Definició
Reben el nom de rinitis una sèrie de trastorns, de causes molt diverses i evolució diferent, que tenen en comú el fet que ocasionen una inflamació de la mucosa del nas que origina obstrucció nasal, augment de les secrecions nasals i, de vegades, esternuts.
Tipus, causes, manifestacions i evolució
La inflamació de la mucosa nasal pot tenir diverses causes, segons les quals hom diferencia tipus de rinitis amb manifestacions i evolució diferenciades.
La causa més comuna de rinitis és la infecció de la mucosa nasal, que origina la rinitis infecciosa. De fet, com que la mucosa nasal se situa a l’entrada de les vies respiratòries es pot infectar amb relativa facilitat, ja que la major part de l’aire que respirem passa per les fosses nasals, i molts dels microorganismes que hi ha en suspensió en l’aire inhalat es dipositen a la mucosa. Justament, una de les funcions de les fosses nasals és filtrar les partícules i els gèrmens que es trobin suspesos en l’aire. Així, l’especial configuració de les fosses nasals fa que en inspirar es produeixi un corrent d’aire que tendeix a desplaçar les partícules i els gèrmens cap a les parets. D’aquesta manera els microorganismes queden adherits al moc que cobreix les fosses nasals secretat per les glàndules i les cèl·lules caliciformes de la mateixa mucosa. El moc conté diverses substàncies —enzims, com el lisozim, o determinats tipus d’anticossos— que, en condicions normals, són capaços d’inactivar els microorganismes. A més, el moc, amb les restes de microorganismes i els gèrmens que sobreviuen, és empès pel moviment dels cilis de la mucosa nasal cap a les coanes, cau a la faringe i és deglutit posteriorment. Fins i tot, quan la quantitat de partícules dipositades a la mucosa és excessiva es desencadena el reflex de l’esternut, que les desplaça violentament cap a l’exterior. Per tant, la rinitis infecciosa es produeix quan hi ha alguna alteració en aquest procés defensiu, i els gèrmens, en lloc d’ésser destruïts o eliminats, travessen el moc, atenyen la mucosa nasal i s’hi desenvolupen. Així, hom considera que hi ha algunes circumstàncies que afavoreixen la producció de rinitis infecciosa en alterar els mecanismes defensius de les fosses nasals.
El principal factor predisposant de la rinitis infecciosa és l’exposició al fred ambiental. L’exposició a temperatures baixes desencadena un reflex de vasoconstricció en els vasos circulatoris més superficials del cos per a evitar el refredament de la sang i impedir d’aquesta manera una davallada de la temperatura interna de l’organisme. Tanmateix, però, en la vasculatura nasal l’exposició al fred té un altre efecte, ja que es produeix una vasodilatació perquè l’aire inspirat s’escalfi i arribi fins a les vies respiratòries a una temperatura adequada. De totes maneres, quan aquest mecanisme compensador és superat, la baixa temperatura de l’aire inspirat ocasiona una disminució de les defenses: les cèl·lules de la mucosa redueixen llurs funcions, es produeix una alteració en la quantitat o la composició del moc i disminueix el moviment dels cilis. En aquestes condicions, doncs, els gèrmens poden accedir a la mucosa nasal i desenvolupar-s’hi.
D’altra banda, afavoreixen igualment la infecció les alteracions de la configuració interior de les fosses nasals, com ara algunes deformacions nasals o la desviació de l’envà nasal. Aquestes alteracions provoquen turbulències en l’aire inspirat, que poden incidir en unes zones determinades i produir una disminució dels mecanismes defensius locals.
De vegades, la rinitis infecciosa es desenvolupa sense que hi hagi cap factor predisposant, en inhalar una gran quantitat de microorganismes en resposta als quals l’organisme no disposa d’anticossos. Així, és habitual en els infants que no han estat en contacte amb molts dels gèrmens que s’inhalen, i no tenen defenses formades contra ells. En general, els gèrmens inhalats procedeixen d’una altra persona que els expulsa en parlar, tossir o esternudar.
Hom diferencia diverses varietats de rinitis infecciosa, especialment segons l’evolució que presenta, aguda o crònica, com també pel tipus de gèrmens que l’origina.
La rinitis infecciosa aguda és la que es presenta de manera brusca, segueix una evolució relativament curta d’alguns dies al cap dels quals es produeix en general el guariment sense complicacions. És el tipus de rinitis més freqüent, amb dues varietats segons l’origen: la rinitis vírica i la bacteriana.
