Definició
La depressió és una malaltia psíquica caracteritzada per una alteració de l’estat d’ànim que es manifesta amb un sentiment profund de tristesa acompanyat habitualment d’altres símptomes com ansietat, inhibició psicomotora, desinterès general, sensació de buidor, incapacitat i culpabilitat, disminució del contacte social, pertorbacions en la conducta alimentària i el son, trastorns funcionals somàtics i de vegades impulsos autoagressius.
El terme depressió és emprat sovint tot fent referència a un símptoma equivalent al sentiment de tristesa. Això no obstant, el mateix terme és emprat per a designar la malaltia depressiva, en què la tristesa és només un dels símptomes que es presenten, sovint no el més evident i de vegades fins i tot absent. De tota manera, hom utilitza el terme depressió perquè, quan hi és, el sentiment de tristesa patològic sol ésser el que provoca sofriments més importants al malalt.
Freqüència, edat i sexe
La depressió és una de les malalties més habituals en la nostra civilització. Segons dades estadístiques, hom calcula que del 3% al 5% de la població general pateix de malaltia depressiva. Si només es té en compte la població adulta, la incidència pot atènyer el 10%. Es calcula que en són afectats entre el 10% i el 20% dels pacients de medicina general, i al voltant d’un 50% dels pacients atesos per psiquiatres.
En la majoria dels casos, la malaltia comença a partir de 40 anys o 45 i, si bé afecta persones d’ambdós sexes, és més freqüent en dones.
Causes
La depressió és una malaltia d’origen multifactorial, és a dir, que en el seu origen solen actuar conjuntament diversos factors causals de tipus genètic, neurofisiològic i sòcio-cultural. Habitualment, afecta persones que, pel fet que presenten prèviament una personalitat depressiva, es troben predisposades a patir-ne. A més, sovint, sobre aquesta base actuen factors desencadenants com ara alteracions orgàniques o traumes psicològics que precipiten la malaltia.
Pel que fa al factor genètic, hereditari, hi ha diversos estudis que han permès de demostrar que la depressió és més habitual entre els familiars consanguinis de malalts depressius que en la resta de la població, i que és més freqüent com més proper és el parentiu. Així, per exemple, en el cas dels germans bessons univitel·lins, és a dir, els bessons que provenen d’una mateixa cèl·lula ou, el 90% de les vegades la malaltia els afecta tots dos. També en pateixen gairebé un 15% dels fills de malalts depressius. De fet, però, hom considera que el factor genètic no és sempre determinant, sinó que en la majoria dels casos és un factor condicionant, que determinaria una certa alteració en el funcionament de diversos neurotransmissors del sistema nerviós central.
D’altra banda, amb relació als factors neurofisiològics s’ha pogut comprovar que el descens de la quantitat i l’eficàcia de diversos neurotransmissors del sistema nerviós central, com la dopamina, la noradrenalina o la serotonina, ocasiona una disminució del to afectiu, és a dir, l’aparició d’un estat d’ànim de tendència depressiva. En els darrers anys hom ha postulat l’existència de diversos tipus de depressió relacionats amb el dèficit específic dels neurotransmissors esmentats.
La depressió sol afectar persones que prèviament ja presentaven una personalitat depressiva, resultant dels factors genètics i de l’entorn familiar i sòcio-cultural en què es desenvolupa la infància. Bàsicament, la persona que té una personalitat depressiva és amant de l’ordre i del compliment de les obligacions, sol ésser sobri i auster en les seves necessitats personals i té un gran sentit de la responsabilitat, present en els seus vincles afectius, socials i laborals, que sovint és font d’un marcat sentiment de culpabilitat pel fet de pensar que hom no ha complert satisfactòriament amb les obligacions que li corresponien. Aquestes característiques, valorades molt positivament en la nostra cultura, permeten a la persona de mantenir totes les activitats sota control. Tanmateix, davant qualsevol contratemps, banal fins i tot, reaccionen negativament, perquè generen un estat de tensió excessiva.
D’altra banda, tenint en compte les característiques de la personalitat depressiva, hi ha factors sòcio-culturals que poden actuar-hi de manera perjudicial. Així, diversos falsos valors exaltats en la nostra societat, com ara la mitificació de la lluita per l’èxit i l’enriquiment econòmic, o bé l’individualisme i la dificultat consegüent per a establir relacions afectives autèntiques, creen un estat generador d’estrès que afavoreix el desencadenament d’una depressió. Això es fa encara més evident entre les persones d’edat, entre les quals la depressió és molt més habitual que en la resta de la població, probablement pel fet que queden marginats dels processos de producció, tan exaltats en la nostra cultura.
