Definició

Són anomenats alteracions de la situació i la motilitat del diafragma uns trastorns caracteritzats per la localització anòmala del múscul que forma la base de la caixa toràcica, o bé per un defecte en la força de contracció, i que poden originar trastorns dels moviments respiratoris.

Causes, tipus i símptomes

Les alteracions en la situació i la motilitat del diafragma es poden presentar com a conseqüència d’una gran diversitat de trastorns del tòrax, de la cavitat abdominal o de la innervació d’aquest múscul. Hi ha diverses alteracions d’aquest tipus, per bé que les més freqüents són l’elevació, el descens i la paràlisi del diafragma.

L’elevació del diafragma, és a dir, el desplaçament per sobre de la situació que li correspon habitualment, pot ésser deguda a diversos trastorns toràcics i abdominals.

Els trastorns toràcics poden originar una elevació del diafragma en causar un descens de la pressió interna del tòrax; aquest és el cas de les atelèctasis, el col·lapse pulmonar o la fibrosi pulmonar. En disminuir la pressió interna en el tòrax, el diafragma es desplaça cap amunt, impulsat per la pressió interna abdominal, que proporcionalment resulta molt superior. També es pot produir una elevació a conseqüència d’algun trastorn toràcic que origini adherències entre el diafragma i la pleura veïna, com la paquipleuritis, de manera que s’exerceix una tracció del múscul cap al tòrax. Tots aquests trastorns toràcics originen una elevació no uniforme del diafragma, i en molts casos s’eleva només la meitat del diafragma, per bé que aquest trastorn pot ésser bilateral.

Els trastorns abdominals poden originar una elevació del diafragma en produir un increment de la pressió interna de l’abdomen; aquest és el cas de l’as-citis, el meteorisme, l’ili intestinal, l’hepatomegàlia, l’abscés subfrènic o l’obesitat. En tots aquests casos, la pressió de l’interior de l’abdomen pot superar la pressió interna del tòrax i provocar el desplaçament del diafragma cap amunt. En general, llevat dels casos deguts al creixement d’un òrgan, l’elevació del diafragma és uniforme i afecta de la mateixa manera ambdues meitats del múscul.

El descens del diafragma o frenoptosi, és a dir, el desplaçament del múscul per sota de la seva situació habitual, és un trastorn menys freqüent que l’elevació, i es presenta per mecanismes contraris. Així, pot ésser degut a una malaltia pulmonar que origini un augment de la pressió interna del tòrax, per una retenció d’aire, com l’emfisema, o l’asma bronquial. En aquests casos, la pressió exercida per l’aire retingut tendeix a expandir els pulmons i desplaça el diafragma cap avall. També poden causar un descens del diafragma els trastorns pleurals que originen una expansió de la cavitat pleural, com el pneumotòrax o els vessaments pleurals voluminosos. Menys sovint, el descens del diafragma és degut a alguna alteració que afecta els òrgans digestius i estira el diafragma cap avall.

La paràlisi del diafragma, és a dir, la pèrdua de la capacitat contràctil del múscul, és deguda a una alteració en la innervació que li correspon. Les causes de paràlisi del diafragma són semblants a les de qualsevol paràlisi muscular; poden ésser degudes a una alteració de la formació d’impulsos nerviosos al sistema nerviós central, o bé a una alteració de la conducció d’aquests impulsos al mateix sistema nerviós central o als nervis perifèrics. Els impulsos nerviosos que regulen la contracció del diafragma es formen al tronc de l’encèfal. En la fase d’inspiració es presenten impulsos nerviosos que estimulen la contracció del diafragma i, en canvi, en la fase d’expiració el sistema nerviós inhibeix la contracció de les fibres musculars i el diafragma es relaxa. Aquests impulsos nerviosos reguladors baixen per la medul·la espinal i en surten a nivell del quart segment cervical, des d’on passen als dos nervis frènics, cadascun dels quals arriba a cada meitat del diafragma.

Qualsevol malaltia que afecti alguna de les estructures nervioses esmentades pot originar una paràlisi diafragmàtica. La causa més freqüent és l’afecció del nervi frènic per un tumor pulmonar; també és relativament habitual la lesió de l’arrel del nervi frènic en un traumatisme cervical. Altres possibles causes són: infiltració del nervi per metàstasis canceroses en el mediastí, poliomielitis, encefalitis, esclerosi lateral amiotròfica, compressió del nervi frènic per un goll o per un aneurisme aòrtic, síndrome de Guillain-Barré, neuropatia alcohòlica, distròfia miotònica o polimiositis.

