Definició
L’endarreriment mental constitueix un trastorn caracteritzat per un rendiment intel·lectual general inferior al que hom considera normal que es presenta ja des del naixement o bé s’origina en un període inicial del desenvolupament de la persona. Habitualment és associat a un dèficit en la conducta adaptativa, és a dir, en la capacitat d’independència personal i responsabilitat social esperades segons l’edat i el grup cultural a què hom pertany.
Actualment es considera que la denominació d’endarreriment mental és sinònima d’oligofrènia, deficiència mental, feblesa mental i subnormalitat mental.
Tipus i freqüència
Es considera que hi ha diversos graus d’endarreriment mental, segons el nivell de dèficit intel·lectual que es presenta. Per a poder determinar la intel·ligència d’una persona hom recorre a comparar-la amb la de les altres persones de la mateixa edat, i així s’estableix l’anomenada edat mental. En aquest sentit s’efectuen diverses proves psicomètriques o tests d’intel·ligència en què prèviament ha estat establert el nivell atribuïble a la mitjana que correspon a una edat determinada. Així, es considera que l’edat mental correspon a la prevista en els tests que la persona ha aconseguit de realitzar satisfactòriament. Amb els resultats d’aquestes proves és possible d’establir un paràmetre anomenat quocient intel·lectual o QI, una xifra que s’obté en dividir l’edat mental de la persona per la seva edat cronològica real i multiplicar el resultat per cent. Així, si la intel·ligència es correspon amb la mitjana atribuïda a la seva edat, el QI serà 100. De vegades, però, com que s’empren criteris una mica arbitraris —en alguns casos no solament es mesuren les capacitats intel·lectuals, sinó també el grau d’informació o d’educació— s’estima que el límit inferior del quocient intel·lectual considerat normal equival, aproximadament, a 80.
Segons el quocient intel·lectual, es diferencien diversos graus d’endarreriment mental. En l’endarreriment mental lleu el quocient intel·lectual se situa entre 52 i 70; en l’anomenat endarreriment mental moderat és de 36 a 51; en l’endarreriment mental greu, de 25 a 35 i en l’endarreriment mental profund és inferior a 25.
Segons estimacions estadístiques, la freqüència d’endarreriment mental oscil·la entre un 1% i un 3% del total de la població. D’aquest percentatge, al voltant d’un 80% correspon a endarreriment mental lleu, un 12% a endarreriment mental moderat, un 7% al greu i un 1% al profund. Igualment, segons estudis estadístics, l’endarreriment mental és una mica més freqüent en els homes que en les dones, i els casos lleus i moderats són més freqüents en les classes socials menys afavorides.
L’anomenat endarreriment mental límit o border-line inclou les persones que presenten un quocient intel·lectual situat entre 70 i 83, és a dir, proper o encara superior al considerat com a normal-baix. Tanmateix, es considera que les persones que tenen aquest QI són afectades per un cert endarreriment mental, perquè generalment presenten problemes de comportament i d’adaptació.
Causes
En la majoria dels casos, l’endarreriment mental és degut a l’existència d’un trastorn orgànic, bé de tipus genètic o bé manifestat durant la gestació, el part o els primers anys de vida, que interfereix en el desenvolupament i la maduració del sistema nerviós central. Això no obstant, en molts altres casos, especialment quan l’endarreriment mental és lleu o se situa al punt límit, la causa és atribuïda a aspectes socials o culturals com ara la manca d’afecte o d’estímuls, problemes emocionals importants en els pares o discriminació, o bé un nivell sòcio-cultural baix.
