagi cal que la mare es trobi en la fase aguda de la infecció —quan la sang conté quantitats importants de trofozoïts—, durant el mateix embaràs o, com a màxim, els sis mesos precedents. En el cas de la toxoplasmosi crònica, la infecció no es transmet al fetus o, si més no, no li causa lesions evidents.
Tipus, manifestacions, evolució i complicacions
Aquest trastorn es pot presentar esquemàticament en quatre formes clíniques, de manifestacions, evolució i eventuals complicacions considerablement diferents. Entre aquestes formes clíniques, o tipus de toxoplasmosi, hi ha la toxoplasmosi adquirida, la toxoplasmosi congènita, la còrio-retinitis toxoplàsmica o inflamació de les capes profundes del globus ocular per Toxoplasma gondii, i la toxoplasmosi en persones immunodeprimides.
La toxoplasmosi adquirida constitueix el tipus més freqüent de toxoplasmosi, i en general s’esdevé arran del contagi en persones de sistema defensiu competent. La toxoplasmosi adquirida evoluciona en dues fases: una fase aguda, que coincideix amb la disseminació dels trofozoïts pels teixits orgànics, i que dura unes setmanes o pocs mesos; i una de crònica, que coincideix amb la formació i la persistència dels quists de toxoplasma, i que, en condicions normals, és del tot asimptomàtica. La fase aguda es manifesta en la majoria dels casos per l’engrossiment dels ganglis limfàtics de diverses regions corporals, especialment els del clatell i la regió lateral del coll, que es poden palpar amb facilitat i no són dolorosos. Aquest trastorn sol evolucionar de manera asimptomàtica. Això no obstant, en molts casos es produeixen lleus increments de la temperatura corporal i sensació de debilitat. Igualment, en alguns casos es presenta una erupció cutània de petites taques lleument sobreelevades, rosades, que s’estenen per tot el cos llevat del cap, els palmells de les mans i les plantes dels peus, i que desapareix en una setmana, sense deixar cicatrius. La fase crònica, que s’estableix en gairebé tots els casos al cap d’algunes setmanes o pocs mesos, consisteix en la presència de quists de toxoplasma, sobretot al teixit muscular, el cor i el sistema nerviós central, i és, en condicions normals, completament asimptomàtica.
La toxoplasmosi congènita consisteix en diversos tipus de trastorns que pateix l’organisme del nounat que ha estat envaït pels trofozoïts durant la vida intrauterina. Com ja hem esmentat, aquest tipus de toxoplasmosi només es pot presentar quan la dona embarassada pateix la fase aguda de toxoplasmosi, és a dir, la que segueix al seu propi contagi, sigui durant la gestació o, com a màxim, els sis mesos precedents. Fins i tot en aquests casos, però, solament alguns fetus en seran afectats. La gravetat de l’afecció fetal no té relació amb la intensitat de les manifestacions de la toxoplasmosi materna, que en general és asimptomàtica. L’important és l’edat del fetus en el moment en què l’organisme s’infecta, ja que com més aviat es produeix el contagi, més greus són les conseqüències. En general, si el contagi fetal es produeix durant els tres primers mesos de l’embaràs, sol causar un avortament espontani o el naixement d’un fetus mort. Si no s’esdevé la mort del fetus, les manifestacions del trastorn que presenta el nounat poden ésser molt variables. Entre les manifestacions més greus hi ha l’encefalitis o inflamació difusa del sistema nerviós central, amb convulsions i microcefàlia o disminució de la grandària del cap, o bé hidrocefàlia o acumulació de líquid en el sistema nerviós central; meningitis o inflamació de les capes del teixit conjuntiu que envolten el sistema nerviós central, amb vòmits espontanis, mal de cap, rigidesa del clatell i intolerància a la llum; alteracions oculars, com estrabisme i còrio-retinitis; i pneumònia, o inflamació del teixit pulmonar. Aquestes manifestacions poden presentar-se ja en el moment del naixement, i en aquest cas el pronòstic del trastorn és més greu, o bé més endavant, en general durant el segon trimestre de vida, o ocasionalment més tard, fins als 2 o 3 anys d’edat. Amb la instauració del tractament adequat, el procés infecciós sol remetre, llevat dels casos més greus. Tanmateix, en la majoria dels casos queden seqüeles importants i definitives entre les quals les més greus i més freqüents són l’endarreriment mental i la ceguesa. En altres casos, la toxoplasmosi congènita es presenta en forma lleu, ja sigui en el nounat o durant els primers anys de vida, amb manifestacions vagues com ara inflamació difusa del fetge i els ganglis limfàtics, que cedeixen progressivament i no deixen seqüeles importants.
