Definició
La varicel·la és una malaltia infectivocontagiosa molt freqüent, d’origen víric, que afecta sobretot els infants d’entre 2 i 9 anys d’edat i que dóna lloc a una febre i a una erupció cutània característica consistent en vesícules que produeixen coïssor, que progressivament s’assequen i formen crostes i que posteriorment es desprenen. La malaltia és, gairebé sempre, benigna, però en persones immunodeprimides pot causar complicacions serioses i, si es presenta durant els primers mesos d’embaràs, ocasionalment pot produir malformacions fetals.
Freqüència i edat
La varicel·la és una de les malalties infectivo-contagioses més freqüents, tot i que, de vegades, pot passar desapercebuda o haver-se oblidat; la seva incidència és similar en totes les regions del planeta, ja que no es disposa d’un vaccí eficaç per a prevenir-la de forma global.
Al nostre medi, la malaltia incideix en un 90% dels casos en infants menors de nou anys, especialment durant l’hivern i la primavera. Cada 2 o 3 anys se’n produeixen brots epidèmics passatgers.
Causes
L’agent etiològic de la varicel·la és el virus varicel·la-zòster, també denominat VVZ, o Herpes virus varicellae, un virus ADN pertanyent a la família dels Herpetoviridae, de forma esfèrica i d’una grandària que oscil·la entre 150 i 200 nm.
El VVZ és l’agent causal de dues malalties infectivocontagioses diferents: la varicel·la i l’herpes zòster, que consisteix en una erupció de vesícules agrupades en un determinat segment cutani, generalment el tronc o la cara, que es correspon amb el recorregut d’un determinat nervi sensitiu i que afecta sobretot individus adults. La varicel·la constitueix la primoin-fecció amb el VVZ, ja que es produeix a partir del primer contacte de l’organisme amb aquest virus. Per aquesta raó la varicel·la es produeix gairebé sempre durant la infància. Tot al contrari, l’herpes zòster es produeix a conseqüència de la reactivació del VVZ en persones que prèviament han patit la varicel·la, perquè el WZ resta acantonat en l’organisme una vegada superada la malaltia, probablement als ganglis nerviosos sensitius. En aquesta obra, les característiques de l’herpes zòster són descrites al capítol 1, dins de l’apartat corresponent a les malalties de la pell.
L’hàbitat natural del VVZ és l’organisme de les persones infectades. La font d’infecció ve donada per les secrecions salivals dels malalts de varicel·la, que formen petites gotes en suspensió a l’aire, i pel líquid contingut a les vesícules cutànies dels qui pateixen la varicel·la o l’herpes zòster. La via de contagi és directa, de persona a persona: el contagi es produeix quan un individu aspira les gotetes esmentades, o si la pell o les mucoses entren en contacte amb el líquid contingut a les vesícules. El període de contagiositat de la varicel·la inclou des d’uns dos dies abans que aparegui l’erupció cutània fins uns cinc dies després que desaparegui, o bé fins que les vesícules s’han assecat i han format crostes. Segons dades estadístiques, el 85% dels casos de varicel·la es produeixen després d’un contacte directe amb persones que la pateixen, alhora que la resta de casos són deguts al contacte directe amb subjectes que pateixen d’herpes zòster.
Un cop establerts inicialment a la mucosa respiratòria, o de vegades a la pell, els virus es reprodueixen i s’aboquen al corrent sanguini, infecten els glòbuls blancs i es reparteixen per diversos teixits, especialment pell i mucoses, on provoquen les erupcions característiques.
Manifestacions
El període d’incubació comprèn de 10 a 23 dies.
El període d’estat evoluciona en dues fases: un període preeruptiu, que precedeix l’erupció cutània, i un període eruptiu.
El període pre-eruptiu es manifesta per una lleugera febre, molèsties o dolors musculars, pèrdua de gana i prostració; sol durar entre un i tres dies. En els infants, aquestes manifestacions són lleus o fins i tot imperceptibles. En els adults, però, solen ésser més acusades.
El període eruptiu es caracteritza per l’aparició d’una erupció cutània que es distribueix per tota la superfície corporal, especialment la cara, el tronc i la base de les extremitats, tot i que alguna vegada pot arribar a comprometre els palmells de les mans o les plantes dels peus i que sovint s’estén a la mucosa oral i vaginal. L’erupció, com les altres manifestacions de la varicel·la, sol ésser més important en els adults que en els infants.
