Esquizofrènia

Definició

L’esquizofrènia és una malaltia mental, generalment de llarga evolució, caracteritzada per un trastorn greu de la personalitat, alteracions en les funcions del pensament, una sensació de dominació per part de forces estranyes, deliris de naturalesa diversa, alteracions de la percepció, una afectivitat anormal que no s’ajusta a la realitat i una marcada desconnexió amb el món exterior.

La paraula esquizofrènia prové del grec antic, llengua en què aquest mot significa divisió o fragmentació de la ment, i s’aplicà a aquesta malaltia el 1910 per Paul Eugen Bleuler, un cèlebre psiquiatre suís.

L’esquizofrènia forma part dels trastorns anomenats psicosis, és a dir, de les malalties mentals greus que generen una desorganització de la personalitat important, una notable pèrdua de contacte amb la realitat i una incapacitat manifesta per a relacionar-se amb els altres. Actualment, per la gran varietat de símptomes, formes de presentació i evolució que pot tenir l’esquizofrènia, hom tendeix a no considerar-la una entitat singular, sinó com un grup de trastorns anomenats col·lectivament grup de psicosis esquizofrèniques.

Freqüència, edat i sexe

Les psicosis esquizofrèniques són trastorns relativament freqüents. Segons dades estadístiques, entre el 0,23% i el 0,47% de la població pateix aquest tipus de trastorns.

En gairebé un 75% dels casos, la malaltia es presenta entre 15 anys i 30. De fet, però, es pot manifestar ja durant la infantesa o bé en la vellesa. La incidència d’aquest tipus de trastorns és similar en ambdós sexes.

Causa

Hom no ha pogut establir encara la causa íntima de l’esquizofrènia, malgrat la gran varietat d’hipòtesis i estudis efectuats amb aquesta finalitat. Això no obstant, hom considera que, en el seu origen, hi poden intervenir nombrosos factors de tipus genètic, bioquímic, neurofisiològic i cultural.

D’altra banda, s’ha constatat que aquests trastorns són més freqüents entre els familiars consanguinis d’una persona esquizofrènica que en la resta de la població i, també, que aquesta freqüència és superior com més proper és el parentiu. Per exemple, analitzant la incidència d’aquesta malaltia en germans, hom ha comprovat que és superior en germans bessons monozigòtics, és a dir, els que provenen d’una única cèl·lula ou, que en bessons heterozigòtics, és a dir, els que provenen de cèl·lules ou diferents. Així, actualment se sap que hi ha una predisposició genètica a patir d’aquests trastorns, per bé que encara no se n’ha pogut identificar una alteració genètica específica.

D’altra banda, hi ha investigadors que sostenen que l’esquizofrènia és deguda a un augment de l’activitat d’un neurotransmissor del sistema nerviós central, la dopamina, tot basant-se en l’efecte beneficiós dels medicaments antipsicòtics que actuen disminuint l’activitat d’aquest neurotransmissor. De totes maneres, però, aquesta teoria encara no ha pogut ésser demostrada.

A través de l’estudi de l’activitat elèctrica cerebral, hom ha comprovat que la majoria de les persones esquizofrèniques presenten diversos paràmetres alterats, com és ara la presència d’ones anòmales en l’anomenada variació contingent negativa o l’escurçament de la fase anomenada de moviments oculars ràpids. La constatació d’aquestes alteracions és de vegades útil per a efectuar la diagnosi. Encara no s’ha pogut demostrar, però, quin paper tenen en la gènesi de l’esquizofrènia.

Segons diverses teories psicològiques, l’esquizofrènia es presenta a conseqüència d’una alteració greu en la interrelació de la persona amb el seu entorn familiar i social, especialment durant la infantesa. Així, per exemple, hom ha definit l’existència de parelles de pares de persones esquizofrèniques en què la mare és ansiosa i autoritària i el pare dependent i passiu. Aquests fets, però, malgrat que es corresponen en molts casos d’esquizofrènia, no han servit per a aclarir científicament quin és el trastorn fonamental que provoca aquesta malaltia.

