Definició
Són anomenats trastorns del son o dissòmnies una sèrie d’alteracions consistents en modificacions de la quantitat de temps que hom dorm o de la qualitat del son, que generalment repercuteixen en un aprofitament inadequat de Testat de vigília.
Aspectes fisiologics
El son és un estat de quietud característic que es presenta amb una periodicitat relativament estable, i durant el qual hi ha una reduïda capacitat de resposta als estímuls externs.
El son comprèn dos aspectes: un d’aparença passiva relacionada amb el repòs físic, que s’anomena dormir, i un altre que es caracteritza per l’existència d’imatges i pensaments turbulents, l’anomenada activitat onírica o el fet de somniar, la funció del qual sembla relacionada amb una recuperació o una adaptació de les funcions psíquiques, però que malgrat els nombrosos estudis realitzats no ha pogut ésser ben determinada.
Amb l’estudi dels moviments corporals i l’activitat elèctrica encefàlica s’ha comprovat que en Tacte de dormir és possible de diferenciar dos períodes: el son ràpid, anomenat també fase MOR per la presència de moviments oculars ràpids, i el son lent. En el son lent els moviments corporals, el to muscular i la majoria de les funcions fisiològiques minven progressivament, alhora que hi ha una gran aportació de flux sanguini als músculs. És per això que aquest període representa una immillorable situació de r/epòs i de recuperació física. Els enregistraments electroencefalogràfics han permès de descobrir que en el son lent també es poden determinar dues fases: Tanomenada son lleuger, que correspon als períodes d’endormiscament, i el son profund, en què les constants vitals com la pressió arterial i la temperatura corporal són significativament inferiors. Durant el son ràpid, es presenten moviments horitzontals i verticals dels globus oculars, la respiració i el pols es fan irregulars, la pressió arterial és més alta, s’incrementen el consum d’oxigen per part del cervell, l’activitat de la glàndula hipòfisi i la secreció àcida de l’estómac, i en els homes es produeix l’erecció del penis. Això no obstant, els músculs estan completament relaxats, de manera que coexisteixen una laxitud generalitzada i un estat d’activitat mental raó per la qual aquesta fase és anomenada també son paradoxal. Igualment, la major part de l’activitat onírica, i la que es recorda millor, s’esdevé durant el son ràpid.
La proporció que hi ha entre son lent i son ràpid varia al llarg de la nit i també es modifica en les diverses èpoques de la vida. Durant les primeres quatre hores de son predominen els períodes de son lent, i en les següents, els períodes de son ràpid. D’altra banda, en el nounat els períodes de son ràpid ocupen el 50% del son, a sis mesos d’edat, el 30% i a partir de deu anys, el 18,5%.
Des d’un punt de vista neurofisiològic, bé que encara se’n desconeixen molts detalls, hom sap que el son i la vigília són controlats per una sèrie de processos que es duen a terme en diversos nuclis nerviosos del sistema reticular activador ascendent o SRAA localitzat en el tronc encefàlic, que mantenen nombroses interrelacions amb múltiples estructures del sistema nerviós. Segons les teories més acceptades actualment, la durada del son i la successió dels diversos períodes que el componen depenen d’un equilibri delicat en l’activació de diverses estructures neurològiques que actuen estimulant o inhibint els nuclis nerviosos del SRAA a través de diversos neurotransmissors, que constitueixen les vies anomenades noradrenèrgiques, serotoninèrgiques o colinèrgiques. D’altra banda, les múltiples connexions neurològiques comporten que les característiques del son puguin ésser influïdes tant per factors psicològics com orgànics.
La funció específica dels períodes del son no ha .estat encara aclarida del tot. Sembla que els períodes de son lent desenvolupen una funció restauradora físicament i que, en canvi, els períodes de son ràpid es relacionen amb l’activitat mental, perquè s’incrementen quan la persona presenta situacions afectives especials o quan se sotmet a un aprenentatge determinat.