La rinitis aguda vírica és la varietat que es manifesta amb una freqüència més elevada. La forma de presentació més habitual és el refredat comú, anomenat també coriza comuna, catarro comú o rinitis aguda inespecífica. Aquesta infecció pot ésser deguda a l’acció de diversos virus, especialment els de tipus picornavirus, adenovirus i mixovirus. En definitiva, es tracta d’una infecció de la mucosa nasal per virus, desencadenada habitualment per l’exposició al fred, que ocasiona una inflamació de la mucosa aproximadament durant una setmana. És considerada la malaltia més freqüent del món, ja que segons estudis estadístics realitzats representa la meitat de les malalties agudes que afecten la població mundial.
Habitualment, el refredat comú es manifesta en general de manera brusca. Inicialment se solen presentar diversos símptomes propis d’una infecció vírica: malestar general, esgarrifances, sensació de cansament o mal de cap. Igualment hi pot haver febre, amb temperatura corporal poc elevada en els adults, però que en els infants pot ésser alta. Al cap de poques hores es manifesten els primers símptomes d’inflamació de la mucosa nasal: sensació de pessigolleig i sequedat a l’interior del nas, i sovint també a la faringe. Tot seguit es produeix rinorrea o secreció nasal abundant, clara i fluïda. També es desencadenen esternuts més o menys freqüents. Igualment, se sol generar una obstrucció nasal més o menys acccentuada segons el cas, que de vegades arriba a dificultar de manera notable la respiració. Aquestes manifestacions s’incrementen fins que atenyen la màxima intensitat al cap de 2 o 3 dies d’haver-se presentat. En aquesta fase és habitual que també es manifesti congestió dels ulls i llagrimeig, pel fet que la inflamació obstrueix els canals de drenatge dels conductes lacrimals. D’altra banda, l’olfacte i el gust solen estar molt atenuats o del tot abolits. En general, la veu de la persona que n’és afectada és ronca i nasal per l’obstrucció nasal i l’extensió de la inflamació a la faringe i la laringe. Sovint es presenta mal de cap localitzat al front, les galtes i el voltant dels ulls, a causa de l’extensió de la inflamació a la mucosa dels sins paranasals. Al cap de 3 o 4 dies solen començar a remetre els símptomes i poden desaparèixer del tot al cap d’uns cinc dies.
Per bé que l’evolució del refredat comú és la descrita, sovint és diferent ja que la mateixa inflamació altera la mucosa nasal i en disminueix la capacitat defensiva, de manera que després es produeix sovint una sobreinfecció bacteriana, és a dir, l’assentament i el desenvolupament de bacteris de diversos tipus a la mucosa nasal. La resposta del sistema immunitari a la infecció bacteriana origina secrecions nasals purulentes que contenen nombroses restes de cèl·lules i bacteris destruïts. En aquest cas la secreció esdevé espessa i groguenca i de vegades és encara més abundant. La infecció bacteriana allarga el procés infecciós alguns dies més, de manera que la rinitis pot trigar uns deu dies a guarir.
D’altra banda, la rinitis vírica no sol originar complicacions en els adults, però en alguns casos la infecció es pot estendre a d’altres òrgans i ocasionar trastorns diversos. Les complicacions són més freqüents quan es produeix una sobreinfecció bacteriana. Una de les complicacions més comunes és l’otitis mitjana, deguda a la propagació de la infecció per la trompa d’Eustaqui fins a l’orella mitjana. També es pot presentar una sinusitis si la inflamació obstrueix els canals de drenatge dels sins paranasals. L’extensió de la infecció per les vies respiratòries pot causar diversos trastorns com laringitis, traqueïtis i bronquitis agudes.
En els infants petits, especialment els nodrissons, el refredat comú pot tenir una evolució més greu que en els adults. Això és degut al fet que la infecció vírica pot causar una obstrucció important de les vies respiratòries, ja que les fosses nasals del nodrissó tenen una grandària relativament petita i s’obstrueixen del tot amb molta facilitat. A més, aquesta infecció tendeix a estendre’s a les estructures veïnes per la immaduresa del sistema immunitari del nadó, i causa adenoïditis, faringitis i de vegades laringitis. Aquesta inflamació generalitzada de les vies respiratòries superiors origina dificultat respiratòria, de manera que sovint l’infant presenta dispnea i la respiració és accelerada. A més, l’infant sol tenir dificultat per a alimentar-se, sobretot quan ha de mamar, ja que en fer-ho no pot respirar perquè l’obstrucció nasal l’obliga a respirar per la boca. Igualment, la mateixa obstrucció afavoreix l’acumulació de secrecions, que constitueix un medi apte per al desenvolupament de bacteris. Així, la sobreinfecció bacteriana i les complicacions consegüents ja esmentades són especialment freqüents en els nodrissons.
