Definició
El tètan és un trastorn molt greu provocat per l’ingrés en l’organisme d’una potent toxina elaborada per un bacteri denominat Clostridium tetani. Aquest trastorn, que provoca manifestacions neurològiques habitualment serioses, i que entre el 35% i el 50% dels casos resulta mortal, pot ésser previngut eficaçment mitjançant l’aplicació del vaccí antitetànic.
Causes
El Clostridium tetani és un bacil, o bacteri de forma allargassada, grampositiu que es caracteritza pel fet que és anaerobi, pràcticament immòbil, i perquè elabora una exotoxina molt potent, denominada tetanospasmina, que té afinitat pel sistema nerviós central i que actua blocant els neurotransmissors que inhibeixen la contractilitat muscular.
La tetanospasmina constitueix la segona substància verinosa més potent que es coneix, després de la toxina botulínica: es considera que la inoculació d’una dosi de 0,13 mg fóra suficient per a matar a un home. La intoxicació amb tetanospasmina, que es produeix després de la infecció amb C. tetani, és, doncs, la responsable de la malaltia.
El C. tetani es troba àmpliament difós en la natura, en especial a les terres de conreu i en els excrements d’animals herbívors, i molt particularment en els fems dels cavalls, on el bacil pot sobreviure durant molt mesos, i fins i tot anys. Sovint, aquests bacils també es troben en l’intestí de l’home i d’animals sans —que actuen com a portadors sans—, i en els elements contaminats pels seus excrements, com ara escombraries, aigües residuals o terra. La infecció per aquests bacils es produeix per contacte directe amb elements contaminats —punxants o no—, i a través de solucions de continuïtat en la pell i mucoses, com poden ésser ferides o lesions obertes. El C. tetani només elabora la tetanospasmina quan es troba en condicions anaeròbies, és a dir, en absència d’oxigen. Per això, les ferides amb més risc de tètan, les que també es coneixen com ferides tetanígenes, són les profundes i sinuoses i aquelles que allotgen cossos estranys, com ara estelles, pólvora o fragments de metall, que impedeixen el lliure accés de l’oxigen atmosfèric als teixits lesionats. Alhora, les ferides brutes de terra també es consideren tetanígenes, perquè la terra, en molts casos, conté bacils. Tanmateix, en l’actualitat, en el nostre medi, el tètan es desenvolupa, en gairebé el 80% dels casos, a partir de ferides o lesions obertes relativament superficials o lleus —que sovint passen desapercebudes—, ja que en les ferides de major consideració se sol prendre ràpidament les mesures profilàctiques pertinents —neteja, desinfecció—, per a eliminar els bacils a la porta d’entrada de la infecció.
Al cap d’uns dies d’haver-se produït la infecció, si les condicions de la ferida ho permeten, els bacils comencen a elaborar la tetanospasmina i al mateix temps la secreten al seu entorn. Els bacils romanen fixos a la porta d’entrada de la infecció, és a dir, en la ferida o lesió oberta de la pell o mucoses. Tanmateix, la tetanospasmina que secreten es difon tot al llarg dels troncs nerviosos perifèrics i de la sang, fins atènyer el sistema nerviós central, on bloquen els neurotransmissors que inhibeixen la contractilitat muscular. D’aquesta manera, l’efecte principal de la tetanospasmina és determinat per espasmes musculars —d’aquí ve el nom de la toxina—, que consisteixen en contraccions intenses, involuntàries, pronunciades i sostingudes de les fibres musculars. D’altra banda, la tetanospasmina també actua sobre els nervis perifèrics, on inhibeix l’alliberament d’acetilcolina —un altre neurotransmissor— i provoca, per tant, un excés en l’activitat del sistema nerviós simpàtic que es coneix com síndrome d’hiperactivitat simpàtica i que es manifesta bàsicament per alteracions cardiovasculars i digestives. Els efectes produïts per la tetanospasmina són molt greus, i sovint condueixen a la mort del subjecte. No obstant això, són passatgers i no irreversibles, de manera que, si el malalt els sobreviu, no queden seqüeles.
Freqüència, edat i sexe
El tètan constitueix una de les malalties d’origen infecciós més freqüent als països subdesenvolupats. Segons dades estadístiques, cada any moren entre 400.000 i 1.000.000 de persones a causa d’aquest trastorn. Tanmateix, als països desenvolupats, on el vaccí antitetànic s’aplica sistemàticament, la incidència és molt menor. Així, per exemple, a l’estat espanyol es produeixen anualment entre 50 i 100 casos de tètan.