Tipus, freqüències i causes
Els trastorns del son poden ésser de tipus quantitatiu i qualitatiu, com ho són l’insomni i la hipersòmnia; o bé deguts a l’alteració en els períodes que corresponen al son i la vigília, com ara algunes presentacions d’hipersòmnia, la narcolèpsia i la síndrome d’apnea del son; o bé a anomalies en els hàbits de dormir, o parasòmnies, com el somnambulisme i els terrors nocturns.
L’insomni és un símptoma complex i molt freqüent caracteritzat per la reducció del temps total que hom dorm, i sovint també per una disminució de la seva qualitat, que provoca una alteració de les capacitats diürnes. Hom calcula que entre un 15% i un 30% de la població general pateix alguna forma d’insomni.
Segons les particularitats que presenten, es diferencien diverses menes d’insomni. Així, aquest trastorn pot consistir en la dificultat d’agafar el son, i aleshores és anomenat insomni de primera hora; en la presència d’interrupcions del son al llarg de la nit, o insomni intermedi; o en el fet de despertar-se algunes hores anticipadament i no poder-se tornar a adormir, l’insomni de segona hora. L’insomni de primera hora és el més freqüent i sol ésser degut a un estat d’ansietat subjacent que interfereix en el procés neurofisiològic responsable d’afavorir la son. En aquests casos hom estableix un cercle viciós: l’ansietat fa que no es pugui agafar el son, la qual cosa incrementa encara aquest sentiment i impossibilita de dormir. D’altres vegades la causa és de tipus ambiental, com un excés de soroll, calor o il·luminació, pesadesa d’estómac o bé incomoditat. L’insomni intermedi és relativament habitual en les persones d’edat i en les que tenen un son lleuger, que es desperten de seguida si senten sorolls o hi ha modificacions ambientals. Però també pot ésser degut a un estat d’ansietat latent o a l’existència d’una lesió o malaltia orgànica que provoca dolor, tos o d’altres símptomes molestos. L’insomni de segona hora és característic de la depressió endògena, bé que sovint és degut a preocupacions o també a modificacions ambientals.
En la majoria dels casos, l’insomni és provocat pels factors esmentats anteriorment. Molt sovint, però, pot ésser causat o afavorit per d’altres motius: els efectes secundaris de substàncies psicoactives com són el cafè, l’alcohol, o begudes a base de cola; la interrupció en l’administració de medicaments o drogues d’efecte sedant, o l’existència d’altres afeccions psiquiàtriques, com ara trastorns afectius o psico-somàtics, neurosis o esquizofrènia. En aquests casos, el símptoma es classifica com a insomni secundari. En canvi, gairebé en un 15% dels casos, l’insomni és el símptoma més important o bé l’únic que es presenta, i és considerat insomni primari. Aleshores l’insomni sol ésser crònic, i sovint genera pertorbacions en l’humor i l’afectivitat diürnes, com ara irritació i dificultat a efectuar les feines que exigeixen concentració.
La hipersòmnia és la prolongació patològica del son, bé per una marcada dificultat de desvetllar-se o bé per la irrupció de períodes de son lleuger durant la vigília. Segons dades estadístiques, aquest trastorn afecta prop d’un 3% de la població general.
La hipersòmnia secundària pot ésser provocada per trastorns hepàtics, renals i metabòlics, per processos infecciosos o tumorals, traumatismes o accidents cerebrovasculars, per altres afeccions psiquiàtriques com neurosis o malalties psico-somàtiques, o per altres trastorns del son, com la síndrome d’apnea. En tots aquests casos, el trastorn sol progressar de manera crònica fins que es resol la causa que l’ha originat.
D’altra banda, la hipersòmnia idiopàtica constitueix un trastorn molt especial i freqüent que es presenta sempre abans de trenta anys, i sobretot en persones que hi tenen una predisposició genètica, ja que en la majoria dels casos s’han determinat antecedents familiars. En la hipersòmnia idiopàtica, el son és normal però prolongat, i sobretot es caracteritza perquè el desvetllament és difícil i s’acompanya de desorientació, incoordinació en els moviments i mal de cap. Per això és també anomenada borratxera de son. Igualment, durant la vigília són típics els estats depressius i d’irritació, que s’atenuen o desapareixen quan hom aconsegueix de suprimir algunes hores de son cada dia. En general aquest trastorn desapareix espontàniament, de la mateixa manera en què es presenta.