La còrio-retinitis toxoplàsmica consisteix en la inflamació de la coroide o part posterior de la capa mitjana del globus ocular, i la retina, làmina de teixit nerviós que rep els estímuls lluminosos procedents de l’exterior, a causa de la presència de Toxoplasma gondii. La còrio-retinitis toxoplàsmica constitueix una manifestació freqüent de la toxoplasmosi congènita. Tanmateix, en molts casos es manifesta en adults, en general entre els 15 anys i els 40, que han patit de toxoplasmosi congènita asimptomàtica i no diagnosticada prèviament. Així, la còrio-retinitis toxoplàsmica constitueix una forma de presentació aïllada de la malaltia, que es presenta com a seqüela tardana en persones afectades de toxoplasmosi congènita asimptomàtica i no diagnosticada durant els primers anys de vida. D’altra banda, la toxoplasmosi és la causa de còrio-retinitis més freqüent en adults joves i adolescents. La còrio-retinitis toxoplàsmica es manifesta inicialment amb visió borrosa i distorsió de la grandària dels objectes, dolor ocular, intolerància a la llum, i, de vegades, alteracions en el camp visual, que sobretot afecten la visió central. Aquestes manifestacions, que se solen presentar en forma de brots progressivament intensos i llargs, poden complicar-se, sobretot en absència de tractament, amb glaucoma o augment de la pressió interna del globus ocular, i ceguesa, que pot ésser bilateral. En altres casos, la còrio-retinitis toxoplàsmica evoluciona de manera crònica, i es pot posar de manifest en una exploració oftalmoscòpica en què es detecten petites taques blanquinoses, atròfiques, als teixits profunds del globus ocular.
Al nostre medi, la toxoplasmosi de persones immunodeprimides incideix sobretot en persones que pateixen tumors malignes en fase avançada, especialment limfornes i leucèmies; i sobretot en persones afectades de SIDA. En general, aquest tipus de toxoplasmosi es produeix a conseqüència d’una reactivació d’una toxoplasmosi crònica prèviament asimptomàtica, és a dir, quan a causa del dèficit del sistema defensiu, els trofozoïts continguts als quists comencen a disseminar-se i proliferen en gairebé tots els teixits de l’organisme. Això no obstant, també és possible que s’esdevingui després d’un previ contagi amb Toxoplasma gondii, per ingestió de verdura o carn contaminada. La toxoplasmosi de les persones immunodeprimides es caracteritza per la gravetat de les lesions que es produeixen sobretot en el sistema nerviós central, en forma de meningitis i encefalitis, que evolucionen amb intensos mals de cap, malestar general i alteració de la consciència; origina, si bé rarament, alteracions al cor, com ara miocarditis o inflamació del múscul cardíac; i pneumònia. Aquest trastorn requereix la instauració immediata del tractament oportú, ja que, lliurat a la pròpia evolució, tard o d’hora comporta la mort per coma, o afecció del sistema nerviós central. Un tipus excepcional de malalts és integrat per persones sotmeses a un trasplantament cardíac, si a l’òrgan implantat hi ha gèrmens latents que es reactiven pel tractament immunosupressor, originant el quadre esmentat anteriorment.
Diagnosi
La diagnosi de la toxoplasmosi sol ésser complexa, ja que habitualment el trastorn evoluciona de manera asimptomàtica, sense repercussió en la població en general, ja que no sol causar trastorns apreciables. Cal tenir en compte, però, que és important en el cas de les dones embarassades, els nounats i les persones immunodeprimides en els quals la diagnosi s’ha de realitzar amb urgència.