Hi ha també rinitis víriques agudes específiques, és a dir, causades per determinats tipus de virus que originen malalties particulars. Així, per exemple, poden causar rinitis els virus de la grip i els virus causants de diverses malalties exantemàtiques com el xarampió o la rubèola. En aquests casos, els trastorns i els símptomes causats per la inflamació de la mucosa nasal són semblants als del refredat comú, però a més es presenten, al mateix temps o posteriorment, una altra sèrie de trastorns propis de cadascuna d’aquestes malalaties. En general, se sol manifestar febre elevada i una afecció més important de l’estat general de la persona que n’és afectada.
D’altra banda, l’anomenada rinitis bacteriana aguda constitueix una altra varietat de rinitis infecciosa aguda que pot ésser causada per diversos bacteris. Els bacteris responsables més comuns són els estreptococs, els estafilococs i els pneumococs. Menys sovint, en són responsables els bacteris causants de la diftèria, la sífilis o la gonorrea. Actualment les infeccions bacterianes en general són molt poc freqüents com a causa inicial d’una rinitis, i apareixen sobretot com a sobreinfecció d’una rinitis vírica. Quan una infecció deguda a bacteris és la causa inicial d’una rinitis aguda, la malaltia es manifesta des del començament amb els símptomes descrits en la sobreinfecció bacteriana que correspon a la rinitis vírica aguda. Se solen mantenir durant uns deu dies, al cap dels quals els símptomes desapareixen, si és que no s’ha presentat cap de les complicacions descrites.
L’anomenada rinitis infecciosa crònica és la que s’esdevé de manera progressiva, segueix una evolució llarga i es manté durant molt de temps si no rep un tractament adequat. No és tan freqüent com la rinitis infecciosa aguda. Segons el tipus de microorganisme causant, hom diferencia fonamentalment dues varietats de rinitis infeccioses cròniques: específiques i inespecífiques.
Les rinitis infeccioses cròniques específiques són infeccions nasals causades per determinats tipus de microorganismes que en general solen causar malalties infeccioses cròniques, és a dir, de llarga evolució, i de característiques especials. Les més freqüents són les rinitis de la tuberculosi, la sífilis i la lepra. Totes aquestes rinitis són actualment força estranyes i tenen característiques pròpies de la malaltia causant.
Les rinitis cròniques inespecífiques són causades per gèrmens variats que provoquen un trastorn inflamatori crònic de les fosses nasals. De fet, la inflamació crònica depèn d’infeccions repetides de la mucosa nasal que són especialment afavorides per diverses alteracions de les mateixes fosses nasals, de l’organisme en general o del medi ambient. Segons els factors predisposants, les infeccions repetides poden originar tres tipus de rinitis crònica diferents: muco-purulenta, hipertròfica i atròfica.
La rinitis crònica muco-purulenta és el tipus de rinitis crònica inespecífica més freqüent. Es caracteritza per una inflamació persistent de la mucosa nasal que origina la formació de secrecions mucoses espesses i groguenques abundants, que semblen pus. Pot ésser deguda a la infecció repetida de la mucosa nasal per microorganismes procedents d’un focus infecciós localitzat en un òrgan proper, com ara adenoïditis crònica o sinusitis crònica. En altres casos, és deguda a algun trastorn que afavoreix l’aparició de rinitis agudes, la repetició de les quals causa a la fi una inflamació crònica. Poden predisposar a la presentació d’infeccions repetides els trastorns de la configuració interna de les fosses nasals, la rinitis al·lèrgica i la inhalació repetida de substàncies irritants. La rinitis crònica muco-purulenta és especialment comuna en els infants. També és freqüent entre els qui treballen en un ambient carregat de fum, gasos irritants o pols, com ara les pedreres, la construcció, la indústria química o la tèxtil.
D’altra banda, la rinitis crònica muco-purulenta es produeix de forma progressiva. Inicialment, la persona que n’és afectada pateix de rinitis agudes que es repeteixen cada vegada més sovint i no arriben a guarir mai del tot, de manera que sempre presenta un cert grau de secreció nasal. Quan la malaltia ja s’ha fixat, també hi ha un cert grau d’obstrucció nasal permanent. A més, la secreció nasal és constant, per bé que pot variar en l’aspecte i la quantitat. Així, els mesos de bon temps la secreció nasal sol ésser clara i poc abundant. En canvi, durant l’hivern, com que el fred afavoreix les infeccions nasals agudes, la secreció esdevé més espessa, de coloració groguenca o verdosa i augmenta de quantitat. En aquestes fases, la inflamació pot lesionar alguns vasos sanguinis, de manera que de vegades el moc conté filets de sang o bé es formen crostes a les fosses nasals. Es habitual que en aquestes fases d’agudització hi hagi alteracions generals causades per la infecció especialment en els infants, com ara mal de cap, pèrdua de la gana o sensació de cansament. A més, la deglució de secrecions en una quantitat abundant pot causar vòmits, sobretot en infants petits. En el cas dels nens, aquestes alteracions poden arribar a alterar el desenvolupament físic o intel·lectual. Tampoc no són estranyes les complicacions degudes a l’extensió de la infecció a òrgans veïns, semblants a les descrites en el cas de les rinitis agudes. Si no s’hi efectua un tractament adequat, l’alteració es pot transformar en un altre tipus de rinitis crònica, especialment en una rinitis hipertròfica.
