Definició
La tos ferina és una malaltia infectivocontagiosa d’origen bacterià que especialment incideix en infants petits. La seva manifestació principal correspon a accessos de tos intensos i freqüents. La malaltia, d’una evolució que sol ésser favorable i permet la recuperació total al cap d’unes sis o vuit setmanes, de vegades, especialment en nodrissons, pot originar complicacions greus.
Causes
Els agents etiològics de la tos ferina corresponen a bacteris pertanyents al gènere Bordetella, els més petits dels bacteris. La malaltia és causada per la Bordetella pertussis en un 85% a un 90% dels casos i per la Bordetella parapertussis en la resta.
L’hàbitat natural d’aquests bacteris és la mucosa respiratòria de les persones infectades. La font de la infecció és determinada per les secrecions respiratòries dels malalts que, en tossir, esternudar o simplement parlar, expel·leixen petites gotes de saliva contaminada que queden suspeses en l’aire. La via de contagi és directa, de persona a persona, ja que el contagi es produeix en aspirar aquestes gotetes. El període de contagiositat s’inicia al cap de pocs dies del contagi i persisteix fins que els accessos de tos remeten completament.
Després que han ingressat a l’organisme per via respiratòria, els gèrmens s’estableixen i es reprodueixen en les mucoses de la laringe, la tràquea i els bronquis, i desencadenen un procés inflamatori intens. Aquesta inflamació incrementa les secrecions mucoses, alhora que inhibeix el moviment rítmic dels cilis o petites pestanyes de les cèl·lules mucoses que en condicions normals expulsen aquestes secrecions de les vies aèries; per tant, com que les secrecions s’espesseeixen, s’hi acumula un moc viscós que obstrueix la llum bronquiolar i desencadena accessos de tos que tenen la finalitat d’evacuar-lo. Els gèrmens no passen a la sang, tot i que elaboren toxines que sí que s’aboquen al corrent sanguini i arriben a diversos teixits interns; aquestes toxines, pel que sembla, intervenen en la gènesi de les manifestacions neurològiques que es produeixen en alguns casos.
La malaltia genera una resposta immunitària que protegeix l’organisme completament durant uns deu o dotze anys, per bé que únicament en el cas de reinfecció per la mateixa espècie de Bordetella. Per aquesta raó, tot i que no és habitual, la tos ferina es pot patir més d’una vegada a la vida, encara que de forma més lleu. D’altra banda, els anticossos que l’organisme elabora després d’entrar en contacte amb aquests bacteris pertanyen al tipus immunoglobulines M, les quals durant la gestació no són capaces de travessar la barrera placentària; per tant, no és possible que aquests anticossos passin de la mare al fetus, i per això els nounats no n’estan protegits. Això explica que la tos ferina, a diferència d’altres malalties infectivo-contagioses característiques de la infantesa, incideixi amb tanta freqüència en nodrissons.
Freqüència i edat
La tos ferina és una malaltia endèmica gairebé a tots els països. En l’actualitat, però, gràcies a l’aplicació sistemàtica del vaccí DTP o triple antibacterià que inclou la anti-pertussis, al nostre medi només es presenta en forma de petites manifestacions epidèmiques que incideixen amb una certa periodicitat en nuclis urbans, sobretot durant els mesos freds de l’any.
La malaltia apareix en general en infants petits, especialment nodrissons, els quals representen al voltant d’un 50% dels afectats. També, però, es pot presentar en persones adultes, per bé que en aquests casos sol evolucionar amb manifestacions atípiques, i sovint no arriba a ésser diagnosticada.
Manifestacions i evolució
El període d’incubació comprèn una setmana o dues.
El període d’estat evoluciona en dues fases, anomenades fase catarral i fase paroxística.
La fase catarral, d’una a dues setmanes de durada, s’inicia sobtadament amb catarro nasal, esternuts, envermelliment i tumefacció de les conjuntives i la mucosa faríngia, tos seca —que es presenta especialment a l’acabament del dia i durant la nit—, disfonia o ronquera, manca de gana i malestar general; de vegades es manifesta febre des del començament, per bé que amb una elevació lleu o moderada de la temperatura corporal, mentre que en altres casos es presenta al cap d’uns dies d’evolució.