Les persones més exposades a contreure la malaltia són els treballadors rurals, jardiners, escombriaires, els qui tenen cura de cavalls i els carreters; els individus que són atropellats al carrer i presenten ferides que poden contaminar-se amb excrements d’animals o escombraries; soldats; dones que se sotmeten a avortaments en deficients condicions d’asèpsia, i els nadons, a través de ferides en el cordó umbilical; els addictes a drogues d’administració intravenosa, per la utilització de xeringues o de drogues que puguin contenir terra o pols contaminats; els cremats, perquè els teixits necrosats característics de les cremades contenen escàs oxigen; i, rarament, els pacients sotmesos a intervencions quirúrgiques en què s’hagin emprat materials contaminats.
Manifestacions, evolució, complicacions i formes clíniques
El període d’incubació, que inclou el lapse de temps que necessita la tetanospasmina per abastar el sistema nerviós central, sol comprendre de sis a quinze dies, tot i que pot anar des dels dos dies als dos mesos. La durada del període d’incubació constitueix un índex de pronòstic molt important per tal d’avaluar la gravetat del trastorn, ja que com més llarg sigui, més lleu és el cas, i viceversa. Les úniques manifestacions ostensibles del trastorn durant el període d’incubació, quan es presenten, són una sensació de tensió a la zona en què es va produir la ferida i, de vegades, una gran sudació.
El període d’estat es caracteritza pels espasmes musculars i la síndrome d’hiperactivitat simpàtica. La primera manifestació del trastorn, que es produeix pràcticament en tots els casos i és una característica definitòria del tètan, és l’anomenat trisme, que consisteix en una notable dificultat per obrir totalment la boca, provocada per la contracció involuntària i permanent dels músculs masseters, és a dir, els encarregats de la masticació. Un altre signe generalment precoç del trastorn és l’aspecte peculiar que adquireix el rostre del pacient, conegut com riure sardònic, que es caracteritza per la dilatació de les comissures labials —causada pels espasmes de la musculatura de les regions de les galtes corresponents a les barres—, que simula una rialla i que contrasta amb el frunzit de l’entrecella i el front —provocats pels espasmes de la musculatura de la regió superior de la cara— i amb la mirada trista o angoixada i les parpelles semicloses. En els nounats i els nodrissons, el símptoma inicial del trastorn no sol ésser el trisme, sinó una dificultat per xuclar el pit de la mare, que s’estableix de manera progressiva alguns dies després del part.
Al cap d’uns dies, o més estranyament d’unes hores, d’instal·lats el trisme i el riure sardònic, s’hi sol evidenciar l’espasme muscular d’altres grups musculars, que en general afecta inicialment els músculs del coll i el tòrax, i després els de l’abdomen i les extremitats. Són uns espasmes musculars sostinguts i és molt habitual, sobretot en els casos greus, que s’exacerbin davant d’estímuls externs, com ara sorolls, increments de la intensitat de la llum, visites o desplaçaments. En aquests casos, i després dels estímuls assenyalats —o fins i tot espontàniament—, s’hi produeixen espasmes convulsius, o paroxístics, molt intensos i dolorosos, en què el pacient es veu impel·lit a adoptar positures corporals estranyes, pel fet que la contracció dels grups musculars més poderosos és més enèrgica que la d’altres grups musculars. Per exemple, és freqüent que en aquestes crisis convulsives, o paroxístiques, el malalt, que en general ja es troba en posició horitzontal, descrigui un arc amb el seu cos, amb la concavitat a l’esquena, el coll separat del matalàs, la nuca tensa i la part superior del cap repenjada fermament al coixí. Altres vegades, aquestes crisis convulsives només afecten una regió corporal, com pot ésser un braç o una cama. També, en els casos més seriosos, les crisis paroxístiques poden afectar grups musculars que intervenen en funcions vitals de l’organisme, com per exemple els músculs de la glotis, que, en contreure’s intensament, poden impedir totalment l’accés de l’aire als pulmons, els del tòrax, que intervenen en la respiració, o els de la faringe, que, en contreure’s, impossibiliten absolutament la deglució. Les crisis convulsives solen durar uns quants minuts, però també poden ésser més llargues i presentar-se nombroses vegades al dia.
D’altra banda, alguns dies després que s’ha establert el trisme, també s’evidencien algunes manifestacions característiques de la síndrome d’hiperactivitat simpàtica, com ara envermelliments circumscrits de la superfície cutània —erupcions cutànies—, intensa sudació i salivació, vòmits, febre, crisis d’hipertensió i hipotensió arterial, i trastorns del ritme cardíac.