La rinitis crònica hipertròfiica es caracteritza per un engruiximent important de la mucosa nasal, sobretot de la que cobreix els cornets nasals, la qual cosa origina una obstrucció nasal important. Constitueix un tipus de rinitis relativament freqüent que es presenta sobretot en la infància i l’adolescència. En general constitueix una complicació de la rinitis crònica muco-purulenta i és causada pels mateixos factors. Es produeix especialment quan persisteixen els trastorns de la ventilació nasal o els factors irritants esmentats. També hi predisposen, a aquesta complicació, l’abús d’inhaladors amb vasoconstrictors i el tabaquisme. La inflamació persistent origina l’acumulació de cèl·lules formadores de fibres en la mucosa nasal. Aquestes cèl·lules formen abundants fibres de col·lagen que causen l’engruiximent persistent de la mucosa. La mucosa engruixida redueix la cavitat de les fosses nasals i causa una obstrucció nasal. Per aquesta raó, la manifestació principal d’aquest tipus de rinitis és la dificultat de respirar pel nas. Aquest símptoma es presenta de manera progressiva i en un primer moment pot ésser evident només quan hi ha algun factor, com ara el clima humit, que afavoreix la dilatació dels vasos sanguinis de la mucosa o l’augment de secrecions. En general, l’obstrucció sol dificultar especialment l’expiració, i no tant la inspiració. D’altra banda, la mucosa engruixida pot obstruir els conductes de drenatge dels sins paranasals i dificultar-ne la ventilació. Per aquesta raó es presenten sovint cefalees, localitzades sobretot per damunt de les òrbites i l’entrecella. Igualment, la mucosa engruixida dificulta el drenatge de les secrecions, de manera que s’acumulen. Aquestes secrecions acumulades en zones mal ventilades representen un medi idoni per al desenvolupament de gèrmens, de manera que sovint apareixen rinitis agudes que es poden complicar fàcilment amb sinusitis o amb otitis mitjanes. Si no s’hi efectua un tractament, els símptomes persisteixen de manera habitual i les complicacions esmentades es poden produir en qualsevol moment.
Un altre tipus de rinitis crònica infecciosa inespecífica és la rinitis crònica atròfíca o ozena, que es caracteritza per una disminució del gruix de la mucosa nasal —sobretot de la que cobreix els cornets—, un excés d’amplitud de les fosses nasals i formació de secrecions molt espesses que originen crostes que fan mala olor. És una malaltia de freqüència variable segons els països i les races. Afecta especialment les persones de raça groga i en segon lloc les de raça blanca. A Europa es produeix sobretot a la zona dels Balcans i països centreuropeus. Als Països Catalans és molt estranya en l’actualitat, per bé que havia estat relativament freqüent fa uns quaranta anys. Apareix gairebé sempre entre 16 anys i 40, i afecta sobretot les dones. No se’n coneix l’origen amb exactitud. És possible que hi hagi factors genètics predisposants, i que les infeccions nasals i les alteracions immunitàries n’afavoreixin el desenvolupament, però no s’ha demostrat que cap d’aquests factors en sigui la causa principal. Aquest trastorn consisteix en una degeneració de les cèl·lules epitelials i glandulars de la mucosa nasal, la qual cosa origina un aprimament important del gruix i una alteració de la secreció de moc. Les fosses nasals esdevenen més permeables del que és habitual, i deixen passar l’aire sense oferir-hi resistència, la qual cosa provoca una sensació molesta en respirar. Les secrecions nasals espesses s’assequen ràpidament i originen la formació de crostes que fan molta pudor. Aquesta olor desagradable tan intensa pot provocar seriosos problemes de convivència a la persona que n’és afectada. Aquest trastorn se sol mantenir durant molt de temps, per bé que a part els problemes socials no ocasiona complicacions.