Durant la fase paroxística la febre i el catarro nasal s’atenuen o fins i tot remeten, però la tos esdevé més intensa i es presenta en forma d’accessos de tos paroxística. Aquests accessos de tos es caracteritzen perquè comprenen més d’un cop de veu seguit, més de quinze o encara més, seguits per un estridor o xiulet ronc produït en inspirar profundament mentre la glotis es troba parcialment tancada. Aquests accessos de tos, que es produeixen en un intent de desobstruir els bronquíols tapats per moc viscós, només acaben quan s’aconsegueix d’expulsar una part de les secrecions acumulades, que els infants petits solen empassar. De totes maneres, els accessos de tos es poden desencadenar o ésser més acusats en resposta a diversos estímuls com ara por, excitació, activitat física, canvis sobtats de temperatura i inhalació de fums. A més, sovint els accessos de tos paroxística culminen amb vòmits, desencadenats per l’estímul que produeix el moc viscós al coll, o per la proximitat que hi ha entre els centres nerviosos de la tos i el vòmit. En els casos més greus, com s’esdevé en general en infants petits, els freqüents i gairebé continuats accessos de tos provoquen insomni i = malestar general.
D’altra banda, durant els accessos de tos paroxística s’interromp de manera prolongada l’aportació d’aire als pulmons, de manera que la pell pot arribar a adoptar una coloració cianòtica o blavosa, deguda a una disminució transitòria d’oxigen en la sang. De vegades, els accessos de tos intensa dificulten la sortida de sang del cap, i aleshores es produeix un augment sobtat de la pressió arterial que pot originar l’esqueixament d’alguns petits capil·lars cutanis i mucosos, la qual cosa no té cap repercussió rellevant, però pot originar l’aparició de petites hemorràgies en les conjuntives i la pell —que desapareixen al cap d’uns dies d’haver aparegut— o la pèrdua de petites quantitats de sang pel nas o amb els vòmits.
Al cap d’una o dues setmanes d’iniciats, els accessos de tos es comencen a reduir gradualment en intensitat o freqüència, i en una mitjana de tres a sis setmanes remeten, per bé que de vegades es mantenen fins a tres mesos.
Durant el període de convalescència, que dura unes tres o quatre setmanes, la tos ja no es presenta en forma d’accessos paroxístics sinó de manera aïllada, cosa que permet l’expulsió de mucositats que ja són més fluides. D’altra banda, durant la convalescència, i encara en els mesos posteriors, es poden desencadenar nous accessos de tos paroxístics induïts per diverses infeccions del tracte respiratori.
Complicacions
Només es presenten complicacions importants en els casos més greus, que en general es produeixen en infants petits o nodrissons que no reben el tractament adequat. Les més freqüents són: deshidratació, que es produeix quan es presenten vòmits freqüents i abundants; bronco-pneumònia, deguda fonamentalment a una sobreinfecció del teixit pulmonar per altres bacteris, i diversos trastorns neurològics, derivats de dèficits transitoris en l’aportació d’oxigen o petites hemorràgies en el teixit encefàlic, que es produeixen a causa dels canvis sobtats en la pressió arterial que comporten els accessos de tos paroxística, i que es poden manifestar amb convulsions, paràlisis transitòries o relativament persistents de diversos segments corporals, obnubilació mental, deliris i fins i tot estat de coma. Segons dades estadístiques, aquestes complicacions són fatals en l’1% o el 2% dels casos produïts abans de l’any d’edat.
D’altres complicacions freqüents són les hèrnies abdominals, que es produeixen per l’esforç a què és sotmesa la musculatura abdominal durant els accessos de tos; i l’otitis mitjana o inflamació dels teixits de l’orella mitjana, deguda a sobreinfecció per altres bacteris.
D’altra banda, en els casos greus poden quedar com a seqüela bronquièctasis, és a dir, dilatacions circumscrites d’algun segment bronquial obstruït per un tap de moc, i un cert grau d’emfisema pulmonar, és a dir, un augment dels espais aeris pulmonars. Aquests trastorns residuals afavoreixen el desenvolupament de processos infecciosos pulmonars i alteren en un grau més o menys elevat la capacitat respiratòria.