El procediment ideal per a diagnosticar la infecció consisteix a detectar el microorganisme causant en diversos teixits o líquids orgànics, prèvia la presa de mostres o biòpsies d’aquests teixits o dels líquids; però es tracta d’un mètode molt difícil d’aplicar i que generalment no és positiu encara que hi hagi infecció. Així, el mètode principal de diagnosi es basa en la detecció d’anticossos específics contra el germen en la sang de les persones infectades amb diverses proves serològiques.
L’organisme comença a produir anticossos específics contra el T. gondii al cap d’unes 2 setmanes d’esdevenir-se el contagi. Aquests anticossos, en primer terme corresponents a immunoglobulines de tipus IgM, i posteriorment al tipus IgG, atenyen la màxima concentració sanguínia a les 4 o 6 setmanes, quan encara es manté la fase aguda del trastorn, i després decreixen progressivament durant alguns anys, encara que es mantenen durant tota la vida, i es poden detectar aleshores, coincidint amb la fase cròpica de la malaltia, en concentracions baixes.
La finalitat de les proves serològiques és detectar la presència d’aquests anticossos a la sang i, igualment, en el cas que n’existeixin, quantificar-ne la concentració. La primera prova serològica aplicada per efectuar la diagnosi de toxoplasmosi fou la prova de Sabin i Feldman o dye test, en anglès test de tinció, que es basa en la determinació del títol d’anticossos IgG contra els trofozoïts de toxoplasma; aquesta prova dóna resultat positiu precoçment, però la realització és complexa perquè requereix la utilització de trofozoïts vius, i en conseqüència avui dia ja no s’utilitza. Actualment s’empren d’altres proves, com l’anomenada IFA, per immunofluorescència indirecta, que posa de manifest els mateixos anticossos IgG, i que dóna resultat positiu al cap d’1 o 2 setmanes del contagi. Més útils encara són les proves serològiques destinades a determinar els anticossos IgM, que són els que es troben en les primeres fases de la infecció, com el IgM-IFA, amb un fonament similar al test anterior, i un altre de més eficaç encara, el IgM-ISAGA, basat en tècniques d’immunofluorescència i aglutinació. Si el resultat que donen aquestes proves és negatiu, és a dir, si no es detecten els anticossos buscats a la sang del malalt, hom descarta la diagnosi de toxoplasmosi. Si el resultat d’aquestes proves és positiu, però es detecta una concentració baixa d’anticossos, com s’esdevé en la major part dels adults al nostre medi, hom dedueix que l’organisme del malalt ha entrat en contacte amb el protozou, i que probablement la infecció ja ha evolucionat envers la fase crònica. Per acabar, si aquestes proves donen un resultat positiu i es detecten concentracions elevades d’anticossos a la sang, hom dedueix que el pacient es troba en la fase aguda d’aquesta malaltia, o l’ha patida recentment.
Les dificultats per establir-ne la diagnosi es presenten durant les dues primeres setmanes després del contagi, quan els anticossos que elabora l’organisme encara no són detectables, i quan la concentració d’anticossos que es detecten no és prou elevada o reduïda per determinar si el procés infecciós es troba en la fase aguda o en la crònica. Aquests fets no tenen importància, llevat de quan cal efectuar una diagnosi en una dona embarassada, per tal de detectar alguna possible afecció fetal. Com a prevenció, la millor cosa seria que totes les dones se sotmetessin a aquestes proves abans de quedar embarassades. En el cas contrari, si es practica durant la gestació i el resultat és dubtós, caldrà repetir-la per comprovar si es manté la mateixa taxa d’anticossos o si al contrari s’incrementa, ja que això indicaria que el trastorn es troba efectivament en la fase aguda. Habitualment, en el cas que el resultat sigui positiu, hom recorre a la prova IgM-ISAGA realitzada en dues mostres obtingudes amb un interval de tres setmanes; en el cas de verificar-se un increment de la taxa d’anticossos, es tractarà sens dubte d’una infecció en curs capaç de contagiar el fetus. De totes maneres, la constatació d’una toxoplasmosi materna no equival taxativament a una infecció toxoplàsmica fetal, i per consegüent en alguns casos dubtosos se sol·liciten d’altres proves com la funiculocentesi o punció del cordó umbilical amb control ecogràfic, que a partir de la divuitena setmana de la gestació permet d’obtenir una mostra de sang fetal per a procedir a la diagnosi i, eventualment, en el cas que se’n dedueixi una infecció intrauterina, considerar la possibilitat d’efectuar un avortament terapèutic.