Si bé de vegades la depressió es genera progressivament sobre la base dels factors que han estat esmentats, en general hi sol haver un factor desencadenant que origina un desequilibri en l’activitat dels neurotransmissors i precipita la malaltia. Per tant, una alteració orgànica pot provocar una disminució en la quantitat i l’eficàcia dels neurotransmissors cerebrals, i desencadenar una depressió. Així actuen, per exemple, la intoxicació crònica d’alcohol, l’hipotiroïdisme o l’esgotament físic persistent.
En alguns casos, la depressió és desencadenada per un trauma psicològic. Qualsevol circumstància que provoqui un estrès accentuat pot ésser el punt de partida de la depressió: un fet trist, com és el cas de la pèrdua d’un ésser estimat, però també un fet presumptivament agradable, com ara un ascens laboral, perquè enfronta la persona amb més responsabilitats i, per tant, accentua l’estrès. Entre els traumes psicològics que desencadenen sovint una depressió, destaquen les modificacions més o menys sobtades de l’entorn afectiu i social: un canvi de domicili o de ciutat, l’emigració, la jubilació, la desaparició d’un estímul que comporta molt d’estrès o l’allunyament d’un ésser estimat. Algun dels traumes psicològics esmentats ocasionen habitualment un sentiment de tristesa o malenconia la intensitat i la durada del qual es relaciona amb les circumstàncies concretes que es presenten. En canvi, en el cas que es desencadeni la malaltia depressiva, la malenconia passa a tenir un status independent de la circumstància que l’ha determinada, és molt intensa i prolongada, i interfereix en la majoria de les funcions psíquiques de la persona.
Tipus, símptomes i evolució
Bé que és cert que la majoria de les depressions són degudes a una multiplicitat de factors, és possible d’establir un límit, encara que sigui artificial, entre la depressió orgànica o somàtica, desencadenada per algun trastorn orgànic que, d’una manera evident, altera la funció del sistema nerviós com passa, per
exemple, en la malaltia de Parkinson; la depressió psicògena o reactiva, generada fonamentalment per una situació conflictiva o un factor ambiental desencadenant, i la depressió endògena, és a dir, la consegüent a una alteració d’origen desconegut en la quantitat o l’eficàcia dels neurotransmissors, i en la qual en general no hi ha factors desencadenants.
Els símptomes més freqüents de la depressió comprenen trastorns en l’afectivitat i el pensament, trastorns somàtics funcionals, pertorbacions del comportament i repercussions negatives en l’entorn afectiu i social.
Entre els trastorns de l’afectivitat, el més important i present gairebé sempre és la tristesa patològica, és a dir, un sentiment de tristesa molt més intens i durador del que es considera normal, fins i tot en el cas d’allunyament o pèrdua d’un ésser estimat. El sentiment de tristesa provocat per la malaltia sol ésser tan intens i excloent que el malalt no es commou per altres fets que normalment l’haurien entristit. La tristesa pot persistir al llarg de tot el dia, però en la depressió endògena és especialment intensa de matinada i al matí. Sovint, el malalt no pot justificar la seva tristesa per un fet concret, i sense raons aparents es posa a plorar amb molta facilitat, bé que això tampoc no el consola. També és habitual l’ansietat, que es viu com una por intensa sense causa justificada, i que se sol acompanyar d’intranquil·litat i desassossec. Igualment, molt sovint es presenta una irritabilitat acusada, de manera que la persona que n’és afectada reacciona exageradament davant unes situacions determinades i, a la llarga, tendeix a aïllar-se del seu entorn.
Entre els trastorns del pensament destaquen una disminució de la capacitat de concentració, com també una lentitud en l’elaboració i la formulació del pensament. També cal destacar el domini d’idees de to negatiu i pessimista, bé de suïcidi, de sentiment de culpabilitat, de caràcter hipocondríac o de ruïna econòmica. Aquestes idees solen ésser persistents i, fins i tot, en alguns casos constitueixen el nucli central d’un veritable deliri que impedeix que la persona deprimida aparti el pensament d’aquests temes.
Igualment, són molt comunes diverses alteracions somàtiques. De vegades aquest tipus de trastorns constitueixen els símptomes més manifestos, i en alguns casos s’arriben a presentar sense anar acompanyats del típic sentiment de tristesa, de manera que l’alteració sol ésser anomenada depressió emmascarada. Entre els més freqüents cal destacar l’insomni de segona hora, és a dir, la propensió a despertar-se algunes hores abans del que és habitual; manca de gana o, al contrari, excés; trastorns digestius com restrenyiment, diarrea, pesadesa abdominal o meteorisme; mals de cap, vertigen, palpitacions i hipertensió arterial, sensació de manca d’aire, disminució o absència d’impuls sexual, trastorns de l’excitació sexual o d’erecció, crisis de sudació i, entre els nens i els adolescents, micció durant el repòs nocturn o enuresi. En general, el malalt no relaciona aquests trastorns amb el seu estat depressiu, sinó que els considera com un problema més a què s’ha d’enfrontar. D’altra banda, les molèsties físiques ocasionades pels símptomes repercuteixen negativament en el seu estat d’ànim, de manera que s’estableix un cercle viciós en què la persona se sent atrapada. Així, l’insomni agreuja la manca d’iniciativa i expectatives diürnes, o bé la manca de gana provoca una reducció progressiva de la força i les defenses orgàniques.