Les complicacions més importants que sorgeixen durant el període d’estat, i que constitueixen les principals causes de mort en els malalts de tètan, són asfíxia per espasmes intensos i duradors de la musculatura toràcica o de la glotis, crisis vegetatives, o complicacions inherents a la terapèutica, com poden ésser edema agut de pulmó, embòlia pulmonar o aspiració de secrecions digestives cap al teixit pulmonar i la subseqüent pneumònia.
La durada del període d’estat és molt variable. Tot i que la mitjana és de tres a sis setmanes, en els casos més greus —fulminants— pot abastar des d’unes poques hores fins a uns quants dies, alhora que en els casos més lleus pot estendre’s a diversos mesos.
Si el malalt supera el període d’estat, ja sigui perquè les manifestacions són lleus o perquè gràcies al tractament s’aconsegueix de prevenir-ne o tractar-ne els efectes, el trastorn sol cedir gradualment al llarg d’uns quants dies o de poques setmanes, i desapareix sense deixar seqüeles, si és que no apareixen altres complicacions. En aquesta darrera circumstància, entre un 35% i un 50% dels casos, es produeix la mort del subjecte.
En alguns casos, el tètan es presenta amb formes menys característiques. Per exemple, en les persones que han estat incompletament vaccinades, els símptomes poden presentar-se diversos mesos després de produir-se la infecció, i solen ésser de caràcter molt lleu. En casos més aviat estranys, es produeix el que s’anomena tètan local, que també és comú en persones vaccinades de manera incompleta i que es caracteritza per espasmes que afecten exclusivament la zona corporal en què es va produir la ferida, com pot ésser al cap —tètan cefàlic— o en una extremitat.
Diagnosi
La diagnosi s’efectua bàsicament per les característiques simptomàtiques, en particular el trisme o els espasmes musculars, pels antecedents més o menys recents d’una ferida, i, en molts casos, mitjançant l’interrogatori, que sol posar de manifest l’absència d’aplicació del vaccí antitetànic.
D’altra banda, l’estudi bacteriològic d’una mostra de les secrecions de la ferida no és concloent, ja que la demostració de l’existència o, al contrari, l’absència de C. tetani, per ella mateixa, no és cap prova definitiva ni a favor ni en contra de la malaltia.
Tractament
El tractament del tètan, excepte en els casos més lleus, és complicat i llarg —una mitjana d’entre tres i sis setmanes— i sempre requereix l’ingrés del pacient en una unitat de cures intensives.
La primera mesura que se sol aplicar és l’extirpació quirúrgica dels teixits infectats. Aquesta mesura és destinada a eliminar els bacils a la porta d’entrada de la infecció. D’altra banda, com a complement d’aquesta mesura, es procedeix a l’administració d’antibiòtics.
El tractament de fons consisteix en l’administració de gammaglobulina humana antitetànica, és a dir, anticossos específics antitetanospasmina extrets de la sang de persones a les quals, amb aquest propòsit, prèviament ha estat aplicat el vaccí antitetànic. Els anticossos antitetanospasmina no poden actuar sobre la tetanospasmina que ja s’hagi fixat en el sistema nerviós central; tanmateix, sí que tenen la capacitat de neutralitzar la tetanospasmina lliure en la sang. En complement d’aquesta mesura, també se sol aplicar el mateix vaccí antitetànic, per tal que el propi organisme del subjecte comenci a elaborar anticossos antitetanospasmina.
Amb l’objecte de prevenir i, eventualment, tractar les complicacions, exceptuats els casos més lleus, una vegada que el malalt es troba en una unitat de cures intensives, se li practica una traqueotomia, és a dir, l’obertura quirúrgica de la tràquea, a través d’una incisió en la pell del coll, per evitar l’asfíxia deguda a espasmes de la musculatura de la glotis o del tòrax; s’hi introdueix una sonda naso-gàstrica, amb la finalitat de drenar les secrecions digestives —prevenint-ne en conseqüència l’aspiració cap els pulmons— i per a alimentar el malalt; també se li col·loca una sonda vesical, per a controlar i facilitar el drenatge de l’orina, que en els casos seriosos sol ésser defectuós, per espasmes de l’esfínter vesical.
Per tal d’atenuar la simptomatologia i prevenir complicacions, s’administren fàrmacs de diversos tipus, com sedants o curaré, que actuen relaxant les fibres musculars; propanolol, que s’empra per prevenir o tractar les arítmies cardíaques; o heparina, que impedeix la coagulació de la sang i, per tant, prevé l’embòlia pulmonar.