Igualment, cal destacar que s’han determinat diverses alteracions anatòmiques encefàliques en malalts, com ara una certa atròfia cerebral o una dilatació dels ventricles cerebrals. Tanmateix, tampoc no ha estat possible d’elaborar una conclusió que sigui unànimement acceptada.

Símptomes, formes d’inici i tipus

L’esquizofrènia pot originar una gran varietat de manifestacions que, igualment, es poden presentar de maneres diverses. De fet, però, hi ha alguns trks patològics que es poden aplicar gairebé a la totalitat dels casos. Així, l’aspecte patològic fonamental de l’esquizofrènia és la despersonalització, és a dir, una manca d’identificació i reconeixement envers un mateix i la sensació que el món que l’envolta ha canviat, que ja no és com era abans i que li és desconegut. En aquest cas, la persona es tanca en si mateixa i s’aïlla del món exterior, que li resulta amenaçador. Aquesta situació és anomenada autisme, i es manifesta amb una gran varietat de símptomes que afecten especialment la capacitat de pensar i raonar, les sensacions perceptives, el llenguatge, l’afectivitat i la conducta motora. La característica comuna a tots aquests símptomes és que solen resultar incomprensibles per a les altres persones i dificulten el contacte i la comunicació amb el malalt.

Els símptomes de l’esquizofrènia es poden presentar sobtadament, en qüestió de dies o hores, o bé de manera gradual al llarg d’alguns anys, durant els quals la persona es va aïllant progressivament del seu entorn afectiu, familiar i social.

Entre les manifestacions més habituals cal destacar els trastorns del pensament. El més freqüent és el deliri, és a dir, la formulació d’idees errònies, inapropiades al lloc, el moment i la situació en què són concebudes, i que es caracteritzen pel fet que són incoherents, persistents i perquè la persona que n’és afectada no pot entendre’n la manca de sentit. Sovint es presenta el deliri de tipus paranoide, caracteritzat perquè el malalt se sent perseguit, en una situació sense sortida o amenaçat de mort per persones reals o imaginàries. Malgrat la incoherència i la irracionalitat d’aquests deliris, el malalt els viu com a reals i indiscutibles, i se sent atrapat en un món del qual no pot sortir.

D’altra banda, les alteracions del raonament provoquen que la persona confongui la part pel tot, que en les seves disquisicions passi inadvertidament de Pabstracte al concret o viceversa, que sigui incapaç de jerarquitzar les idees i que se li plantegin associacions d’idees completament deslligades de la situació, que són imcomprensibles per als altres.

Entre els trastorns de la percepció sensorial, destaca l’existència d’al·lucinacions, és a dir, la percepció d’objectes inexistents com si es tractés d’objectes reals. Les més habituals són les al·lucinacions auditives, en què la persona sent veus que la critiquen, l’ofenen o l’amenacen. Sovint, el malalt hi estableix un diàleg, o es queixa de sentir el seu propi pensament a través d’aquestes veus. De vegades es tracta de murmuris o de crits inintel·ligibles per a la mateixa persona que n’és afectada. També són habituals les al·lucinacions del llenguatge interior, en què el malalt té la impressió que tots els seus moviments li són imposats, i fins i tot que se’l fa parlar en contra de la seva voluntat. De vegades es presenten al·lucinacions tàctils, en què el malalt se sent tocat, punxat, cremat o molestat sexualment, i per això pensa que algú el vol perjudicar. D’altra banda, hi ha les al·lucinacions visuals, en què la persona està convençuda de veure objectes inexistents.

Els trastorns del llenguatge fan que aquest perdi en gran part la funció social de comunicació que li correspon i es transformi en alguna cosa que per si mateixa està dotada de poders especials, màgics i simbòlics, de manera semblant al que passa amb el contingut dels somnis. En general, el discurs del malalt sol ésser excèntric i incoherent, ple de mots inintel·ligibles, canviats de sentit o bé inventats. Sovint, el flux verbal s’interromp bruscament per una sobtada buidor mental o perquè es presenta una al·lucinació que concentra tota l’atenció del malalt.