Els trastorns del comportament són gairebé constants en la depressió. Els més habituals són la tendència a l’aïllament i la manca de comunicativitat, crisis d’agitació o d’inhibició psicomotora, plor immotivat, lentitud i desgana, i manca de destresa i eficàcia en les activitats quotidianes. Igualment, cal assenyalar en especial la conducta autoagressiva o fins i tot suïcida. A partir de l’omnipresència de les idees de contingut desagradable i la desesperança consegüent, les persones depressives són propenses a idees suïcides, amenaces de suïcidi, temptatives de suïcidi o fins i tot al suïcidi consumat. De vegades es poden donar d’altres conductes autoagressives en forma d’addicció a les drogues o l’alcohol, o bé conductes que impliquen un alt risc com ara conduir massa de pressa o enfrontar-se reiteradament amb situacions que comporten un perill evident.
D’altra banda, la depressió sol afectar negativament els familiars del malalt, que sovint se senten impotents i angoixats. El mateix s’esdevé en l’entorn laboral, bé per l’evident manca d’interès, pel baix rendiment o per l’absentisme.
La intensitat dels símptomes esmentats no és uniforme en tots els casos de depressió. Així, per exemple, en l’anomenada depressió inhibida, predomina un alentiment psicomotor i l’aïllament del medi, mentre que en l’anomenada depressió ansiosa el símptoma dominant és l’ansietat. Igualment, en un percentatge alt dels casos corresponent a depressions emmascarades, la mateixa tristesa patològica queda amagada per altres símptomes únics o preponderants, en general de tipus psico-somàtic, com els esmentats anteriorment.
L’evolució dels símptomes depressius pot ésser molt variable, bé que en la majoria dels casos hom pot constatar l’existència de cicles en què s’alternen fases d’exacerbació q fases depressives amb intervals de calma relativa. Quan a més de les fases depressives n’hi ha d’altres d’eufòria excessiva o mania, la depressió és considerada bipolar, i si només n’hi ha de depressives hom parla de depressió unipolar. Les fases depressives i maníaques es poden prolongar des d’unes hores a uns quants anys, però segons dades estadístiques, el més habitual és que durin de 7 mesos a 12. D’altra banda, hom pot detectar sovint un ritme estacional en els símptomes depressius, que es fan especialment intensos durant la primavera i la tardor, o fins i tot per canvis climàtics acusats. Igualment, en la majoria dels casos els intervals de calma relativa esdevenen cada vegada més breus, de manera que els períodes depressius, en conjunt, es van allargant.
Diagnosi
La diagnosi de depressió es fonamenta en l’existència d’antecedents familiars, la personalitat prèvia de la persona, la presència o l’absència de factors desencadenants i, especialment, en les característiques dels símptomes, com el moment d’aparició, la periodicitat i la intensitat que presenten. Igualment, quan hom creu probable la presència d’una malaltia orgànica causal, com ara l’hipotiroïdisme, es realitzen les exploracions clíniques i complementàries pertinents.
El procés de diagnosi requereix sovint la realització d’una sèrie d’entrevistes i tests psicològics, com els qüestionaris de Beck-Pichot o de Hamilton, mitjançant els quals hom intenta quantificar les característiques dels símptomes.
Quan la depressió és emmascarada, sol caldre efectuar diverses exploracions complementàries per tal de descartar l’existència de lesions orgàniques o confirmar-la.
En circumstàncies en què els símptomes no són prou clars, la resposta positiva a Tadministració de fàrmacs antidepressius constitueix en si mateixa una tècnica diagnostica.
