Definició
És anomenada septicèmia o sèpsia sanguínia una invasió massiva o persistent de bacteris o fongs a la sang. Aquest trastorn pot evolucionar amb una síndrome febril i comportar la disseminació dels microorganismes a llocs allunyats del focus originari, o bé es pot complicar amb xoc sèptic. El xoc sèptic és un trastorn molt greu que de vegades es manifesta com a complicació d’una septicèmia, o bé a conseqüència de l’entrada massiva a la sang de toxines elaborades per diverses espècies de bacteris; es caracteritza per una sobtada disminució de la irrigació sanguínia de teixits vitals, com ara el cervell i els ronyons, que si no es tracta amb urgència causa la mort del pacient.
En la majoria dels processos infecciosos disseminats, alguns dels microorganismes causants passen al corrent sanguini en poca quantitat o bé de manera esporàdica, i així es propaguen i s’estableixen en diversos teixits. Aquesta circumstància és anomenada respectivament bacterièmia i fungèmia, segons si els gèrmens responsables són bacteris o fongs. Tanmateix, però, en el cas de la septicèmia, a diferència del que s’esdevé en la bacterièmia o la fungèmia, la invasió de microbis a la sang és tan massiva o persistent que ella mateixa acostuma a causar manifestacions i complicacions notables.
Causes
La septicèmia pot ésser causada per nombroses espècies de bacteris o fongs. Els microorganismes que més sovint s’hi troben involucrats són bacils o bacteris allargats gramnegatius (en un 60% dels casos), com ara Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter-Serratia, Proteus mirabilis, o Salmonella; cocs o bacteris de forma esfèrica grampositius (en un 27% dels casos), com ara pneumococs, estafilococs o estreptococs; bacteris anaerobis estrictes (en un 8% dels casos), com ara Bacteroides sp; cocs gramnegatius (en un 2% dels casos), com ara meningococs; diverses espècies de fongs (en un 1,5% dels casos) com les càndides; i d’altres gèrmens diversos en la resta de presentacions.
Els gèrmens poden procedir d’un focus infecciós localitzat en qualsevol teixit de l’organisme, per exemple una lesió cutània o una infecció urinària o pulmonar; o bé poden haver estat inoculats directament a la sang, amb objectes punxants contaminats —armes de tall o xeringues— o, com s’esdevé de vegades, després de traumatismes profunds, després de la introducció de catèters contaminats, o posteriorment a intervencions quirúrgiques realitzades en condicions d’asèpsia deficients.
D’altra banda, en l’origen de la septicèmia també té un paper important la capacitat de resposta defensiva de l’organisme. Així, aquest trastorn és especialment freqüent en persones immunodeprimides, en persones molt grans o mal alimentades, en nounats prematurs, en els qui han patit intervencions quirúrgiques importants o en persones que pateixen d’altres afeccions greus com ara cirrosi, tumors malignes avançats o insuficiència renal. En aquests casos, els microorganismes involucrats són gèrmens oportunistes que en el seu hàbitat habitual i en circumstàncies normals no originen cap perjudici a l’organisme.
El xoc sèptic pot ésser degut a septicèmies causades per bacteris com ara meningococs, E. colli, Klebsiella-Enterobacter-Serratia, Pseudomona, Proteus, Clostridium, estafilococ coagulasapositiu, pneumococs i estreptococs; o bé es pot desencadenar després que han ingressat a la sang quantitats importants de les toxines elaborades per aquests o d’altres bacteris, independentment del fet que aquests ocasionin una septicèmia o no. D’altra banda, en l’origen del xoc sèptic intervé igualment la capacitat de resposta del sistema defensiu, de manera que aquest trastorn és també especialment freqüent en persones que es troben immunodeprimides.
Els mecanismes que intervenen en la producció del xoc sèptic són complexos i no han estat del tot aclarits. Aquest trastorn es presenta sobtadament i evoluciona, esquemàticament, en tres fases. En la primera fase es produeix una brusca i intensa dilatació dels vasos sanguinis de diàmetre petit i mitjà que provoca una intensa hipotensió arterial, la qual cosa impedeix que els teixits vitals —com ara el cervell i els ronyons— rebin una aportació sanguínia adequada. Pel que sembla, el mecanisme desencadenant d’aquesta sobtada vasodilatació correspon a les toxines elaborades pels mateixos bacteris, que són alliberades a la circulació sanguínia i provoquen la producció i la secreció, per part dels teixits, de diverses substàncies vasoactives que actuen dilatant els vasos sanguinis de diàmetre petit i mitjà. Per mecanismes que encara no han estat ben determinats, la vasodilatació és seguida d’un estancament intens i persistent de la sang als capil·lars que és característic de la segona fase del xoc sèptic, la qual cosa, en reduir el volum de sang en circulació, impedeix igualment que els òrgans vitals rebin una aportació d’oxigen adequada. En darrer lloc, en la tercera fase del xoc sèptic es produeix una coagulació intravascular disseminada o CID, ja que a l’interior dels vasos sanguinis es formen nombrosos i petits trombes o coàguls de sang, la qual cosa dificulta i altera encara més la circulació.
Manifestacions, evolució, complicacions i pronòstic
Tant en el cas de septicèmia com en el de xoc sèptic, les manifestacions es presenten sobtadament.