Manifestacions

L’elevació del diafragma es pot manifestar amb símptomes diversos, segons la magnitud i la causa que presenta; els casos més lleus, especialment si afecta una sola meitat del diafragma, poden no originar símptomes. En alguns casos es presenta dolor en una zona circular al voltant del tòrax, que s’estén des de l’extrem inferior de l’estern, per les últimes costelles, fins a la columna vertebral. És degut a la tensió exercida pel múscul sobre les estructures toràciques on s’insereix. Igualment, es pot presentar dispnea o sensació de dificultat respiratòria, perquè el diafragma en una posició més elevada del que correspondria impedeix la dilatació completa dels pulmons en la inspiració. Un altre símptoma que pot manifestar-se és taquicàrdia o acceleració dels batecs cardíacs, que origina palpitacions o percepció dels batecs del cor. Es pot presentar quan s’eleva la part esquerra del diafragma i és degut al fet que la posició elevada del diafragma desplaça el cor, de manera que es desencadena una taquicàrdia reflexa.

Quan l’elevació del diafragma és molt important i persistent, la reducció de la ventilació pulmonar pot originar trastorns als segments basals dels pulmons. En aquesta situació, els segments basals es ventilen de manera insuficient i les secrecions bronquials s’acumulen amb facilitat en les vies respiratòries. L’acumulació de secrecions pot arribar a causar una obstrucció bronquial completa que impedeixi l’accés de l’aire a la zona pulmonar corresponent, de manera que es forma una atelèctasi. Les atelèctasis disminueixen la superfície de pulmó que participa en la funció respiratòria i redueixen per tant la capacitat respiratòria. D’altra banda, les secrecions acumulades en una zona no ventilada estableixen un medi idoni per al desenvolupament de gèrmens, i per tant es produeixen fàcilment infeccions pulmonars.

El descens del diafragma sol constituir una troballa casual en el curs d’un examen mèdic, ja que no es manifesta amb símptomes particulars, a més dels que corresponen a la malaltia causal.

La paràlisi del diafragma causa una alteració tant de la situació com de la motilitat del múscul. En deixar de rebre impulsos nerviosos, les fibres musculars del diafragma es relaxen. Per tant, el diafragma es manté elevat, ja que la pressió interna de l’abdomen és superior a la toràcica. D’altra banda, el diafragma deixa de contreure’s rítmicament i, per tant, es perd el moviment de descens afavoridor de la inspiració que desenvolupa en condicions normals. En produir-se la paràlisi, el diafragma es desplaça de manera passiva, empès per la resta d’estructures toràciques. Així, en lloc de davallar durant la inspiració, el diafragma puja, i se’n perd per tant la participació activa en el procés de ventilació pulmonar, de manera que la capacitat inspiratòria minva.

Si la malaltia causal afecta un nervi frènic la paràlisi pot repercutir només en un costat del diafragma. Si afecta, però, el sistema nerviós central, sovint es paralitza tot el diafragma. Quan la paràlisi és unilateral no origina trastorns importants i sovint no es presenten símptomes. Solament si la persona que n’és afectada patia prèviament d’una malaltia respiratòria es poden agreujar els símptomes previs, especialment la dispnea o sensació de dificultat respiratòria. Quan la paràlisi és bilateral se sol presentar una dispnea important a causa de la pèrdua de capacitat inspiratòria. En general, la dispnea empitjora quan hom s’està ajagut, perquè aleshores el contingut abdominal desplaça encara més el diafragma cap al tòrax. Quan la persona que n’és afectada ja patia prèviament d’una malaltia respiratòria, la paràlisi pot comportar una insuficiència respiratòria. A més, és característic que es presenti una incoordinació tòraco-abdominal, és a dir, un moviment invertit del tòrax i l’abdomen que es produeix en efectuar els moviments respiratoris.

Diagnosi i tractament

Les alteracions de la situació i la motilitat del diafragma no solen ésser diagnosticades pels símptomes, ja que no són específics d’aquests trastorns. En l’exploració física es pot trobar algun signe més indicatiu. Quan es presenta una paràlisi del diafragma s’observa la típica incoordinació del tòrax i l’abdomen.

En l’auscultació hom pot notar que el nivell on deixa de sentir-se la ventilació pulmonar no és l’habitual.

Hom estableix la diagnosi de la malaltia a partir de l’exploració radiològica del tòrax. En la radiografia de tòrax és possible d’observar l’alteració de la situació del diafragma, més elevada o més baixa del que és habitual. Per a comprovar si hi ha també una alteració de la motilitat cal efectuar una radioscòpia en què es pot observar que el diafragma no es contreu rítmicament amb els moviments respiratoris. Després que l’alteració ha estat diagnosticada, de vegades cal efectuar d’altres proves, segons el cas, per a establir la causa del trastorn.

El tractament d’aquestes alteracions es basa en la correcció del trastorn causal, ja que no existeix cap tractament que en sigui específic.