Definició
La tuberculosi pulmonar, anomenada també antigament tisi o fímia, és la forma de presentació més habitual de la tuberculosi, malaltia infecciosa causada pel bacil de Koch o Mycobacterium tuberculosis. Aquest microorganisme sol entrar en l’ésser humà per via respiratòria i pot causar diversos trastorns als pulmons, des d’on la infecció es pot estendre a la resta de l’organisme i originar diverses complicacions que han estat causa de mortalitat important abans de l’aparició dels antibiòtics, per bé que actualment aquesta malaltia es pot guarir del tot sense provocar complicacions si és tractada com cal.
Causes
La tuberculosi pulmonar és deguda a una infecció dels teixits pulmonars pel bacteri Mycobacterium tuberculosis, anomenat també bacil de Koch, en honor al seu descobridor. Aquest bacteri pot infectar igualment d’altres teixits de l’organisme i causar diversos trastorns anomenats genèricament tuberculosi. L’estudi de les característiques generals de la tuberculosi i el bacil de Koch és molt ampli i pertany a l’àmbit de les malalties infeccioses. En les malalties respiratòries, però, s’inclou separadament la descripció d’algunes característiques diferencials de la tuberculosi pulmonar, perquè aquesta és la localització més habitual d’aquesta malaltia i, per tant, els trastorns respiratoris en són la manifestació més freqüent.
La tuberculosi se sol contreure en inhalar aire contaminat amb el bacil de Koch. En general, el germen prové d’una persona malalta, que l’expulsa en tossir o parlar, i és contingut en les petites gotes de saliva, anomenades gotes de Flügge. Perquè es presenti el contagi de la malaltia, però, cal que es donin unes condicions determinades. Així, només els bacteris actius, procedents d’un malalt sense tractar, poden causar una tuberculosi a una altra persona. De totes maneres, com que el microorganisme sobreviu molt poc temps en l’aire, normalment cal un contacte bastant proper o repetit perquè s’esdevingui el contagi de la tuberculosi d’una persona a una altra. Així, doncs, la inhalació ocasional del bacil de Koch no és suficient perquè una persona arribi a tenir una tuberculosi pulmonar. D’altra banda, els mecanismes de defensa de l’aparell respiratori i el sistema immunitari poden limitar el desenvolupament de la infecció i evitar que la malaltia es manifesti. A més, hi ha diversos factors que modifiquen l’estat immunitari d’una persona i poden determinar que una persona infectada arribi a patir o no d’aquesta malaltia. Així, a causa d’aquesta sèrie de condicionants, la tuberculosi pulmonar es manifesta especialment en determinades circumstàncies: es desenvolupa més fàcilment en el període de lactància i entre 15 anys i 30; afecta sobretot les persones que viuen en unes condicions d’habitatge deficients i les que segueixen una alimentació també deficient. S’hi troben més exposades les persones que pateixen de malalties debilitants com ara diabetis, les persones a les quals s’ha extirpat una part de l’estómac, els alcohòlics crònics i les persones que pateixen d’una altra malaltia infecciosa, especialment grip, febre tifoide, xarampió, tos ferina o sífilis.
A més del bacil de Koch típic hi ha d’altres bacteris similars que en general es troben en els animals i en estranyes ocasions poden causar una tuberculosi en una persona. Així, per exemple, la tuberculosi pulmonar causada per Mycobacterium tuberculosis bovis, transmesa a través de la llet de vaca, havia estat relativament freqüent, però actualment representa menys de l’1% dels casos d’aquesta malaltia.
Freqüència
La tuberculosi pulmonar ha estat una de les malalties infeccioses més freqüents i una de les causes de mortalitat principal durant el segle passat i el principi de l’actual. Això no obstant, la millora de les condicions mèdico-sanitàries en general i la introducció dels antibiòtics han disminuït notablement la incidència d’aquesta malaltia i la mortalitat que hi corresponia. Per bé que continua essent una malaltia freqüent que afecta uns 15 milions de persones a tot el món, no sol ésser mortal. Així, al nostre medi, l’índex de mortalitat anual per tuberculosi pulmonar és inferior a dues defuncions per 100.000 habitants.