L’erupció cutània s’inicia amb l’aparició de màcules, o taques rogenques d’uns pocs mil·límetres de diàmetre, que progressivament van evolucionant cap a pàpules, o màcules sobreelevades, i després cap a vesícules, és a dir elevacions circumscrites a la pell, que contenen líquid en el seu interior. La transformació es produeix amb rapidesa, normalment en el decurs d’unes poques hores. Posteriorment, el líquid vesicular sol adoptar una coloració groguenca i, finalment, al cap d’un dia o dos de la seva aparició, les vesícules s’assequen i formen crostes, que ulteriorment es desprenen. Les lesions no solen produir dolor. Això no obstant, sovint generen una sensació de coïssor molt accentuada, especialment les vesícules.
L’evolució de cadascuna de les lesions cutànies, un cop apareguda la màcula, és uniforme: totes acaben esdevenint vesícules que posteriorment s’assequen. Tanmateix, de manera global, el procés eruptiu no és uniforme, ja que les màcules continuen apareixent durant uns quants dies, de manera que és habitual que, fins i tot en una mateixa regió de la pell, per exemple la cara, coexisteixin màcules, vesícules i crostes.
En molts casos l’erupció també compromet la mucosa oral i la mucosa vaginal. El tipus de lesions és similar a les de la pell; però, en ulcerar-s’hi, les vesícules mucoses deixen al descobert unes petites zones blanquinoses, semblants a les aftes bucals, que causen cremor quan es desplaça la llengua per la boca, quan s’intenta deglutir saliva o aliments, especialment els salats o els àcids, o també espontàniament.
Durant el període eruptiu, que en general persisteix entre 5 i 7 dies, es manté la febre, la feblesa generalitzada i la sensació de prostració.
Una vegada superat el període eruptiu, els símptomes remeten i el procés es resol espontàniament i sense deixar seqüeles, si no hi ha hagut complicacions. La varicel·la deixa una immunitat pràcticament definitiva, malgrat que s’han descrit casos en què una persona l’ha patida més d’una vegada; no obstant això, els individus que han patit la malaltia poden, més endavant, patir un herpes zòster.
Complicacions
L’única complicació freqüent de la varicel·la és la sobreinfecció de les lesions cutànies per algunes espècies de bacteris que normalment habiten a la pell, com l’estafilococ daurat o l’estreptococ piògen. Aquesta circumstància, tanmateix, només es produeix en certs casos, en què la persona afectada, impulsada per la coïssor que li produeixen les vesícules, es grata i es produeix petites fissures sobre les vesícules que afavoreixen l’ingrés dels bacteris esmentats en els teixits profunds de la pell. En aquests casos, doncs, les lesions augmenten de volum, s’inflamen i esdevenen doloroses; a més, en desprendre’s, les crostes deixen una cicatriu que pot persistir definitivament. Al contrari, si la persona malalta s’absté de gratar-se, després de caure les crostes la pell queda indemne.
Hi ha altres complicacions de la varicel·la, molt menys freqüents i més greus que, generalment, només afecten persones immunodeprimides. Una d’aquestes complicacions és la pneumònia varicel·losa, o infecció pulmonar pel VVZ: afecta sobretot els adults i comença a manifestar-se uns sis dies després de finalitzada l’erupció cutània. Sovint no provoca a la pràctica manifestacions i només produeix alteracions radiològiques; tanmateix, si la persona que pateix la varicel·la és un immunodeprimit intens —per exemple, a causa del desenvolupament d’un limfoma— sovint es presenta un procés greu, amb febre elevada i insuficiència respiratòria més o menys seriosa, segons el cas. Per altra part, en alguns casos el VVZ s’estableix i es reprodueix als teixits nerviosos, i hi pot causar complicacions serioses, com ara encefalitis o cerebel·litis, que també comencen a manifestar-se alguns dies després de finalitzada l’erupció cutània. Totes aquestes complicacions exigeixen l’hospitalització del malalt, perquè si evolucionen lliurement poden constituir causa de mort.
La varicel·la durant l’embaràs. La varicel·la intrauterina
Quan la varicel·la es contreu durant els primers tres mesos de l’embaràs, l’arribada del WZ a l’embrió, com que és capaç de travessar la barrera placentària, pot produir una varicel·la intrauterina.