A més de les infeccions, hi ha d’altres trastorns que poden causar una inflamació de la mucosa nasal. La causa més freqüent de rinitis no infecciosa és l’al·lèrgia, que provoca la rinitis al·lèrgica. Aquest trastorn consisteix en una inflamació de la mucosa nasal deguda a una reacció immunitària anòmala desencadenada per la inhalació de susbtàncies que habitualment no ocasionen trastorns. Es presenta en persones que pateixen d’atòpia, és a dir, una predisposició hereditària a patir trastorns de mecanisme al·lèrgic, com ara dermatitis atòpica o asma bronquial. Les persones atòpiques són afectades per un trastorn al·lèrgic que consisteix en el fet que llur organisme elabora anticossos de tipus IgE, com a resposta a l’exposició a substàncies del medi ambient que són innòcues per a la major part de la població. Aquests anticossos poden causar trastorns en diversos òrgans i originar les diverses manifestacions de l’atopia. Els anticossos IgE s’uneixen als mastòcits, cèl·lules del sistema immunitari que es troben distribuïdes en diversos teixits de l’organisme, com la mucosa nasal. Els anticossos provoquen l’alliberament de diverses substàncies contingudes als mastòcits —com la histamina—, que desencadenen el procés inflamatori. Així, s’esdevé una dilatació dels vasos sanguinis i un traspàs de líquid de la sang a la mucosa nasal i a les secrecions mucoses. Així, es presenta tumefacció de la mucosa i s’incrementa l’elaboració de secrecions nasals.
Una persona atòpica pot ésser sensible a nombroses substàncies que desencadenen aquest procés al·lèrgic; aquestes substàncies reben la denominació d’al·lèrgens. Les manifestacions de la rinitis al·lèrgica es presenten quan la persona que n’és afectada inhala algun dels al·lèrgens als quals és sensible. El primer símptoma sol ésser una sensació de coïssor al nas deguda a l’estimulació de les arrels nervioses de la mucosa nasal per part de la histamina. Aquest estímul desencadena esternuts, que es produeixen tots seguits d’una manera característica. L’increment de secrecions origina rinorrea o secreció nasal constant, formada per un líquid clar i transparent. També hi pot haver un cert grau d’obstrucció nasal a causa de la inflamació de la mucosa. Segons els al·lèrgens que la provoquen, la rinitis al·lèrgica pot seguir dos tipus d’evolució: estacional o crònica.
La forma més característica és la rinitis al·lèrgica estacional o rinitis al·lèrgica periòdica, que es caracteritza perquè es produeix només en unes èpoques determinades de l’any. És anomenada igualment pol·linosi, perquè és deguda en general a una al·lèrgia al pol·len d’unes plantes determinades. Constitueix el trastorn més freqüent entre les persones atòpiques i es presenta en el 10% de la població, habitualment a partir de la pubertat. Les persones afectades per aquesta alteració presenten els símptomes en l’època de l’any que les plantes elaboren el pol·len. En general, doncs, aquest tipus de rinitis es produeix durant la primavera i menys sovint a la tardor, perquè aquestes són les èpoques de l’any que pol·linitzen més plantes. El tipus de pol·len que amb més freqüència causa al·lèrgies varia segons la situació geogràfica. D’altra banda, també en poden originar els fongs aerògens, que suren en l’aire; en aquest cas es manifesta durant les estacions de l’any que aquests fongs són més abundants.
En general, la pol·linosi no es manifesta únicament en la mucosa nasal, sinó que sol afectar també les conjuntives oculars i la faringe, i origina símptomes generals, de manera que és també anomenada rinoconjuntivitis al·lèrgica estacional o febre del fenc. En aquests casos, a més dels símptomes propis de la rinitis al·lèrgica hi ha una sensació de coïssor i envermelliment ocular, llagrimeig i una sensació de coïssor al coll. Quan aquests símptomes es mostren més exacerbats hi pot haver diversos símptomes generals com ara cefalea, pèrdua de la gana, irritabilitat, insomni i prostració. De vegades es presenta febre, que sol ésser poc elevada i d’escassa durada. En alguns casos la reacció al·lèrgica afecta igualment els bronquis, i origina asma bronquial que es manifesta amb dispnea o sensació de dificultat respiratòria. Totes aquestes manifestacions van desapareixent en acabar l’època de floració de la planta, o bé en traslladar-se la persona afectada a un ambient on no n’hi ha.
La rinitis al·lèrgica es pot presentar també com a rinitis al·lèrgica crònica o rinitis al·lèrgica periòdica, caracteritzada per una persistència dels símptomes, que poden variar d’intensitat al llarg de l’any i fins i tot poden desaparèixer en algun moment, però sense seguir un calendari fix. Es produeix quan els al·lèrgens es troben habitualment en l’ambient, o bé quan la persona que hi és sensible els inhala de manera ocasional, sense relació amb les èpoques de l’any. El desencadenant més comú d’aquest tipus de rinitis al·lèrgica és la pols domèstica que hi ha en l’aire ambiental. La pols conté nombroses partícules que poden actuar com a al·lèrgens: caspa, pèls, insectes, àcars, fongs, fibres sintètiques o partícules minerals. La rinitis al·lèrgica crònica és causada generalment per al·lèrgia als àcars, uns aràcnids minúsculs, sobretot el Dermatophagoides pharinae i el Dermatophagoides pteronyssimus. En aquests casos, els símptomes es presenten especialment en efectuar activitats en què es produeix pols, com ara la neteja domèstica. En alguns casos menys freqüents, la reacció al·lèrgica és desencadenada per al·lèrgia a algun aliment, com la llet, els ous o els colorants alimentaris. Els símptomes es localitzen sobretot al nas, i no solen afectar d’altres mucoses, com en el cas de la rinitis al·lèrgica estacional. Tanmateix, però, la inflamació persistent de la mucosa nasal i l’obstrucció nasal consegüent poden alterar la ventilació dels sins i la faringe, i originen d’altres manifestacions com ara mal de cap o sequedat de coll.
