Definició
La brucel·losi o febre ondulant és una malaltia infecciosa d’origen bacterià que afecta diversos animals —especialment cabres, ovelles, vaques i porcs— i que es pot transmetre als éssers humans, en els quals aquest trastorn provoca bàsicament síndrome febril. La malaltia sol remetre espontàniament al cap d’unes setmanes, però relativament sovint el procés infecciós es complica i pot afectar diversos teixits o òrgans.
La brucel·losi transmesa específicament per cabres i ovelles, que és la més freqüent al nostre medi, s’anomena igualment febre de Malta, perquè aquest és el país on inicialment es detectà la malaltia.
Causes
Els agents etiològics de la brucel·losi són un grup de bacteris pertanyents al gènere Brucella que es caracteritzen per la seva capacitat d’establir-se i reproduir-se a l’interior de les cèl·lules vives, i per a poder sobreviure durant algunes setmanes a l’aigua i els aliments. Les espècies de Brucella responsables de la brucel·losi humana inclouen la B. melitensis, la més comuna al nostre medi i responsable del 95% dels casos, que habita especialment en cabres i ovelles infectades; la B. abortus, que sobretot es presenta en bovins infectats; i la B. suis, que habita en els porcins infectats. L’hàbitat natural d’aquests bacteris és l’organisme dels animals infectats. La font de la infecció la constitueixen els teixits i les secrecions dels animals infectats, sobretot els fetus de les femelles embarassades, la llet i productes que se’n deriven quan no són bullits o pasteuritzats, l’orina i les secrecions genitals, i els productes càrnics no cuits o mal cuits. La via de contagi pot ésser cutània, digestiva o, més estranyament, respiratòria o conjuntival. El contagi per via cutània, el més freqüent entre els qui contacten amb el bestiar, s’esdevé quan una persona manipula secrecions o teixits d’animals infectats, especialment durant el part. En aquests casos, els microorganismes penetren en l’organisme a través de petites solucions de continuïtat en la superfície cutània, com ara ferides o lesions obertes. Les persones més exposades a aquest tipus de contagi són els grangers, els veterinaris, els treballadors d’escorxadors i els carnissers. El contagi per via digestiva es produeix després del consum de llet contaminada o productes que se’n deriven —especialment mantega, formatge fresc, mató i nata— quan la llet no ha estat prèviament bullida o pasteuritzada; més estranyament, el contagi es produeix pel consum de productes càrnics contaminats. El contagi per via respiratòria o conjuntival, que s’esdevé amb una certa freqüència, es produeix quan els microorganismes continguts en les secrecions d’animals infectats es dispersen per l’entorn en petites partícules que queden suspeses en l’aire. El contagi de persona a persona és excepcional, i només es pot presentar quan el procés infecciós afecta els pulmons del malalt. En aquests casos estranys, el contagi s’estableix igualment per via respiratòria o conjuntival. Entre els animals el contagi es produeix per vies diverses sense excloure la sexual.
Després d’ingressar en l’organisme per qualsevol d’aquestes vies, els gèrmens s’estableixen i es reprodueixen inicialment a l’interior d’algunes cèl·lules del sistema immunitari, amb les quals són vehiculitzats per la limfa fins als ganglis limfàtics més propers, en què es produeix una inflamació. Més endavant, els bacteris passen des de les vies limfàtiques al corrent sanguini, i a través de la sang es dispersen gairebé per tot l’organisme, per bé que s’assenten de manera més específica al fetge, la melsa, els ronyons, el teixit ossi, el teixit nerviós, el cor i els testicles. El procés infecciós sol remetre espontàniament al cap d’algunes setmanes. En un 25% dels casos, però, els bacteris es mantenen durant alguns mesos i fins i tot anys a l’interior de les cèl·lules immunitàries infectades. D’altra banda, quan el procés infecciós es localitza als teixits esmentats, es produeixen les lesions més característiques de la malaltia: els granulomes o petits tumors de teixit inflamatori, i els abscessos o cavitats anormals que s’omplen de pus.
Freqüència i zones geogràfiques
La brucel·losi és una malaltia endèmica en nombroses zones geogràfiques, entre les quals s’inclouen la majoria de les regions de l’estat espanyol i una gran part de la costa de la Mediterrània. Segons dades estadístiques, a Catalunya cada any es diagnostiquen entre sis i deu casos de brucel·losi per cada 100.000 habitants. Les zones on la incidència del trastorn és superior a l’estat espanyol són les dues Castelles, Aragó, Extremadura, Múrcia i Andalusia oriental.