Símptomes i evolució
La infecció pulmonar deguda al bacil de Koch pot ocasionar diversos trastorns que varien segons l’estat general previ de la persona infectada i de si es tracta del primer contacte amb aquest bacteri o bé si ja s’havia patit d’una infecció prèvia.
La primoinfecció tuberculosa, és a dir, la infecció per bacil de Koch d’una persona que mai no havia estat en contacte amb aquest bacteri, sovint pot passar desapercebuda. Els bacteris que han estat inhalats entren fins a les vies aèries més petites i es localitzen en les zones més airejades: els vèrtexs pulmonars o el segment superior del lòbul inferior. El sistema immunitari respon contra aquesta invasió amb una reacció característica que genera la formació d’una petita lesió pulmonar, anomenada nòdul de Ghon o follicle tuberculós primari. Els gèrmens s’estenen des d’aquest focus a través dels vasos limfàtics fins als ganglis limfàtics de la zona, especialment als de l’hil pulmonar, en provoquen la inflamació i, per tant, es produeix una adenopatia hilar.
D’altra banda, el tubercle de Ghon i l’adenopatia hilar constitueixen l’anomenat complex primari, característic de la primoinfecció tuberculosa. Habitualment, la reacció immunitària impedeix el desenvolupament dels bacteris, i la inflamació inicial minva abans d’haver arribat a causar trastorns. En molts casos, sobre el complex primari es dipositen sals de calci. Així, doncs, en el 90% dels casos, la primoinfecció no provoca símptomes i passa del tot desapercebuda o bé es descobreix casualment en efectuar una revisió mèdica. En la resta dels casos hi pot haver símptomes respiratoris causats pel complex primari. Els símptomes respiratoris es presenten sobretot en els infants, i bàsicament consisteixen en tos seca, irritativa. De vegades el complex primari obstrueix completament un bronqui i origina la formació d’atelèctasis, que posteriorment es poden infectar i provocar pneumònies. Els símptomes respiratoris se solen acompanyar de símptomes generals com pèrdua de la gana, prostració, sensació de pèrdua de força i febre, en general poc alta, que predomina de nit i origina una sudació abundant. En alguns casos el bacil de Koch s’incorpora a la circulació sanguínia, es dissemina per tot l’organisme i genera l’anomenada tuberculosi miliar.
La infecció pulmonar deguda al bacil de Koch en una persona que ja havia passat una primoinfecció tuberculosa provoca una tuberculosi postprimària o tuberculosi de reinfecció. La reinfecció es pot produir a causa d’una nova inhalació de bacils procedents d’un malalt, o bé per una reactivació de gèrmens que havien quedat localitzats en una lesió primària, sense activitat, i que, a causa d’algun trastorn que deprimeix l’estat immunitari, es tornen a desenvolupar. La reinfecció pot originar diversos tipus de lesions causades pel desenvolupament del germen i la resposta del sistema immunitari, sensibilitzat prèviament contra el bacil en la primoinfecció. En alguns casos, des del focus infecciós inicial, el bacteri s’estén a zones properes i origina la formació d’una zona de condensació pulmonar que pot semblar una pneumònia. En altres casos, des del focus inicial, el germen es pot disseminar pels vasos sanguinis o limfàtics, i fins i tot a través dels bronquis, a d’altres zones pulmonars, on forma àrees de condensació pulmonar, de manera semblant a una bronco-pneumònia. En aquesta fase hi pot haver símptomes que recorden els d’una pneumònia, especialment tos. De vegades la infecció afecta un vas pulmonar, l’esquinçament del qual origina hemoptisi o expulsió de sang amb la tos. Quan el vas afectat és d’una grandària considerable, l’hemoptisi és de vegades molt abundant, per bé que en aquesta fase, si es produeix, sol ésser moderada. Igualment es pot presentar dolor toràcic, per bé que no gaire intens. En canvi, sovint són importants els trastorns generals, que consisteixen en pèrdua de la gana, pèrdua de pes i febre d’intensitat moderada, predominant a la nit, que se sol acompanyar d’esgarrifances.