Hi ha també d’altres tipus de rinitis cròniques, és a dir, rinitis les manifestacions de les quals s’esdevenen gairebé diàriament durant un període llarg de temps. La més comuna és la rinitis vasomotora, caracteritzada per una inflamació de la mucosa nasal com a conseqüència d’una dilatació exagerada de llurs vasos sanguinis, deguda a una alteració de la regulació de la contracció de les fibres musculars. Per causes desconegudes, en aquest trastorn predomina l’acció del sistema nerviós parasimpàtic que indueix la relaxació de les fibres musculars dels vasos sobre l’acció del sistema nerviós simpàtic, que n’indueix la contracció. Aquest desequilibri pot ésser desencadenat per diversos factors que causen un increment de l’acció de l’acetilcolina, substància transmissora dels impulsos del sistema nerviós parasimpàtic. El desencadenant més comú de la rinitis vasomotora crònica és l’abús de medicaments vasoconstrictors aplicats amb nebulitzadors o gotes nasals. L’acció pròpia d’aquests medicaments és la contracció de les fibres musculars dels vasos sanguinis. De fet, però, quan llur acció acaba s’esdevé l’efecte contrari, és a dir, una dilatació dels vasos. Per a evitar l’obstrucció nasal causada per la vasodilatació, hom sol administrar repetidament el medicament, la qual cosa porta a una vasodilatació posterior més important. D’aquesta manera s’adquireix un hàbit d’administració del medicament que manté l’estat de rinitis crònica. Cal no menystenir l’acció de diversos medicaments que incrementen l’acció de l’acetilcolina, com poden ésser molts dels emprats en el tractament de la hipertensió arterial, sobretot els vasodilatadors, o alguns dels usats en el tractament de la migranya. En altres casos, l’increment de l’acció de l’acetilcolina és causat per canvis hormonals, com poden ésser els deguts a un embaràs o a l’administració d’anticonceptius. Diversos estímuls sensorials o alteracions psíquiques poden activar igualment el sistema nerviós parasimpàtic a través de la relació que manté amb el sistema nerviós central. Per aquesta raó poden desencadenar una rinitis vasomotora les situacions de tensió emocional, estrès, cansament, ansietat, dolor o estímuls lluminosos intensos. En molts casos el trastorn es presenta quan actuen alguns factors ambien tals com ara corrents d’aire fred, canvis sobtats de temperatura i humitat, fums o vapors irritants. En tots els casos, el trastorn fonamental consisteix en una dilatació dels vasos sanguinis de la mucosa nasal que origina una tumefacció de la mucosa i un augment de la formació de secrecions. Els símptomes són semblants als de la rinitis al·lèrgica crònica. Se solen manifestar especialment al matí, després de despertar-se, i predomina especialment rinorrea, que consisteix en una secreció profusa d’un líquid clar. Els esternuts són poc freqüents, i el grau d’obstrucció nasal que provoca és variable. Sovint hi ha una obstrucció nasal intermitent, que es manifesta de manera alternativa en una banda i l’altra, i que és deguda a l’exageració del cicle nasal normal a causa de la vasodilatació. En alguns casos, l’obstrucció nasal és important i es presenten símptomes generals com cefalea, irritabilitat i insomni. De vegades, la rinitis crònica origina la formació de pòlips nasals.
Diagnosi
Hom basa la diagnosi de la rinitis en les dades obtingudes a partir de l’interrogatori mèdic. Els símptomes que refereix el malalt i l’evolució que segueixen poden indicar clarament que pateix d’una rinitis, com també el tipus a què pertany. Igualment, en el cas de la rinitis al·lèrgica, l’interrogatori pot ésser molt útil per a esbrinar en quines circumstàncies es presenten els símptomes, la qual cosa pot orientar sobre els al·lèrgens desencadenants.
L’examen físic és també útil en la diagnosi de la rinitis. El mateix aspecte del malalt pot revelar diversos signes orientatius. Així, els infants amb rinitis cròniques poden presentar un signe anomenat salut al·lèrgic, que consisteix en un moviment efectuat aixecant amb el dors de la mà la punta del nas cap amunt, que efectuen per a facilitar la neteja del nas; la repetició d’aquest gest pot haver originat fins i tot la formació d’un plec transversal al dors del nas. També és característic d’aquestes rinitis la formació d’ulleres blavoses. L’examen exterior del nas pot indicar si hi ha deformacions nasals que podrien afavorir la rinitis. També és molt important l’observació de la secreció nasal, l’aspecte i la quantitat de la qual pot orientar sobre la causa.