Els trastorns orgànics que més sovint generen endarreriment mental poden ésser diversos. N’hi ha d’infecciosos —rubèola, hepatitis, toxoplasmosi o sífilis durant l’embaràs, o infeccions meníngies o encefàliques postnatals—, de tipus tòxic, com ara la intoxicació alcohòlica o d’altres drogues durant l’embaràs; o bé de tipus traumàtic, com són la manca d’oxigen, els traumatismes o les hemorràgies fetals o postnatals. D’altra banda, l’endarreriment mental també pot ésser degut a errors innats en el metabolisme dels aminoàcids, els lípids o els hidrats de carboni com és el cas de la fenilcetonúria, la malaltia de Tay-Sachs o la galactosèmia respectivament; a aberracions genètiques com la síndrome de Down o mongolisme, la síndrome de Turner o la de Klinefelter; a la presència de teixits anormals en el cervell, com ara s’esdevé en els tumors intracranials o en la neurofibromatosi o malaltia de Von Recklinghausen; a defectes cerebrals genètics, o bé també pot correspondre a trastorns de tipus endocrí, com l’hipotiroïdisme infantil o cretinisme.
En un 75% dels casos no és possible d’atribuir l’endarreriment mental a una causa concreta. Se sol tractar de presentacions lleus o situades al límit, i es considera que hi intervenen diverses causes d’origen genètic, orgànic i educacional.
Manifestacions i evolució
Les manifestacions de l’endarreriment mental són molt variades, perquè provenen d’una alteració global de l’intel·lecte i de les dificultats d’adaptació a l’entorn que se’n deriven. En un esforç d’esquematització, hom recorre a diferenciar les manifestacions segons el grau d’endarreriment mental, bé que els límits són relativament arbitraris i, en una part important, depenen de l’entorn ambiental.
L’endarreriment mental profund se sol manifestar immediatament després del naixement perquè gairebé sempre és degut a alteracions neurològiques importants i manifestes. De vegades, els infants que en són afectats només reaccionen als estímuls externs amb moviments de relaxació o de contracció muscular; en altres casos poden aprendre a caminar, bé que amb dificultat i poca habilitat, o arribar a tenir un control precari dels esfínters. Pel que fa a les capacitats intel·lectuals, quan l’endarreriment mental és profund gairebé mai no es pot arribar a superar un quocient intel·lectual equivalent al d’un infant de tres anys.
L’endarreriment mental greu és sempre degut a una lesió orgànica, la diagnosi de la qual sovint pot ésser efectuada fins i tot durant l’embaràs. En general, es manifesta des del naixement per l’aspecte físic de l’infant, o bé durant els primers mesos de vida, per l’endarreriment que presenta el seu desenvolupament psicomotor: l’infant té dificultats a mantenir el cap dret, estar-se assegut, caminar i parlar. La capacitat intel·lectual es troba limitada a coneixements escassos, simples i molt concrets, sense capacitat de raonament ni d’abstracció. L’infant afectat per un endarreriment mental greu reconeix el seu nom, el d’altres persones i el de moltes coses, i fins i tot els pot arribar a pronunciar amb dificultat, però la seva parla és reduïda i la capacitat d’aprenentatge limitada. Amb els estímuls adequats, pot assolir autonomia en els desplaçaments, comprendre el concepte d’espai i del pas del temps, realitzar tasques manuals senzilles i arribar a una certa autonomia pel fet d’aprendre a emprar els coberts per menjar, saber vestir-se i tenir cura de la higiene personal, com també arribar a controlar els esfínters uretral i anal. Solen ésser infants nerviosos i irritables, capritxosos i de vegades agressius amb els altres i ells mateixos. En general, però, es manifesten molt afectuosos, alegres i contents. Sovint efectuen gestos repetits amb les mans, els dits o el cap, i de vegades s’estan immòbils durant molta estona. Poden participar en jocs educatius senzills a través dels quals aprenen a posar cargols, encaixar peces o acolorir superfícies, o bé en jocs que es desenvolupen a l’aire lliure. Però com que no tenen consciència de perill convé vigilar-los d’una manera permanent. Amb el tractament adequat, cap a 8 anys o 10 assoleixen el quocient intel·lectual màxim, que estranyament ultrapassa l’equivalent al d’un infant de cinc anys.