Si no s’hi efectua un tractament adequat, el desenvolupament del bacil de Koch i la resposta immunitària consegüent poden ocasionar lesions característiques als teixits afectats. Les zones alterades poden quedar del tot destruïdes i són substituïdes per teixit cicatricial. A les zones pulmonars destruïdes es formen de vegades cavitats o cavernes que poden contenir gèrmens abundants. Les cavernes constitueixen focus de disseminació de la malaltia, ja que s’hi dóna un desenvolupament actiu del microorganisme, que pot passar a la sang i infectar d’altres òrgans. En les fases avançades, les cavernes poden lesionar vasos de gran diàmetre i originar hemoptisis molt abundants que poden arribar a posar en perill la vida del malalt. També en aquesta fase es pot presentar una disseminació generalitzada o tuberculosi miliar que origina nombroses manifestacions. En aquesta forma de tuberculosi "es presenta una afecció pulmonar generalitzada en forma de nombroses lesions petites que interfereixen en la funció respiratòria i originen dispnea o sensació de dificultat respiratòria i poden arribar a causar una insuficiència respiratòria greu.
Diagnosi
La tuberculosi pulmonar, tant en la fase primària com en la postprimària, passa sovint desapercebuda sense provocar símptomes. Quan la malaltia es manifesta, els símptomes generals que acompanyen els símptomes respiratoris poden orientar sobre la possibilitat que es tracti d’una tuberculosi pulmonar.
L’examen físic no proporciona habitualment signes gaire orientadors, perquè només se solen observar, en l’auscultació pulmonar, algunes raneres en les zones afectades. Només quan s’han arribat a formar grans cavernes s’hi pot auscultar un so característic degut a l’aire que hi entra, anomenat buf amfòric perquè recorda el so produït en bufar en una àmfora buida.
La radiografia de tòrax és l’examen que sol indicar més clarament la possibilitat que una persona pateixi d’una tuberculosi pulmonar, fins i tot quan no ha provocat símptomes. En la radiografia es poden veure les condensacions produïdes per la infecció pulmonar i les cavernes, quan ja s’han format.
Per tal de confirmar si una persona ha estat infectada pel bacil de Koch s’efectua l’anomenada prova de la tuberculina, que consisteix en l’administració d’una petita quantitat de tuberculina, que és el filtrat d’un cultiu de bacils tuberculosos. En inocular la tuberculina a una persona contagiada es produeix una reacció local en un període de quaranta-vuit hores. Aquesta prova es pot practicar amb diversos mètodes, però el més utilitzat és el test de Mantoux, que consisteix en l’administració intradèrmica de la tuberculina. La interpretació d’aquest test és complexa, ja que depèn de nombroses variants. Així, l’envermelliment de la zona d’injecció no és indicatiu d’infecció, però el fet que es presenti una inflamació indica que la persona examinada se n’ha infectat. De totes maneres, aquest resultat no significa necessàriament que es pateix d’aquesta malaltia, sinó que en algun moment de la vida el pacient ha estat en contacte amb el bacil de Koch. En el període immediat a la infecció aquesta prova pot ésser negativa si encara no s’ha produït la resposta immunitària al bacil. Fins i tot, de vegades la prova és negativa quan la persona que s’hi sotmet pateix d’una infecció tuberculosa molt activa, que altera els mecanismes immunitaris i impedeix que el test de Mantoux sigui positiu.
Per a confirmar que una persona pateix d’una tuberculosi pulmonar activa, cal valorar-ne els símptomes, els signes radiografies i efectuar un examen de l’esput, que permetrà de comprovar si conté els gèrmens responsables. L’esput s’obté directament per expectoració o bé, en les persones que hi tenen dificultat, amb una sonda que s’introdueix fins a l’estómac per a extreure els esputs que s’han empassat. El bacil de Koch no es tenyeix amb els mitjans habituals ni es desenvolupa bé en els medis de cultiu emprats més habitualment. Així, per observar al microscopi si en una mostra d’esput hi ha bacils, cal tenyir-la amb el mètode de Ziehl-Neelsen, que és l’únic que tenyeix adequadament aquests bacteris. Fins i tot així, en molts casos no és possible d’observar-hi els gèrmens. La diagnosi definitiva s’obté amb el cultiu, per al qual s’utilitza el medi de Lòwenstein, en què el bacil de Koch triga de tres a quatre setmanes a desenvolupar-se.