El mètode d’examen fonamental en la diagnosi de la rinitis és la rinoscòpia o observació de l’interior de les fosses nasals. La rinoscòpia permet d’observar si hi ha algun defecte de les fosses nasals que pugui ésser responsable del trastorn. A més, serveix per a determinar el tipus de rinitis de què es tracta segons l’aspecte de la mucosa. Així, per exemple, la mucosa és d’un color vermell viu en el refredat comú i en la rinitis al·lèrgica en la seva fase aguda, mentre que en la rinitis crònica és de color rosat. D’altra banda, s’observa el grau de tumefacció de la mucosa, i es comprova si es troba engruixida o atrofiada.
En el cas de les rinitis cròniques hom sol efectuar radiografies de crani per tal de determinar si hi ha alguna alteració dels sins paranasals que pugui ésser causa o conseqüència de la rinitis.
També se sol indicar una rinomanometria per a valorar el grau d’obstrucció nasal en ambdues fosses nasals. Aquest mètode permet de controlar objectivament l’evolució d’aquest trastorn després d’aplicar el tractament adequat.
En alguns casos, les anàlisis de laboratori poden aportar dades interessants per a la diagnosi. En la rinitis infecciosa aguda, l’anàlisi de sang revela indicis propis de totes les infeccions, com ara increment dels leucòcits o glòbuls blancs, sobretot del tipus neutròfils. En la rinitis al·lèrgica se sol trobar un augment dels leucòcits de tipus eosinòfil, com també un increment d’anticossos IgE. Per tal de confirmar que aquests signes d’al·lèrgia són deguts a la rinitis, es pot quantificar el nombre d’eosinòfils i el nivell de IgE en les secrecions nasals, que en aquest cas es troben augmentats.
Per a diagnosticar una rinitis al·lèrgica es poden efectuar proves cutànies, que consisteixen a posar en contacte amb la pell petites quantitats de les substàncies sospitoses per a comprovar si es produeix una reacció al·lèrgica; la tècnica i la valoració dels resultats d’aquestes proves són les mateixes que s’efectuen en la diagnosi de l’asma extrínseca. La positivitat d’aquesta prova indica que la persona examinada és al·lèrgica a aquestes substàncies, però no assenyala necessàriament que la causa de la rinitis sigui una al·lèrgia a aquesta substància.
Per a confirmar que una substància provoca específicament alteracions nasals es poden efectuar proves de provocació nasal, que consisteixen en l’observació de la reacció que es presenta després d’inhalar les substàncies sospitoses. Donat cas que la persona examinada sigui al·lèrgica a aquestes substàncies, al cap d’uns quants minuts, o com a molt entre 4 o 6 hores, es manifesten els símptomes de la rinitis al·lèrgica.
Tractament
El tractament de les rinitis és diferent segons el tipus de què es tracti.
El refredat comú i les altres rinitis infeccioses víriques agudes no tenen un tractament específic contra la causa que les origina, ja que no hi ha actualment procediments que s’hagin demostrat útils per a combatre els virus causals. Per tant, doncs, el tractament se centra sobretot a millorar la permeabilitat de les fosses nasals, com també a pal·liar-ne els símptomes i evitar-ne les complicacions.
Per a millorar la permeabilitat de les fosses nasals, s’empren medicaments d’efecte vasoconstrictor, que s’administren localment amb esprais nasals. Aquests productes, però, no són indicats en els infants, perquè els vasoconstrictors poden ésser absorvits i provocar efectes secundaris indesitjables. Així, amb el mateix objectiu hom recorre a la instil·lació de sèrum fisiològic en les fosses nasals. També són útils les inhalacions de vapor que fluïdifiquen les secrecions i en faciliten l’expulsió.
D’altres fàrmacs útils poden ésser els antihistamínics, que en general són administrats per via oral, ja que inhibeixen l’acció de la histamina, una de les substàncies desencadenants del procés inflamatori. L’administració de medicaments analgèsics i antiinflamatoris, com l’àcid acetilsalicílic o el paracetamol, és útil per a eliminar alguns símptomes com ara mal de coll, cefalea o febre.
Solament si es produeix una sobreinfecció bacteriana s’administren antibiòtics, ja que aquests fàrmacs podran combatre els gèrmens responsables. Es considera innecessari administrar aquests medicaments com a prevenció d’una sobreinfecció bacteriana, i fins i tot contraproduent, ja que llur efecte podria disminuir quan caiguessin de debò.