El procés de diagnosi de la depressió requereix sovint la realització duna sèrie d'entrevistes i tests psicològics, com ara els qüestionaris de Hamilton, de Beck-Pichot, de Zug-Conde o d’altres, mitjançant els quals hom intenta de quantificar les característiques dels símptomes.
| Molt poques vegades | Algunes vegades | Moltes vegades | Gairebé sempre | |
|---|---|---|---|---|
| Rarament | De tant en tant | Freqüentment | Sempre | |
| 1. Em sento trist i deprimit | ||||
| 2. Als matins em sento millor que a les tardes | ||||
| 3. Freqüentment tinc ganes de plorar i de vegades ploro | ||||
| 4. Em costa molt adormir-me o dormo malament a la nit | ||||
| 5. Ara tinc tanta gana com abans | ||||
| 6. Encara em sento atret pel sexe oposat | ||||
| 7. Crec que m'estic aprimant | ||||
| 8. Vaig restret | ||||
| 9. Tinc palpitacions | ||||
| 10. Em canso per qualsevol cosa | ||||
| 11. Tinc el cap tan clar com abans | ||||
| 12. Faig les coses amb la mateixa facilitat que abans | ||||
| 13. Em sento inquiet i tranquil i no puc estar quiet | ||||
| 14. Tinc esperança i confiança en el futur | ||||
| 15. Em noto més irritable que de costum | ||||
| 16. M'és fàcil prendre decisions | ||||
| 17. Em crec útil i necessari per a la gent | ||||
| 18. Trobo que és agradable viure, la meva vida és plena | ||||
| 19. Crec que seeria millor per als altres si em morís | ||||
| 20. M'agraden les mateixes coses que habitualment em satisfeien |
Tractament
El tractament de la depressió té l’objectiu d’eliminar o atenuar les circumstàncies causals, fer més lleu la simptomatologia i potenciar els llaços afectius i socials. Així, i d’acord amb les característiques del cas concret, solen ésser necessàries unes mesures de tipus farmacològic, psicoterapèutic i sòcio-ambiental.
Les investigacions i l’experiència clínica de les darreres dècades han permès de comprovar l’eficàcia dels fàrmacs antidepressius en la majoria dels casos. Aquests medicaments tenen una acció específicament antidepressiva i una acció sedant, perquè incrementen la concentració, i per tant l’eficàcia, dels neurotransmissors cerebrals. Cal tenir en compte, però, que poden tenir d’altres efectes adversos com ara hipotensió arterial, increment de pes o somnolència. En general, són administrats durant uns quants mesos, bé que els efectes beneficiosos se solen observar a partir de la segona setmana o la tercera d’haver-se iniciat el tractament. Per llur acció antidepressiva de fons, els fàrmacs antidepressius són especialment útils en el tractament de la depressió endògena. Això no obstant, són també d’un gran ajut en els altres tipus de depressió. Igualment, quan ja s’ha assolit la recuperació del malalt, hom sol continuar la medicació a dosis baixes i durant alguns mesos per tal d’evitar una eventual recaiguda. L’insomni i l’ansietat, que sovint s’associen a la depressió, solen requerir l’administració de fàrmacs hipnòtics o ansiolítics.
La realització d’una psicoteràpia, conjuntament amb l’administració de fàrmacs antidepressius, és útil perquè ajuda el malalt a enfrontar-se amb la problemàtica que l’afecta, especialment pel que fa a la seva tendència a culpabilitzar-se, els conflictes de relació i el seu pessimisme omnipresent, i, en definitiva, per a comprendre que els símptomes que pateix no constitueixen el factor causal de la depressió, sinó que en són la conseqüència.
Hi ha mesures de caràcter sòcio-ambiental com ara el canvi temporal o definitiu de casa, d’entorn afectiu o de lloc de treball, sobretot en cas de depressió reactiva, que poden generar una millora dels símptomes o fins i tot el guariment de la malaltia. Això no obstant, hom recomana que aquestes mesures s’adoptin en el marc d’una psicoteràpia o que si més no siguin consultades amb el metge, perquè la depressió té un component característic de manca de claredat afectiva.
En l’actualitat, l’internament dels malalts depressius en centres mèdics especialitzats es reserva per als casos molt greus, sobretot si hi ha un risc de suïcidi elevat, bé per intents anteriors o per amenaces reiterades.
En alguns casos, certament rars, de depressió endògena greu que provoquen una agitació psicomotora important, idees delirants de contingut depressiu, un risc de suïcidi elevat o risc alimentari, i quan han fracassat les mesures terapèutiques esmentades anteriorment, es poden efectuar algunes sessions d’electroxoc. Aquesta terapèutica consisteix en sessions en què, prèvia administració d’anestèsia i relaxants musculars, es col·loquen elèctrodes en diversos punts de la superfície cranial i s’hi fa passar un corrent elèctric breu i de baixa intensitat. Aquesta tècnica, ben aplicada, provoca pocs efectes secundaris i, en canvi, afavoreix el fet que el malalt superi els moments crítics que han estat descrits.
El pronòstic de la depressió és molt variable. Segons dades estadístiques, aproximadament un 60% del total de casos evolucionen favorablement amb el tractament adequat, bé que el percentage s’incrementa sensiblement quan la depressió és endògena i disminueix en les depressions reactives o quan hi ha d’altres trastorns psiquiàtrics, com ara neurosi histèrica o trastorns psicosomàtics.