Tractament i prevenció
El tractament de la tuberculosi pulmonar es basa en la quimioteràpia amb tuberculostàtics, és a dir, l’administració de medicaments antibiòtics que inhibeixen el desenvolupament del bacil de Koch. En general s’administren inicialment tres o quatre antibiòtics alhora per tal de cobrir la possibilitat que el germen sigui resistent a algun d’ells i el tractament perdi eficàcia. Si el tractament és eficaç, al cap d’un temps s’interromp l’administració d’un o dos d’aquests antibiòtics i a continuació se’n mantenen dos fins a acabar el tractament, que se sol prolongar durant sis mesos o nou. Els antibiòtics més emprats són la isoniazida, la rifampicina, l’estreptomicina, l’etambutol i la pirazinamida. L’elecció d’un tipus de medicament o d’un altre depèn de la tolerància de cada persona, ja que aquests fàrmacs poden originar efectes secundaris que n’impedeixin l’administració. Per tal de controlar l’aparició d’aquests efectes se solen efectuar anàlisis generals d’una manera periòdica.
A més d’ésser administrats a les persones que pateixen d’una tuberculosi pulmonar, en alguns casos els antibiòtics són utilitzats com a quimioprofilaxi, és a dir, amb l’objectiu de prevenir el desenvolupament de la malaltia. Amb aquesta finalitat s’administren a les persones que han estat en contacte íntim amb un malalt de tuberculosi pulmonar. Així es fa durant el període posterior al suposat contacte, durant el qual el test de Mantoux seria negatiu, o bé en períodes posteriors en les persones que presenten un test de Mantoux positiu. També són administrats a les persones en què el test de Mantoux ha canviat recentment de negatiu a positiu, ja que aquest canvi indica una infecció recent que implica un risc més elevat de tenir una tuberculosi pulmonar. Per a detectar les infeccions recents, es poden efectuar tests de Mantoux periòdics a les persones que es troben en situació d’especial risc de contreure la malaltia.
Amb l’objectiu de prevenir la tuberculosi pulmonar s’havia emprat la vaccinació amb BCG, un producte elabarat amb una soca de bacils de Koch atenuats. Actualment no és utilitzada sistemàticament al nostre país, perquè solament aconsegueix de desenvolupar defenses efectives en poc més de la meitat dels vaccinats i, en canvi, altera la validesa del test de Mantoux. D’altra banda, s’ha demostrat més eficaç la quimioprofilaxi en els casos necessaris.
Quan s’han desenvolupat lesions pulmonars molt importants, els tuberculostàtics poden ésser ineficaços i cal recórrer a tècniques quirúrgiques. Anteriorment hom havia emprat sobretot la col·lapsoteràpia, que consisteix a practicar tècniques que col·lapsen les cavernes, com el pneumotòrax terapèutic, que és la introducció d’aire en la cavitat pleural, o la toracoplàstia, que consisteix en la resecció de les costelles sobre la zona afectada. Tanmateix, però, com que aquestes tècniques presenten l’inconvenient que disminueixen la funció pulmonar i poden causar una insuficiència respiratòria, actualment s’empra més la resecció de la zona pulmonar afectada, la qual cosa permet de conservar íntegrament la funció de la resta del pulmó. De totes maneres, en l’actualitat es considera que amb el bon ús de la quimioteràpia es poden guarir gairebé tots els casos, de manera que les indicacions quirúrgiques són gairebé inexistents avui en dia.
D’altres mesures terapèutiques que havien constituït anteriorment la base del tractament de la tuberculosi pulmonar han estat desplaçades per la quimioteràpia, però n’hi ha que poden tenir una utilitat secundària. Així, el repòs sol ésser necessari durant les primeres setmanes de tractament. El repòs al llit millora el confort del malalt, habitualment debilitat, i n’afavoreix l’aïllament, necessari per a evitar el contagi de la malaltia. En aquest sentit, és útil que el malalt es cobreixi la boca amb una màscara quan és amb d’altres persones durant les primeres setmanes del procés. De totes maneres, aquesta precaució és innecessària quan la medicació ja ha desenvolupat l’efecte corresponent.