Igualment, es tracten les complicacions que es podrien presentar. En els infants més petits, si la rinitis ocasiona una obstrucció respiratòria important cal de vegades l’administració d’oxigen.
En el cas de rinitis crònica muco-purulenta és fonamental d’eliminar els possibles focus infecciosos desencadenants de les infeccions nasals, com també corregir els defectes nasals predisposants, i evitar si és possible les circumstàncies ambientals que irriten la mucosa nasal. D’altra banda, és també molt important d’efectuar una neteja correcta de les fosses nasals per a evitar l’acumulació de secrecions, ja que empitjoren l’obstrucció nasal i afavoreixen les reinfeccions; així, cal ensenyar els infants petits a mocar-se correctament. A més, es poden efectuar rentades de les fosses nasals amb sèrum fisiològic. Ocasionalment, s’administren medicaments d’una manera continuada perquè poden arribar a ocasionar hàbit i provocar lesions en la mucosa. En alguns casos poden ésser útils les cures medicinals amb aigües sulfurades o arsenicals.
Quan es tracta d’una rinitis crònica hipertròfica, en canvi, els símptomes es poden atenuar relativament amb mesures similars a les aplicades en la rinitis crònica muco-purulenta. Per tal de reduir el gruix exagerat de la mucosa es poden emprar corticoides, administrats per via general o en infiltracions en la mateixa mucosa. Tanmateix, però, en les fases avançades aquest tractament no sol ésser eficaç, i cal recórrer a mètodes quirúrgics. El mètode més emprat és la cauterització de la mucosa engruixida, que es pot efectuar amb raig làser, amb mètodes elèctrics o per congelació amb l’aplicació de nitrogen líquid. Quan l’engruiximent és molt important cal de vegades efectuar una extirpació quirúrgica d’una part dels cornets afectats.
Si es tracta d’una rinitis crònica atròfica es pot efectuar inicialment un tractament adreçat a redimir la formació de crostes i afavorir la restauració de la mucosa atrofiada. Així, s’efectuen rentades repetides amb sèrum fisiològic i s’hi apliquen pomades olioses que fluïdifiquen les secrecions. Si la mucosa no es regenera hom recorre a mètodes quirúrgics. Els mètodes més emprats consisteixen en la implantació sota la mucosa de materials sintètics o de fragments d’os del mateix malalt per a reduir el diàmetre de les fosses nasals.
En el cas de rinitis al·lèrgica, de qualsevol tipus, les manifestacions minven notablement amb l’administració de medicaments antihistamínics, que inhibeixen els efectes de la histamina, la principal substància desencadenant del procés inflamatori en aquest cas. També hi poden ésser útils els medicaments vasoconstrictors instil·lats al nas per a reduir la inflamació i la secreció nasal. En alguns casos s’indiquen corticoides, d’efectes antiinflamatoris molt importants, administrats per via nasal o general. Els corticoides poden ésser útils en la prevenció dels símptomes si són administrats en l’època que previsiblement han d’aparèixer. L’ús que se’n fa ha d’ésser controlat, ja que l’administració prolongada d’aquests fàrmacs pot comportar diversos efectes indesitjables. Per tal de prevenir-ne els atacs, també hi poden ésser eficaços alguns medicaments, com el cromoglicat disòdic o el ketotifè, que es fixen a la membrana del mastòcit i eviten que alliberi la histamina. En qualsevol cas, la mesura fonamental per a prevenir la presentació dels símptomes és evitar l’exposició a l’al·lergen, sempre que sigui possible. De vegades, per a evitar l’aparició de la reacció al·lèrgica s’empren tècniques d’hiposensibilització o immunoteràpia, com les aplicades en el tractament de l’asma extrínseca. Consisteixen en l’administració repetida de petites quantitats d’al·lèrgens, amb la finalitat que l’organisme s’arribi a habituar a aquestes substàncies i no es desencadeni una reacció al·lèrgica quan hi entri en contacte. Aquest mètode pot ésser útil especialment en els infants afectats per pol·linosi, per bé que no s’efectua, en general, abans de sis anys d’edat, perquè hi ha la possibilitat que es presentin efectes secundaris importants.
Quan es tracta d’una rinitis vasomotora és fonamental l’eliminació dels factors desencadenants del trastorn. L’alteració de base, el trastorn de la regulació de la contracció dels vasos, pot controlar-se amb l’administració local de medicaments que bloquen l’acció de l’acetilcolina, com el bromur d’ipratropi. En alguns casos poden ésser útils els corticoides, administrats per via general o local. Quan aquestes mesures no són suficients, es pot recórrer a mètodes quirúrgics. Així, és possible d’efectuar una extirpació del teixit inflamat, o una resecció del nervi vidià, que és el que transmet els impulsos parasimpàtics a la mucosa nasal.