Un tipus especial d’hipersòmnia, bé que menys freqüent que els anteriors, és la síndrome de Kleine-Levin. Aquest trastorn, de causa desconeguda, es presenta durant la infància o l’adolescència i es caracteritza per la hipersòmnia i per conductes obsessives, excés de desig sexual, despreocupació per la higiene personal, irritabilitat, labilitat emocional i molta gana, que sovint implica obesitat.
La narcolèpsia és una alteració caracteritzada per la presentació sobtada de breus períodes irresistibles de son durant la vigília diürna. La causa d’aquest trastorn és desconeguda, bé que es considera que hi ha una predisposició genètica a patir-ne, perquè sovint s’hi determinen antecedents familiars. Es presenta en adolescents i adults joves, i la incidència entre la població en general és d’un 0’6%. El nombre diari de crisis o accessos de son oscil·la entre un i sis, amb una durada de cinc minuts a un quart. Durant aquestes estones, la persona que n’és afectada se submergeix en un son profund del qual és difícil de fer-lo despertar. Passada la crisi, hom recorda el que estava fent abans, però no és conscient del temps que ha passat. Igualment, s’ha comprovat que la proporció de períodes de son profund durant el descans nocturn és molt més elevada del que es considera normal. En la majoria dels casos, aquest trastorn s’acompanya d’altres símptomes com ara la pèrdua sobtada del to muscular i en conseqüència la impossibilitat de realitzar moviments, paràlisis i al·lucinacions transitòries durant els períodes d’endormiscament i el despertament, síndromes depressives o estat d’automatisme inconscient semblants als generats per l’epilèpsia.
La síndrome d’apnea del son és un trastorn provocat per un problema respiratori, en general de tipus obstructiu, que provoca durant el son unes quantes desenes d’interrupcions en la inspiració nasal o bucal, d’una durada superior als deu segons. A causa de les manques periòdiques d’oxigen en el sistema nerviós central el procés del son es va interrompent, de manera que es produeix una disminució global dels períodes de son ràpid i son profund. Per tant, també hi ha hipersòmnia diürna, perquè no es dorm prou a la nit, i, igualment, són habituals els moviments i els roncs bruscos durant la nit, mal de cap al matí, hipertensió arterial, impuls sexual reduït i conductes automàtiques de passeig nocturn.
El somnambulisme o deambulació que s’esdevé durant el son profund és un fenomen de causa desconeguda, bé que se sap que es relaciona amb la dificultat de despertar-se. El somnambulisme és molt freqüent, sobretot en els infants; hom calcula que un 15% de la població ha protagonitzat com a mínim alguna vegada un episodi d’aquest tipus, i en un 80% dels casos hi ha antecedents familiars en aquest sentit. En la crisi de somnambulisme la persona que n’és afectada s’alça del llit i comença a caminar durant un període de temps que oscil·la entre un quart i mitja hora, manté els ulls oberts i és capaç d’evitar els obstacles que es troba, bé que de vegades també hi ha accidents, i quan es desperta no recorda el que li ha passat. En els adults, és freqüent l’associació de somnambulisme amb terrors nocturns o amb trastorns de la personalitat.
Els terrors nocturns consisteixen en l’aparició sobtada, durant el son profund, d’episodis d’agitació intensa, pànic i acceleració del pols i la respiració, sovint acompanyats de sensació de paràlisi, opressió o asfíxia. Aquests episodis duren uns quants minuts i en general són oblidats en despertar. Els terrors nocturns es diferencien dels malsons, és a dir, d’episodis d’agitació provocats per una activitat onírica de contingut desagradable, perquè justament no s’acompanyen d’activitat onírica. Són relativament freqüents en els infants, i en adults se solen associar a d’altres trastorns psiquiàtrics com ara ansietat, fòbies, depressió i esquizofrènia. Com en el cas del somnambulisme, es considera que hi ha una predisposició genètica a patir-ne, i també que poden ésser desencadenats per situacions ambientals que provoquen estrès.