La septicèmia es manifesta bàsicament per una síndrome febril molt acusada amb una temperatura corporal elevada, que en general ateny o supera els 40°C, esgarrifances, sudació profusa, prostració, debilitat i malestar general. Durant les fases inicials, la septicèmia pot passar inadvertida, ja que la síndrome febril que ocasiona sovint se sobreposa a la del procés infecciós que la desencadenà. Tanmateix, però, més endavant, al cap d’hores o de dies segons els casos i si el procés infecciós no s’interromp amb el tractament adequat, se solen produir diverses complicacions molt característiques. Les més importants i freqüents són l’establiment de metàstasis sèptiques o nous focus infecciosos en diversos teixits de l’organisme, com ara vàlvules cardíaques, fetge, os, sistema nerviós central, pulmons o pell, que originen manifestacions més específiques. A més, si no es detura el procés, es produeix un xoc sèptic.
El xoc sèptic es manifesta inicialment amb una sobtada i persistent disminució de la pressió arterial, que evoluciona, després d’un breu període de vaso-dilatació, amb una extrema pal·lidesa i fredor de la pell i les mucoses, sudació freda, obnubilació, acceleració de la freqüència cardíaca i dels moviments respiratoris i franca disminució o absència total d’emissió d’orina. El pacient sol presentar una temperatura corporal elevada, tot i que, per a comprovar-ho, cal introduir el termòmetre en la cavitat bucal o l’anus, ja que la pell es troba freda. Només en els casos en què la febre és intensa o quan la davallada de la pressió arterial no és molt pronunciada, el pacient presenta manifestacions evidents d’hipertèrmia, com ara envermelliment i pell calenta.
Amb el pas de les hores, la pell i les mucoses adopten una tonalitat blavosa a causa de la manca d’oxigenació, i es presenten signes que expressen el dèficit sanguini del sistema nerviós central, com ara obnubilació, estupor, i fins i tot estat de coma. D’altra banda, en les fases més avançades del xoc sèptic, també és habitual que es presentin algunes complicacions a causa de la coagulació intravascular disseminada. Aquestes complicacions poden ésser de dues menes: l’anomenada coagulopatia per consum, i l’obstrucció de vasos sanguinis per èmbols o trombes que es desprenen dels vasos sanguinis on s’han format. La coagulopatia per consum consisteix en una tendència notable a les hemorràgies derivada de la despesa massiva dels elements que intervenen en la coagulació sanguínia en el procés de formació de nombrosos trombes a l’interior dels vasos sanguinis. En el cas de xoc sèptic avançat, la coagulopatia per consum se sol evidenciar amb episodis d’hemorràgies nasals o vòmits o deposicions sanguinolents, que es produeixen espontàniament o després de traumatismes lleus, com ara en col·locar una sonda naso-gàstrica; i amb l’aparició d’hematomes, taques blavoses o petites taques vermelloses sota la superfície cutània, que manifesten la pèrdua de sang que s’esdevé als teixits interns. D’altra banda, en alguns casos de xoc sèptic avançat, els trombes que es formen als petits vasos sanguinis es desprenen de les parets internes d’aquests i, empesos per la circulació sanguínia, s’impacten en artèries de diàmetre petit del teixit pulmonar, cerebral o renal, i originen petites àrees d’infart o necrosi per manca d’irrigació sanguínia.
El pronòstic del xoc sèptic és molt greu, ja que, com en d’altres casos de xoc, a partir d’un moment determinat, les lesions ocasionades pel dèficit d’irrigació sanguínia als teixits vitals són irreversibles, de manera que, si no es procedeix al tractament abans que passi això, el desenllaç és gairebé sempre fatal. Les causes més freqüents de mort són hemorràgies massives, insuficiència renal aguda, insuficiència respiratòria o infart cerebral.
Diagnosi
La diagnosi de septicèmia es basa en la simptomatologia, quan, per exemple, es produeix un agreujament de la febre en el transcurs d’un procés infecciós; a partir de la detecció del focus infecciós o els antecedents de ferides, traumatismes o cirurgia; o quan es presenten signes de xoc o metàstasis sèptiques. Això no obstant, per a confirmar-ne la diagnosi cal extreure una mostra de sang i procedir al seu cultiu i observació microscòpica, amb l’objectiu d’identificar quin és l’agent etiològic.
La diagnosi de xoc sèptic també es pot deduir de les característiques simptomàtiques i els antecedents de processos infecciosos o traumatismes. Tanmateix, però, per a avaluar la gravetat del trastorn, sovint es realitzen diverses exploracions complementàries sofisticades, com ara la introducció de catèters a les cavitats cardíaques a través de venes centrals perifèriques, per tal de mesurar les modificacions de la pressió venosa central, de les cavitats cardíaques i del pulmó.
Tractament
El tractament s’ha de realitzar tan ràpidament com sigui possible, i requereix l’ingrés del pacient en un centre hospitalari, tant en el cas de xoc sèptic com en el de septicèmia.
El tractament de fons consisteix en l’administració d’antibiòtics de diversos tipus, a dosis elevades i durant uns quants dies o setmanes, segons els casos. Durant les fases inicials, quan encara la diagnosi etiològica no s’ha confirmat, hom administra antibiòtics d’ampli espectre que actuen contra una gran gamma de bacteris, o bé, si s’ha pogut localitzar el focus infecciós, antibiòtics més específics. Més endavant, si cal, aquests antibiòtics se substitueixen pels que l’antibiograma realitzat a partir del cultiu de sang indiqui com a més eficaços.
Molt sovint cal drenar quirúrgicament un focus infecciós per a evitar que els microorganismes continuïn envaint la sang.
Paral·lelament, en el cas de xoc sèptic, s’adopten totes les mesures pertinents per a prevenir o tractar la hipotensió arterial, la coagulació intravascular disseminada i les hemorràgies.