Diagnosi
La diagnosi es pot deduir a partir de les característiques simptomàtiques, en especial quan ja s’han presentat els accessos de tos paroxística, i pels antecedents d’exposició al contagi. La confirmació diagnostica, que es realitza poques vegades al nostre medi, s’obté aïllant i conreant els microorganismes a partir d’una mostra de la secreció rino-faríngia o de les expectoracions del malalt. D’altra banda, per a valorar la malaltia, es poden sol·licitar d’altres proves complementàries, com ara hemogrames i radiografies de tòrax.
Tractament
El tractament consisteix en l’administració d’antibiòtics diversos, durant unes dues setmanes. D’altra banda, en alguns casos s’administren medicaments antitussígens o sedants per a alleujar els símptomes, per bé que no s’indiquen rutinàriament medicaments que inhibeixin la tos, ja que de vegades és beneficiosa pel fet que desobstrueix el tracte bronquial. Durant la fase catarral i la paroxística es recomana el repòs, al llit si la temperatura corporal és elevada; dieta tova i lleugera —rica en substàncies nutritives i fàcil d’empassar i digerir—; i ingestió abundant de líquids per a compensar els que perd l’organisme amb els vòmits i fluïdificar les secrecions mucoses.
En els casos greus, en especial en infants que no arriben a l’any d’edat, cal realitzar el tractament en una unitat hospitalària, ja que s’han d’aplicar mesures terapèutiques més complexes per a prevenir o tractar eventuals complicacions. Per exemple, en els nodrissons cal de vegades l’administració d’oxigen, sobretot durant els accessos de tos paroxística i després. Igualment, de vegades cal recórrer a la fisioteràpia, per exemple efectuant copets al tòrax i l’esquena per a afavorir l’expulsió de les mucositats; aquest procediment, en els casos greus, convé que sigui realitzat per professionals perquè tingui la màxima eficàcia.
Profilaxi
Fonamentalment, hom basa la profilaxi en la vaccinació. El vaccí més emprat consisteix en una preparació que es compon de bacteris morts, que en general forma part de l’anomenat vaccí DTP o vaccí triple antibacterià, que també protegeix de la diftèria i el tètan. Aquest vaccí s’aplica per primera vegada als tres mesos d’edat i es repeteix als cinc, els set i els divuit. Segons dades estadístiques, la vaccinació confereix immunitat contra la Bordetella pertussis en el 80% dels casos, durant uns deu anys. En la resta, o passats aquests deu anys, la persona vaccinada pot contreure la infecció, però aleshores la malaltia es desenvolupa en una forma lleu i no causa complicacions greus. Després de la primera dosi de vaccinació es poden produir alguns efectes indesitjables sense transcendència, com ara febre moderada o una Heu irritabilitat. Excepcionalment, es presenten efectes adversos més greus, com ara estat de xoc, convulsions, o encefalitis, que cal comunicar al metge perquè valori si es continua o no l’esquema habitual de vaccinació. Els darrers anys s’ha elaborat un vaccí a partir de partícules bacterianes, que gairebé no té efectes negatius importants, i que probablement substituirà els propers anys la utilitzada actualment per a la vaccinació sistemàtica.
D’altra banda, i per tal d’evitar el contagi d’altres persones, especialment nodrissons o infants no vaccinats, és convenient d’aïllar els malalts de tos ferina i impedir-los el contacte amb nens, si més no durant la fase catarral, que és la de màxima contagiositat.
| agent causal: | bacteris pertanyents al gènere Bordetella, en especial la Bordetella pertussis |
| font d’infecció: | secrecions respiratòries de malalts |
| vies de contagi: | de persona a persona, en aspirar les petites gotes de saliva contaminada que expel·len ets malalts en tossir o parlar |
| període de contagiositat: | des d’uns dies d’esdevingut el contagi fins que remet la tos |
| prevenció de la infecció: | aïllar els malalts |
| període d’incubació: | entre 1 setmana i 2 |
| manifestacions: | catarro nasal, síndrome febril, accessos de tos paroxística |
| complicacions: | sobretot en nodrissons, deshidratació, bronco-pneumònia i alteracions neurològiques |
| profilaxi: | vaccinació sistemàtica a partir dels tres mesos d’edat, amb el vaccí DTP |