L’endarreriment mental moderat es fa evident en les primeres èpoques de la vida, perquè sempre és acompanyat d’una afecció notable del desenvolupament psicomotor. En general és de causa orgànica, bé que sovint l’origen és desconegut. Els infants que en són afectats tenen una certa capacitat d’aprenentatge pel que fa a qüestions elementals, sobretot de tipus manual, però no són gaire destres i en general necessiten que se’ls vigili i ajudi. L’aspecte físic pot ésser normal, bé que la talla i el pes solen ésser deficients, i molt sovint presenten els trets somàtics característics de les alteracions orgàniques subjacents. El rostre és habitualment inexpressiu, a causa d’una rigidesa dels músculs facials. Si hom els estimula de la manera adequada, poden arribar a tenir un cert grau d’autonomia pel que fa als hàbits alimentaris, la roba i la higiene. Habitualment, aconsegueixen el control dels esfínters, però també és freqüent l’enuresi, és a dir, la micció involuntària durant el repòs nocturn. Tenen un cert grau d’intel·ligència que els permet de resoldre diverses qüestions pràctiques, però no tenen possibilitat d’abstracció ni de percebre semblances i diferències. La capacitat d’atenció, la comprensió i la memòria són deficitàries, bé que sovint recorden detalls com ara xifres, noms o tonades. Així, per exemple, poden saber el seu nom, l’edat i l’adreça de casa, sense comprendre’n, però, el significat. La parla sempre hi és afectada, amb un vocabulari pobre i dificultats de pronúncia. Amb l’estimulació correcta és possible d’ensenyar-los a comptar i fins i tot sumar i restar, i a diferenciar les formes geomètriques simples dels objectes que els envolten. De vegades poden copsar el concepte de quantitats i mesures, i conèixer el valor de les monedes, però no el valor de canvi quan es compra alguna cosa. En general arriben a identificar les diverses parts del cos i les funcions que hi corresponen, i fins i tot imiten les postures adoptades per d’altres persones. En la majoria dels casos arriben a entendre el significat del temps i a identificar els dies de la setmana i fins i tot els diversos moments del dia. Igualment, poden distingir els conceptes proper-llunyà, dins-fora i a dalt-a baix, i en alguns casos arribar a orientar-se amb els ulls embenats. Són capaços de dibuixar les formes d’alguns objectes amb una certa precisió i realitzar amb destresa feines manuals com ara cosir, brodar o tallar. Per bé que solen ésser de caràcter inquiet, capritxosos i irritables, la major part del temps es mostren alegres, curiosos i riallers, i els agrada d’intervenir en la conversa dels grans. El seu estat emocional, però, és inestable i passen amb facilitat del riure al plor. De vegades manifesten un desig sexual que sembla exagerat, però això potser és degut al fet que no reprimeixen el desig com es fa normalment respectant les normes educatives més esteses. Amb l’estímul adequat arriben a tenir un bon nivell de sociabilitat i a participar en jocs de saló, a l’aire lliure o fins i tot practicar esports. Assoleixen el desenvolupament màxim entre 10 anys i 12, amb un quocient intel·lectual que equivaldria al d’un infant d’entre 5 anys i 8.