Manifestacions, evolució i pronòstic
El període d’incubació sol ésser d’una a tres setmanes, però ocasionalment es pot estendre fins alguns mesos.
La brucel·losi es pot presentar esquemàticament en dues formes clíniques: l’aguda i la crònica, per bé que, actualment, com que en general la diagnosi de la malaltia s’estableix en les primeres setmanes de l’inici, es parla més de recaigudes, o de formes prolongades segons els òrgans afectats, que de formes cròniques.
La brucel·losi aguda, la més freqüent, es manifesta bàsicament per una síndrome febril que es manté en general durant unes quantes setmanes, i que en alguns casos és precedit per manifestacions vagues i poc específiques, com ara cansament, lleu pèrdua de la gana i de pes corporal, i molèsties musculars o articulars. Els components més freqüents de la síndrome febril de la brucel·losi aguda són la hipertèrmia o elevació de la temperatura corporal, que es presenta en el 90% dels casos, i la sudació, que és, característicament, molt abundant. La febre pot evolucionar de diverses maneres, però quan, en èpoques passades, la diagnosi no s’efectuava precoçment, era molt característica la febre ondulant —d’aquí l’altra denominació de la malaltia—, que evolucionava alternant períodes d’hipertèrmia o onades febrils, amb períodes apirètics o amb febrícula. En aquests casos, durant cada onada febril la temperatura corporal s’eleva i davalla de forma regular, i arriba al punt màxim —en general per sobre dels 39°C— en la fase mitjana de l’onada. La durada dels períodes febrils era molt variable, per bé que en general la primera onada persistia durant vint o trenta dies, després seguia un període apirètic d’una setmana, aproximadament, i a partir d’aquest moment tant les onades febrils com els períodes apirètics se succeïen ràpidament. D’altra banda, durant aquestes onades es podien presentar esgarrifances, que en general precedien els moments de màxima hipertèrmia; una sudació intensa, en concret durant el repòs nocturn; mal de cap, dolors musculars i articulars difusos; i restrenyiment. Si bé aquesta és la forma més típica que adoptava la febre en la brucel·losi aguda quan no es diagnosticava i tractava precoçment, actualment sol originar només una febrícula inconstant en què les xifres de la temperatura corporal no arriben a depassar els 38°C, o en altres casos ni tan sols no s’adverteix un increment de la temperatura corporal. De vegades, fins i tot, el trastorn pot passar desapercebut.
L’evolució de la brucel·losi aguda és variable. En general, el trastorn remet espontàniament al cap de cinc a vuit setmanes, o als pocs dies d’iniciat el tractament. En un 4% a un 15% dels casos, però —fins i tot tractats adequadament—, sorgeixen complicacions.
La brucel·losi de forma prolongada o crònica actualment depèn sobretot de l’aparició de recaigudes o de complicacions, per bé que en alguns casos constitueix la primera forma de presentació de la malaltia. La localització més habitual de les lesions típiques de la brucel·losi és el fetge —en un 30 a 60% dels casos— tot i que també es poden localitzar al teixit òsteo-articular, la melsa, el teixit nerviós, els testicles, els pulmons i les vàlvules cardíaques. De fet, les lesions es poden situar gairebé a qualsevol teixit de l’organisme.
La brucel·losi complicada pot evolucionar sense símptomes generals, per bé que és freqüent que es presentin algunes manifestacions d’aquests tipus, com ara febre, manca de gana i pèrdua de pes, cansament i debilitat general, a les quals s’afegeixen les manifestacions locals degudes a la presència dels granulomes i abscessos dels diversos teixits. Així, apareixen manifestacions derivades d’alteracions òsteo-articulars, com ara sacro-ilitis, espondilitis i artritis de l’articulació coxo-femoral, com també artràlgies i artritis passatgeres. En més de la meitat dels casos es produeix hepatomegàlia o engrossiment del fetge, i es pot veure en les proves complementàries que hi ha alteracions funcionals hepàtiques. Una manifestació notable, per bé que només es presenta en el 5% dels casos, correspon a una erupció a base de pàpules i nòduls que predomina en el tronc i les extremitats. Entre d’altres possibles alteracions locals es produeixen orquitis o inflamació del testicle, en general unilateral, en el 15% dels casos, i amb una freqüència inferior meningitis i pneumonitis, de vegades molt greus i que poden causar la mort.