Hi ha d’altres trastorns molt més habituals que afecten els períodes de son lleuger. Els més freqüents són els moviments laterals del maxil·lar inferior, moviments del cap, verbalitzacions, gratament, el fet de xuclar-se el dit gros i els moviments musculars. En una bona part dels casos, aquests trastorns no tenen una implicació psicopatològica, però de vegades són associats a situacions ambientals conflictives, inadaptació familiar o immaduresa emocional.
Diagnosi
La diagnosi dels trastorns del son no sol ésser difícil, ja que es tracta de símptomes fàcilment observables per la mateixa persona afectada o pels seus familiars. Això no obstant, és fonamental que s’efectuï la diagnosi diferencial entre els trastorns primaris, en què els símptomes dels trastorns del son són els únics o els predominants, i els trastorns secundaris, en què aquests símptomes s’originen a partir d’altres malalties orgàniques o psiquiàtriques.
L’estudi de les característiques dels símptomes, els antecedents familiars i els factors ambientals aporta dades molt útils amb relació a la causa de molts casos d’insomni, hipersòmnia i parasòmnia. La detecció de símptomes orgànics, com dificultats respiratòries, o de símptomes psiquiàtrics, com ansietat, depressió, al·lucinacions o trastorns afectius o de personalitat, orienta la diagnosi de nombrosos casos de trastorns del son secundaris.
De vegades s’efectuen diverses exploracions complementàries com ara l’electroencefalograma, la tomografia axial computada o l’arteriografia cerebral per tal de descartar malalties orgàniques com epilèpsia, accidents cerebrovasculars o tumors intracranials.
En alguns casos cal realitzar una exploració específica del son, anomenada hipnograma, que consisteix en l’enregistrament de l’activitat elèctrica de l’encèfal, a través d’un electroencefalograma, durant el repòs nocturn. Així es pot conèixer la proporció i la freqüència dels períodes de son lent, profund i lleuger característics de la persona, i deduir si aquesta proporció és normal amb referència a l’edat o bé si, per exemple, hi ha una disminució dels períodes de son ràpid o de son profund.
Tractament
No tots els casos de trastorns del son han d’ésser tractats. La necessitat del tractament depèn de la gravetat dels símptomes, la repercussió que tenen durant el dia o l’existència de malalties orgàniques o psiquiàtriques que generen aquests trastorns. Les alteracions lleus no solen requerir tractament. Quan convé, el tractament pot incloure mesures molt diverses, segons la natura i les característiques de l’afecció.
L’anomenat insomni secundari sol cedir amb el tractament de les malalties orgàniques, la minva d’intensitat dels estats ansiosos, la supressió del cafè, l’alcohol i d’altres drogues psicoactives, o la modificació dels factors ambientals, com un excés de soroll, il·luminació o calor durant el repòs nocturn. Cal assenyalar, això no obstant, que en les persones d’edat es considera fisiològic que hom dormi menys hores, encara que s’estigui ajagut més del que es considera habitual.
El tractament de l’insomni primari sol ésser més difícil. En general, es recomana la realització d’exercicis físics adequats a l’edat i l’estat de salut, exercicis de relaxació abans del repòs nocturn, psicoteràpia i supressió del cafè i les begudes alcohòliques.
Hom recorre de vegades a l’administració de fàrmacs hipnòtics i sedants, que presenten un efecte inductor i mantenidor del son. De fet, però, l’administració d’aquestes substàncies es reserva només als casos en què són veritablement necessàries, com ara quan la dificultat d’agafar el son té repercussions negatives durant el dia, perquè aquests fàrmacs poden generar diversos efectes adversos com una excessiva sedació diürna i dèficits de memòria. Igualment, quan són emprats a dosis més elevades o durant períodes de temps llargs, com s’esdevé sovint en els casos d’automedicació, generen dependència o addicció, o bé també l’anomenat efecte de retop, és a dir, provoquen una accentuació de l’insomni i l’ansietat.
El tractament dels trastorns secundaris del son comprèn les mesures farmacològiques, higièniques i psicoterapèutiques adequades a l’afecció que en cada cas concret els ha originat.