L’endarreriment mental lleu no sol ésser degut a una alteració orgànica identificada, ni acompanyar-se d’un aspecte físic característic. Per tant, el trastorn es fa gairebé sempre evident durant els primers anys d’escolaritat, bé que de vegades ho pot suggerir un retard notable en el desenvolupament psicomotor, com ara per a estar-se drets o caminar. Els infants que en són afectats tenen una capacitat d’aprenentatge considerable, amb la qual, i amb l’estímul adequat, poden arribar a un grau d’autonomia apreciable i adaptar-se relativament a l’entorn, bé que en general necessiten ajut i control externs. L’aspecte físic que presenten sol ésser normal, bé que l’expressivitat sovint és incontrolada. Així, per exemple, és característic el riure artificial i irreprimible, o el plor agut, intens i persistent. En la majoria dels casos són autosuficients pel que fa als hàbits alimentaris, la roba i la higiene, i arriben a controlar els esfínters, però en canvi les miccions nocturnes involuntàries són freqüents. En general tenen un son intranquil, malsons i pors nocturnes, especialment durant els primers anys de vida. Els és difícil d’entendre les idees abstractes, efectuar anàlisis i síntesis, i establir comparacions i diferències. Es poden orientar perfectament amb relació al temps i l’espai. La imaginació és pobra i no tenen idees pròpies, iniciativa i sentit de la crítica. Per tant, es comporten bé en situacions conegudes que requereixen sempre una resposta semblant, però no és així davant situacions noves. El vocabulari pot ésser normal, però la pronúncia sol ésser defectuosa. D’altra banda, la capacitat d’atenció es troba una mica reduïda. Aprenen de llegir i escriure, bé que amb un nivell de comprensió baix, com també amb faltes ortogràfiques i gramaticals repetides, i poden arribar a efectuar multiplicacions i divisions senzilles. Els moviments solen ésser inexpressius i maldestres. Com s’esdevé quan l’endarreriment mental és més pronunciat, l’estat d’ànim és molt variable. Manifesten una capacitat de control dels impulsos agressius i sexuals disminuïda, i, per tant, relativament sovint es veuen implicats en baralles de carrer \o permeten d’ésser utilitzats sexualment per d’altres persones. Tenen un bon nivell de socialització i participen sense gaire problemes en jocs de saló o a l’aire lliure i practiquen esports. Amb l’estímul adequat poden assolir un relatiu nivell de formació professional quant a tasques manuals i físiques. Assoleixen el desenvolupament màxim cap a quinze anys, i el quocient intel·lectual estranyament ultrapassa el d’un infant d’onze anys.
L’endarreriment mental límit no se sol manifestar fins al cap d’alguns anys d’escolaritat i en general és detectat per la dificultat en la comprensió de les idees abstractes i el pensament lògic, o per la presència de defectes notables en la parla i l’escriptura. Molts d’aquests infants són conscients del problema que tenen i, en aquest cas, poden viure turmentats, de manera que reaccionen inhibint-se o actuant d’una manera hostil envers l’entorn. D’altres, en canvi, desconeixen les limitacions de què són afectats i tendeixen a exhibir les seves idees, en general superficials i estereotipades, i a presumir de les aptituds pròpies. En qualsevol d’aquests casos, i per la susceptibilitat que les caracteritza, moltes d’aquestes persones són induïdes per d’altres a cometre actes delictius o conductes antisocials.
Diagnosi
La diagnosi d’endarreriment mental és efectuada mitjançant l’avaluació del quocient intel·lectual i l’estudi de la personalitat. Igualment, per a determinar l’origen del trastorn hom sol realitzar diverses exploracions complementàries com ara proves genètiques, anàlisis de sang i d’orina, radiografies de crani o electroencefalogrames i un estudi psico-sociològic dels pares, els familiars més propers o d’altres persones amb qui la persona afectada per aquest trastorn hagi conviscut durant els primers anys de vida.
Tractament
El tractament és adreçat a potenciar les facultats mentals, la independència de la persona i la seva adaptabilitat a l’entorn tan completa com sigui possible tenint en compte el grau d’endarreriment mental, la causa que l’ha generat i les característiques de cada cas en concret.
Un aspecte fonamental del tractament és la terapèutica biològica, és a dir, l’adopció de les mesures farmacològiques, dietètiques, quirúrgiques o mèdiques en general, segons que siguin necessàries. Aquestes mesures poden ésser convenients quan és possible de guarir la malaltia que n’és causant, i aleshores són necessàries, per exemple, una dieta específica en el cas de la fenilcetonúria, o per a alleugerir els símptomes característics de la conducta en l’endarreriment mental, que especialment són tractats amb medicaments antipsicòtics, tranquil·litzants o antidepressius.