Entre els trastorns de l’afectivitat, cal destacar fonamentalment el desinterès en els afectes. El malalt presenta una clara apatia, fredor i lentitud en les relacions emocionals. La vida afectiva sol transcórrer en una monotonia constant, interrompuda ocasionalment per emocions inexplicables i inadaptades. Així, per exemple, és habitual que davant d’una bona notícia reaccioni amb tristesa i plor, o que es posi a riure compulsivament, sense motiu.

Les alteracions de la conducta motora són diverses. De vegades el malalt és dominat per una agitació intensa, i en d’altres s’enfonsa en una immobilitat completa anomenada catatonia. Amb una certa freqüència, s’esdevé un pas immediat i irreflexiu entre el pensament i l’acció, la qual cosa pot generar agressions a d’altres individus, actes d’automutilació, o fins i tot el suïcidi. Tots aquests fets són molt més habituals entre els esquizofrènics que en la resta de població.

D’altra banda, són també habituals les alteracions de l’expressivitat corporal, que generalment és inadequada. Així, són freqüents els somriures inexpressius i fora de lloc, les gesticulacions exagerades, reiteratives i sense sentit aparent, i l’adopció de postures estranyes, absurdes o incomprensibles. L’aparença externa de la persona afectada sol ésser extravagant per la vestimenta estrafolària i el maquillatge, com també per la manca d’higiene corporal.

Igualment, hi ha trastorns de l’atenció, la qual tendeix a dirigir-se envers el món interior, i això provoca de vegades una pèrdua total del contacte amb la realitat. També l’existència de deliris i al·lucinacions pertorben el manteniment de l’atenció cap al món exterior.

També són freqüents els trastorns en la quantitat i la qualitat de l’alimentació. Pel que fa a la sexualitat, sol ésser o bé excessiva o bé defectuosa.

Segons la predominança d’uns símptomes o d’uns altres, tradicionalment hom ha classificat aquests trastorns en esquizofrènia simple, hebefrènica, paranoide i catatònica. En l’esquizofrènia simple predomina el desinterès afectiu, i el trastorn sol presentar-se i evolucionar molt a poc a poc. L’esquizofrènia hebefrènica es presenta lentament en l’adolescència i es caracteritza per, a més del desinterès afectiu, la recerca de refugi en un món fantàstic, per les extravagàncies de conducta i aspecte, i per una deterioració progressiva del pensament i la raó. L esquizofrènia paranoide es presenta entre 20 anys i 35, i hi predomina el deliri de tipus persecutori, el contingut del qual es modifica constantment, i les al·lucinacions auditives. L’esquizofrènia catatònica és la menys freqüent, i es caracteritza per l’alternança d’episodis d’una completa inhibició psicomotora o catatonia, amb moments de gran agitació i activitat.

Evolució i pronòstic

L’evolució de l’esquizofrènia és molt variable, per bé que en general es tracta d’una malaltia crònica de molts anys de durada. Sovint, s’alternen períodes d’agudització simptomàtica, anomenats brots, amb períodes d’una calma relativa, durant els quals els símptomes poden desaparèixer gairebé del tot. En molts casos, però, l’evolució de la malaltia comporta una deterioració generalitzada de les funcions mentals, que de vegades es poden establir d’una manera definitiva.

Globalment, hom considera que al voltant d’un 30% de les persones que en són afectades es recuperen sense seqüeles després d’haver patit alguns brots aguts de la malaltia. El 40% experimenten recaigudes periòdiques que provoquen una deterioració mental lleugera. I el 30% restant evolucionen envers una deterioració greu i irreversible de la personalitat.

El pronòstic de la malaltia és també molt variable. Segons dades estadístiques, es consideren factors de bon pronòstic que el malalt tingués una bona adaptació al medi abans de l’inici del trastorn, que l’aparició de símptomes es desenvolupi ràpidament en un lapse inferior als 6 mesos, que hi haguessin situacions conflictives externes que aparentment haurien pogut desencadenar el procés, que no es constati l’existència de familiars esquizofrènics i que predominin els trastorns de l’afectivitat per sobre dels altres símptomes. Aquests paràmetres es consideren de bon pronòstic perquè, segons s’ha constatat, quan hi són la resposta al tractament és en general favorable, i, per tant, la possibilitat de recuperació és superior. A la pràctica, però, és difícil de preveure el pronòstic en cada cas particular.