D’altra banda, durant l’estada del malalt en la unitat de cures intensives, es duen a terme algunes mesures d’ordre general, que resulten molt importants en l’alleujament de la simptomatologia. Així, en la majoria dels casos, cal administrar relaxants a dosis elevades, i sotmetre el malalt a una respiració mecànica assistida. Si el cas és més lleu, ha d’aïllar-se el malalt en una habitació individual, procurant evitar-li qualsevol estímul extern que pugui desencadenar crisis convulsives, i mantenint un repòs absolut al llit mentre persisteixin els espasmes musculars. L’alimentació ha d’ésser rica en calories i líquids, per a compensar la despesa d’energia que suposen els espasmes musculars i la pèrdua de líquid per sudació. L’alimentació s’efectua, generalment, per la sonda nasogàstrica, però en els casos greus es procedeix a l’alimentació per via intravenosa. També se solen aplicar regularment massatges fisioterapèutics, per a facilitar la respiració del pacient, relaxar la musculatura, evitar l’adopció de positures inadequades i prevenir la formació d’escares a la pell.
| antecedents de vaccinació | ferides superficials | ferides tetàniques | ||
|---|---|---|---|---|
| gammaglobulina antitetànica | vaccí | gammaglobulina antitetànica | vaccí | |
| 3 o més dosis | no | només si han passat més de 10 anys |
sí, posat cas que no es pugui desinfectar o netejar la ferida perfectament |
en general sí |
| 2 dosis | no | sí | ídem | sí |
| 1 dosi o quan el pacient no ho recorda | no | sí | sí | sí |
Profilaxi
La profilaxi del tètan es basa fonamentalment en l’aplicació sistemàtica del vaccí antitetànic, elaborat amb partícules antigèniques de tetanospasmina. El vaccí comença a administrar-se amb el vaccí DTP, o triple antibacterià —que també protegeix de la diftèria i la tos ferina—, als tres mesos d’edat, l’aplicació de la qual es repeteix als cinc, set i divuit mesos. Posteriorment, s’aplica com a part del vaccí DT —que també actua contra la diftèria—, cap els quatre o sis anys d’edat. També es recomana l’aplicació del vaccí Td —una preparació contra el tètan i la diftèria, especial per a adults— cap als catorze o setze anys, i posteriorment cada deu anys, durant tota la vida. En les persones més exposades a la infecció, hom aconsella l’administració del vaccí antitetànic cada cinc anys.
També es recomana l’administració del vaccí antitetànic als adolescents o adults que no hagin estat completament vaccinats durant la infantesa. En aquests casos, el pla de vaccinació és similar: tres dosis inicials, separades per un interval de dos mesos, i posteriors vaccinacions cada cinc o deu anys.
D’altra banda, en cas de ferides cutànies, també es pot evitar el posterior desenvolupament de la malaltia netejant acuradament la ferida amb abundant aigua i sabó; traient de les ferides estelles i altres elements estranys; i adreçant-se a un servei hospitalari, sempre que es tracti d’una ferida bruta. D’aquesta manera, els metges, un cop estudiats les característiques de la ferida i els antecedents de vaccinació, procediran a la profilaxi adequada per a cada cas en particular, que pot incloure, segons els casos, l’administració de gammaglobulina antitetànica o l’aplicació del vaccí antitetànic, o ambdós procediments alhora.
| agent causal: | toxina elaborada pel bacteri Clostridium tetani |
| hàbitat del microorganisme: | sòls, excrements animals i humans, budells d’animals i humans |
| vies de contagi: | via cutània, per ferides |
| prevenció de la infecció: | rentar i desinfectar les ferides |
| període d’incubació: | generalment, de 6 a 15 dies |
| manifestacions: | dificultat d’obrir totalment la boca; espasmes musculars |
| complicacions: | asfíxia; aturada cardíaca, edema i embòlia pulmonar; xoc |
| profilaxi: | vaccinació sistemàtica, mitjançant el vaccí DTP, als 3, 5, 7 i 18 mesos; vaccí DT cap als 4-6 anys; vaccí Td cap als 14-16 anys, i posteriorment cada 10 anys |
| observacions: | les persones que no hagin rebut la vaccinació completa durant la infantesa, han de procedir a un pla de vaccinació complet, amb l’aplicació de tres dosis del vaccí antitetànic, separades per un interval de tres mesos i, posteriorment, cada 5 o 10 anys |