Un aspecte essencial del tractament és el pedagògic, és a dir, la formació escolar i professional de l’infant. En la majoria dels casos la formació escolar s’ha d’efectuar en un centre especialitzat convenient al grau d’endarreriment mental concret. En l’actualitat, hom recomana que l’assistència a aquesta mena de centres es realitzi en règim de mitja pensió tot procurant que el nen dormi a casa les nits i els caps de setmana per tal de mantenir un vincle familiar més estable. Això no obstant, en casos d’abandonament, quan la família representa un estímul negatiu o simplement quan el centre educatiu especialitzat es troba lluny geogràficament de casa cal recórrer a la internació permanent. D’altra banda, durant els primers anys d’escolaritat, i quan l’endarreriment mental és lleu i no s’acompanya d’una desadaptació notable del medi, s’intenta que l’infant s’integri en una escola normal on es pugui relacionar amb infants normals tantes hores com sigui possible. La formació professional té l’objectiu de l’aprenentatge manual i de tota mena de qüestions pràctiques perquè hom pugui desenvolupar en el futur alguna feina o activitat que potenciï la independència i l’autonomia. En general s’inicia després de l’escolaritat obligatòria, cap a 14 anys o 15 i només és possible quan l’endarreriment mental és lleu. En aquests casos, la formació professional que més sovint s’imparteix és l’horticultura, la jardineria, la cura d’animals domèstics i de granja, coneixements de l’ofici de paleta, marqueteria, fusteria, perruqueria i tasques domèstiques.
El tractament psicològic és un altre punt indispensable per al modelatge de la conducta i per a afavorir la integració dels infants deficients en l’àmbit familiar i social. En general, es realitzen teràpies individuals, de grup o familiars segons les necessitats de cada cas en concret.
L’aspecte més característic del tractament és la reeducació o rehabilitació, és a dir, l’entrenament destinat a la consecució d’un bon nivell d’autosuficiència, com també una adequada adaptació social. Pel fet que com més aviat es comenci l’educació adequada millors podran ésser els resultats obtinguts, actualment es considera molt important l’estimulació precoç. En aquest procés és tan important la tasca dels educadors i els psicòlegs especialitzats com la dels mateixos pares, que són els qui hi conviuen durant períodes més llargs durant els primers anys de vida. Aquesta mena de teràpia s’adreça a ensenyar el nen a alimentar-se, vestir-se, tenir cura de la higiene personal i controlar els esfínters anal i uretral, a potenciar la socialització a l’escola, a casa i la comunitat en general; a afavorir el desenvolupament psicomotor quant a coordinació, equilibri, esquema corporal, postura i orientació amb relació al temps i l’espai; a estimular la percepció visual, tàctil, auditiva, olfactiva i gustativa; a potenciar la comprensió i l’expressió orals i gestuals; a desenvolupar el sentit de la lògica i a utilitzar números, conceptes abstractes i diners, i a fomentar la pràctica d’activitats manuals i lúdiques.
Prevenció
La prevenció de l’endarreriment mental implica bàsicament que la parella que vol tenir un fill se n’informi bé prèviament. Aquesta mesura és especialment necessària per a prevenir l’endarreriment mental de causa hereditària i quan n’hi ha antecedents familiars, quan els integrants de la parella tenen llaços de consanguinitat i si la mare té més de trenta-cinc anys.
Un altre aspecte important de la prevenció és l’anomenada diagnosi precoç, és a dir, la realitzada durant l’embaràs, que permet de detectar i identificar la causa d’un futur endarreriment mental amb tècniques molt diverses com ara l’ecografia o l’estudi del líquid amniòtic. Quan el resultat d’aquestes proves és positiu, la parella pot decidir d’optar per la interrupció de l’embaràs o bé preparar-se per a l’arribada de l’infant.
Igualment, la profilaxi dels traumatismes, les infeccions i les intoxicacions, tant durant la gestació com durant el part i els primers anys de vida, constitueix un punt fonamental de la prevenció d’aquesta malaltia.