La varicel·la intrauterina pot causar la mort de l’embrió i produir un avortament, o bé desenvolupar-hi diversos tipus de malalties congènites, com ara lesions cutànies cicatricials, microcefàlia, endarreriment mental o sordesa. Segons dades estadístiques, aquestes malformacions només es constaten en un 10% dels casos en què la varicel·la ha estat contreta durant els tres primers mesos de l’embaràs; en la resta dels casos, exceptuats els que originen un avortament espontani, no es verifiquen anomalies en els nadons.
Una altra mena d’afecció del nadó, que pot ésser greu i fins i tot fatal, s’esdevé quan la mare contreu la varicel·la durant els dies pròxims al part.
Diagnosi i tractament
La diagnosi sol ésser senzilla, ja que generalment s’efectua a partir de les característiques de l’erupció cutània i pels antecedents de contactes amb persones que pateixen el mateix trastorn, o bé herpes zòster. Rarament cal sol·licitar proves complementàries, com ara una anàlisi de sang per a establir-ne la diagnosi etiològica, o una radiografia simple de tòrax, per a detectar-hi el desenvolupament d’una pneumònia varicel·losa.
Els casos lleus de varicel·la, com és el cas freqüent dels infants, no requereixen tractament. Fins i tot, si l’estat físic de l’infant ho permet, no cal el repòs al llit. En la resta dels casos, el tractament és simptomàtic i es basa fonamentalment en el repòs; algunes vegades cal administrar antipirètics, per reduir la temperatura corporal, o l’aplicació local de locions de calamina o pólvores de talc, o fins i tot l’administració de sedants o d’antihistamínics, per tal de reduir la sensació de coïssor i prevenir-hi, doncs, la sobreinfecció de les lesions cutànies. Per això, també, es recomana de rentar diàriament, amb abundant aigua i sabó, la superfície cutània del malalt.
En les persones immunodeprimides, a més, s’administren alguns fàrmacs antivírics, com ara aciclovir, viradabina o interferó, per tal de prevenir-hi complicacions més serioses.
Al llarg del curs de la varicel·la, cal evitar l’administració d’àcid acetilsalicílic o salicilats, perquè a l’acció conjunta d’aquests fàrmacs i la malaltia ha estat atribuïda l’aparició de la síndrome de Reye, que consisteix en una afecció inflamatòria conjunta del sistema nerviós central i del fetge. Aquesta complicació, per bé que rara, pot ésser greu o fins i tot mortal.
Profilaxi
Actualment no es disposa d’un vaccí eficaç contra la varicel·la. La mesura profilàctica més important consisteix a evitar que les persones immunodeprimides i les dones embarassades que no hagin passat la varicel·la tinguin contacte amb individus que la pateixin, o bé que tinguin herpes zòster. Per a la resta de les persones, no cal ni aplicar aquesta mesura, ja que en ells la varicel·la és gairebé sempre benigna.
D’altra part, per tal prevenir la varicel·la intrauterina, a aquelles dones que durant el primer mes de l’embaràs han estat en contacte amb malalts de varicel·la o herpes zòster, i que prèviament no hagin tingut la varicel·la, se’ls administren anticossos específics contra el VVZ, dins de les 72 hores del possible contagi. Aquest és també el procediment a seguir si un infant amb limfoma o una altra malaltia immunodepressora es posa en contacte amb un malalt.
| agent causal: | virus varicel·la-zòster, o VVZ |
| font d’infecció: | secrecions salivals dels malalts, que formen gotetes suspeses a l’aire, i lesions cutànies obertes; les crostes no contenen virus |
| període de contagiositat: | des dels 2 dies abans de l’erupció cutània fins 5 dies després que desaparegui |
| vies de contagi: | de persona a persona, per l’aspiració de les gotetes en suspensió o bé per contacte amb lesions obertes |
| període d’incubació: | de 10 a 23 dies |
| manifestacions: | síndrome febril; erupció cutània de vesícules |
| complicacions: | sobreinfecció de les lesions cutànies, que deixa cicatrius permanents; pneumònia; encefalitis |
| observacions: | durant els primers tres mesos de l’embaràs, pot causar avortament espontani o originar malformacions fetals |