Les proves destinades a detectar la presència del Toxoplasma gondii a la sang, els líquids orgànics o els teixits del malalt, de més difícil i costosa realització, se solen reservar als casos que plantegen una diagnosi més complexa, com s’esdevé en alguns d’embarassos, en alguns nounats —i en aquest cas la mostra de sang s’obté directament del cordó umbilical—, o en persones immunodeprimides, en les quals, malgrat la gravetat del trastorn, l’organisme no elabora anticossos justament a causa de la immunodepressió.
En el cas d’una còrio-retinitis toxoplàsmica la diagnosi s’efectua amb una exploració oftalmològica i amb les proves serològiques esmentades.
Tractament
El tractament de fons consisteix en l’administració de medicaments antimicrobians, en general pirimeta-mina i sulfamides —que s’administren associades— i que actuen impedint la proliferació i la disseminació dels trofozoïts. Actualment no es disposa d’una terapèutica eficaç contra la toxoplasmosi en la fase crònica, ja que no existeixen medicaments que actuïn contra els quists, encara que això només és necessari en persones immunodeprimides per a evitar recaigudes.
La toxoplasmosi adquirida no sol requerir tractament, llevat dels casos en què les manifestacions són persistents o greus, o en l’embaràs. En aquests casos, hom procedeix a l’administració dels antimicrobians esmentats durant un període que oscil·la entre 4 i 6 setmanes, menys els tres primers mesos de l’embaràs, durant els quals la pirimetamina ha d’ésser substituïda per altres medicaments, ja que pot originar malformacions fetals. De totes maneres, cal tenir en compte que la instauració del tractament de fons en dones embarassades que pateixen de toxoplasmosi en la fase aguda no garanteix la indemnitat del fetus. Així, en aquests casos, s’estudia la possibilitat, segons les circumstàncies concretes, de procedir a un avortament terapèutic per tal de prevenir el naixement d’un infant afectat de toxoplasmosi congènita.
En el cas de toxoplasmosi congènita i en les persones immunodeprimides el tractament de fons se sol administrar durant uns mesos. Igualment, sovint cal que el malalt romangui ingressat en un hospital i que s’efectuïn d’altres mesures terapèutiques per a atenuar els símptomes o per a prevenir o tractar eventuals complicacions.
En el cas de còrio-retinitis toxoplàsmica, a més del tractament de fons, que no sempre és completament efectiu, s’administren antiinflamatoris per a reduir l’extensió de la inflamació.
Profilaxi
No existeix actualment un vaccí amb l’aplicació del qual es pugui prevenir el desenvolupament de la malaltia en cas d’infecció. Per tant, la profilaxi consisteix a prevenir la infecció i a detectar-ne l’eventual aparició de seguida, en les persones en què el trastorn pot donar lloc a manifestacions o complicacions greus, fonamentalment dones embarassades i immunodeprimits.
Per prevenir el contagi hom recomana que les dones embarassades i les persones immunodeprimides no mengin fruita i verdura crua que no hagi estat prèviament rentada de manera adequada, ni carn crua o mal cuita. En aquest sentit, hom aconsella que aquestes persones consumeixin preferentment carn bullida o cuita al forn. D’altra banda, convé evitar, en general, la proximitat o el contacte amb gats o amb estris de jardineria presumiblement contaminats.
Per detectar l’eventual desenvolupament de la malaltia el més aviat possible, es recomana que les dones embarassades i les persones immunodeprimides se sotmetin periòdicament a controls mèdics, en què rutinàriament se sol·liciten les proves serològiques específiques per a detectar els anticossos del Toxoplasma gondii a la sang.
| agent causal: | Toxoplasma gondii |
| hàbitat del microorganisme: | organisme de mamífers, ocells i rèptils |
| manifestacions | engrossiment dels ganglis limfàtics; de vegades, síndrome febril lleu |
| complicacions: | en dones embarassades, lesions fetals; en persones immunodeprimides, lesions greus |
| profilaxi: | només és necessària en el cas d’embaràs o d’immunodepressió: evitar de consumir aliments contaminats i de tenir contacte amb gats |