L’evolució de la brucel·losi recidivant o complicada també és variable. Si el trastorn es tracta de la manera adequada, les lesions i les manifestacions solen remetre al cap d’unes setmanes o uns mesos. De vegades, però, particularment en casos de lesions neurològiques i endocarditis amb afecció de les vàlvules cardíaques, la gravetat del procés infecciós requereix un tractament específic —incloent la cirurgia per a corregir les alteracions cardíaques— ja que en cas contrari comporten, tard o d’hora, la mort del pacient. Segons dades estadístiques, la mort es presenta en un 2% a un 4% dels casos de brucel·losi crònica.
Diagnosi
La diagnosi se sol basar en les característiques dels símptomes, en especial la febre, i en els antecedents d’exposició al contagi, especialment en zones rurals.
La confirmació diagnostica s’obté aïllant i cultivant els bacteris a partir de mostres de sang del malalt, o, també, amb diverses proves serològiques específiques, que permeten de detectar la presència d’anticossos anti-Brucella a la sang o d’altres líquids o secrecions corporals.
En el cas de brucel·losi complicada, a més, hom sol sol·licitar d’altres proves complementàries per a detectar i identificar els granulomes o abscessos, com ara radiografies de tòrax, gammagrafies òssies, tomografia axial computada o biòpsies.
Tractament
El tractament de fons consisteix en l’administració d’antibiòtics de diversos tipus, durant un període de quatre setmanes a set en el cas de brucel·losi aguda i durant alguns mesos si es tracta de brucel·losi crònica. En pocs casos s’administren corticosteroides per a reduir la inflamació i afavorir l’accés dels antibiòtics als teixits infectats. Igualment, en les fases febrils es recomana el repòs al llit.
D’altra banda, en molts casos de brucel·losi complicada es requereix l’hospitalització del malalt per a realitzar biòpsies, controlar-ne l’evolució i el tractament, o bé per a efectuar diverses intervencions quirúrgiques, per exemple amb l’objectiu d’extreure els granulomes o abscessos, o reparar lesions eventuals als ossos, les articulacions o les vàlvules cardíaques.
Profilaxi
Hom no disposa actualment de cap vaccí humà capaç de prevenir la brucel·losi en l’home. En canvi, existeix un vaccí que pot prevenir la brucel·losi animal en el bestiar. Així, les mesures profilàctiques s’orienten a prevenir el contagi de l’home a través d’animals vaccinant-los i eliminant els infectats.
En aquest sentit, per a prevenir la transmissió de la brucel·losi entre els animals, és important de detectar els infectats, per exemple amb l’obtenció periòdica de mostres de sang, de llet o d’altres fluids orgànics, que s’analitzen posteriorment al laboratori. Si es detecta que l’animal efectivament pateix de la infecció, se’n recomana el sacrifici.
Per a prevenir el contagi de l’home quan aquest es troba en un ambient animal infectat, es recomana d’evitar el contacte directe amb animals possiblement malalts i fins i tot la utilització sistemàtica de vestits i guants adequats a qualsevol persona que treballi en contacte amb productes animals i les seves dejeccions, com també l’ús estès de desinfectants —derivats de fenol o lleixiu, per exemple— als llocs suposadament infectats. També cal evitar el consum de llet que no hagi estat prèviament pasteuritzada o que no tingui prou garantia sanitària, com també dels productes derivats de la llet.
| altres denominacions: | febre ondulant, febre de Malta |
| agent causal: | diversos bacteris pertanyents al gènere Brucella |
| hàbitat del microorganisme: | animals infectats, en especial cabres, ovelles, bòvids i porcins |
| font d’infecció: | secrecions i teixits d’animals infectats; teixits vius, llet i formatges, productes càrnics |
| vies de contagi: | via cutània, digestiva, respiratòria, conjuntival |
| prevenció de la infecció: | no contactar amb animats malalts; no consumir llet ni formatge no pasteuritzats |
| període d’incubació: | en general d'1 setmana a 3 |
| manifestacions: | febre, sudació, molèsties articulars i musculars |
| complicacions: | osteartritis, endocarditis, trastorns neurològics, hepatitis |
| profilaxi: | no hi ha vaccí humà |