Diagnosi

La diagnosi de les psicosis esquizofrèniques es basa en l’estudi dels símptomes i els antecedents del malalt, entre els quals hom dóna una importància especial als deliris i les al·lucinacions. De vegades, però, les manifestacions no són tan típiques, i sovint cal esperar l’evolució del trastorn i la resposta al tractament per descartar d’altres malalties els símptomes de les quals poden induir a confusió.

Tractament

En l’actualitat, hom basa el tractament en l’administració de fàrmacs antipsicòtics, en la psicoteràpia individual i familiar, i en els programes de rehabilitació social.

Els fàrmacs antipsicòtics, entre d’altres efectes, tendeixen a disminuir l’activitat de la dopamina en el sistema nerviós central, i, pel que sembla, aquesta és la raó per la qual són beneficiosos en molts casos d’esquizofrènia. Malgrat que s’han efectuat nombrosos estudis en aquest sentit, és difícil d’establir en cada cas particular si l’administració d’aquests fàrmacs, en general durant períodes prolongats, podrà interferir decisivament en l’evolució de la malaltia. En línies generals, l’ús d’aquests medicaments és especialment beneficiós en les èpoques inicials del trastorn. Hi ha una llarga llista de fàrmacs antipsicòtics, com la clorpromacina, la fenotiazina o l’haloperidol. L’elecció de l’un o l’altre, com també la dosificació que cal aplicar, depenen bàsicament de la tolerància individual pel que fa als efectes adversos que presenten, entre els quals un notable efecte sedant i l’aparició de rigidesa muscular. La via d’administració pot ésser oral o intramuscular, i el període de temps en què han d’ésser administrats varia considerablement, tot i que en general no és menor als sis mesos i molt sovint es prolonga uns quants anys. En aquest tractament, és molt important que la medicació sigui aplicada de manera adequada segons les instruccions mèdiques pel que fa a les dosis, l’horari i la durada de l’administració d’aquests fàrmacs, perquè hom ha comprovat que la interrupció o l’alteració d’aquest tipus de tractament constitueix un factor que predisposa a les recaigudes.

Quan la inhibició psicomotora o catatonia és important, i l’esquizofrènia s’acompanya d’una notable simptomatologia depressiva, o bé el risc de suïcidi és elevat, hom recorre a la terapèutica de l’electroxoc. Aquesta terapèutica consisteix en sessions en què, prèvia administració d’anestèsia i relaxants musculars, es col·loquen elèctrodes en diversos punts de la superfície cranial i s’hi fa passar un corrent elèctric breu i de baixa intensitat. Aquesta tècnica, ben aplicada, provoca pocs efectes secundaris i, en canvi, afavoreix el fet que el malalt superi els moments crítics que han estat descrits.

La psicoteràpia individual pretén que la persona esquizofrènica pugui entendre el que li passa, intenti de modificar la seva conducta i aconsegueixi una millor integració a l’entorn. Però, segons les dades estadístiques, aquests objectius només són possibles quan el malalt ha superat els moments crítics de la malaltia i es troba en condicions d’establir un vincle estable amb el psicoterapeuta. En aquests casos, hom avalua la situació i les característiques de cada cas en concret i es recomana la psicoteràpia més adequada.

La convivència amb una persona esquizofrènica sol ésser molt difícil, i, d’altra banda, les reaccions i els trets de la personalitat dels familiars i les persones més properes al malalt poden interferir en l’evolució del trastorn. Així, la realització d’una psicoteràpia familiar pot ésser positiva tant per al malalt com per a la seva família.

En els moments crítics de la malaltia, com també en els casos greus, hom recorre a l’hospitalització. Actualment, molts d’aquests malalts assisteixen algunes hores diàries a un centre hospitalari especialitzat, l’hospital de dia, on realitzen una sèrie d’activitats que contribueixen a llur estabilitat emocional i recuperació, i que posen les bases de la rehabilitació social.